Мертворождение - это смерть плода (гибель плода) в сроке ≥ 20 недель беременности (> 28 недель в некоторых определениях). Ведение такой пациентки - это родоразрешение и послеродовой уход. Для установления причины требуется обследование матери и плода.
Мертворождение по определению подразумевает смерть плода. В США мертворождение определяется как гибель плода до или во время родов на сроке ≥ 20 недель беременности. Всемирная организация здравоохранения определяет мертворождение как гибель плода после 28 недели беременности. Ежегодно в мире происходит почти 2 миллиона мертворождений (1). Предшествующее мертворождение увеличивает риск смерти плода при последующих беременностях.
Общие справочные материалы
1. World Health Organization: Stillbirth. По состоянию на март 2024 г.
Этиология мертворождения
Смерть плода на поздних сроках беременности может быть вызвана анатомическими или генетическими аномалиями матери, плода или плаценты (см. таблицу Наиболее частые причины мертворождения).
Некоторые причины и факторы риска мертворождения
Тип | Примеры |
|---|---|
Со стороны матери | Травма Приобретенные тромботические нарушения Сахарный диабет, если он неконтролируемый Морбидное ожирение (индекс массы тела [ИМТ] ≥ 40 кг/м2) Злоупотребление психоактивными веществами Негроидная раса Возраст (подростки или ≥ 35 лет) |
Осложнения со стороны плаценты | Кровотечение Трансфузия между двумя близнецами Патология пуповины (выпадение, узлы) Маточно-плацентарная сосудистая недостаточность |
Осложнения со стороны плода | Моногенные нарушения Врожденные пороки развития (в частности, сердца или мозга) Аллоиммунная тромбоцитопения Аллоиммунная или наследственная анемия плода Неиммунная водянка плода Многоплодная беременность Инфекция |
Осложнения
Если плод погибает на поздних сроках беременности, но остается в полости матки на протяжении недель, может развиться коагулопатия потребления или даже диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС).
Диагностика при мертворождении
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Тесты для определения причины
Диагноз мертворождение ставят на основе клинической картины.
Обследование для выявления причин мертворождения может включать следующее:
Общий осмотр мертворожденного плода (например, внешний вид, вес, длина, окружность головы [1])
Аутопсию плода, исследование кариотипа и микроматричный анализ
Обследование плаценты
Клинический анализ крови (ОАК) для выявления анемии или лейкоцитоза
Тест Клейхауэра-Бетке
Целенаправленный скрининг на предмет приобретенных тромботических нарушений, включая тесты на наличие антифосфолипидных антител (волчаночный антикоагулянт, антикардиолипин [IgG и IgM], анти-бета2 гликопротеин I [IgG и IgM])
Определение уровня тиреотропного гормон (ТТГ), а при нарушении – уровня свободного T4 (тироксина)
Тестирование на диабет (НЬA1C)
Тест на инфекции TORCH (токсоплазмоз [с определением IgG и IgM], других возбудителей, [например, парвовируса человека B19, вируса опоясывающего герпеса], вируса краснухи, цитомегаловируса, вируса простого герпеса)
Определение реагиновых антител в сыворотке крови
Тестирование на наследственную тромбофилию спорно и обычно не рекомендуется. Связь между мертворождением и наследственной тромбофилией неясна, но, по-видимому, не является сильной, за исключением, возможно, мутации фактора V Лейдена. Проведение исследования (например, для фактора V Лейдена) может рассматриваться при обнаружении тяжелых аномалий плаценты, возникновении задержки внутриутробного развития или при наличии у женщины отягощенного личного или семейного анамнеза: тромбоэмболические нарушения (1).
Часто причину установить не удается.
Справочные материалы по диагностике
1. American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal-Fetal Medicine: Management of stillbirth. Obstetric Care Consensus No. 10, 2020. Подтверждено в 2021 г.
Лечение при мертворождении плода
Эвакуация продуктов концепции при необходимости
Стандартное ведение послеродового периода
Эмоциональная поддержка
Эвакуация продуктов концепции может произойти спонтанно. Если она не произошла, эвакуацию необходимо провести с помощью лекарственных препаратов (например, окситоцина) или хирургически (например, с помощью процедуры расширения и удаления эмбриона [D & E], с предварительным назначением осмотических расширителей для подготовки шейки матки, с назначением мизопростола или без него), в зависимости от гестационного возраста.
После изгнание продуктов концепции может потребоваться кюретаж для удаления всех оставшихся фрагментов плаценты. Фрагменты чаще всего остаются при мертворождении, происходящем на очень ранних сроках беременности.
Если развивается ДВС, коагулопатию необходимо незамедлительно и активно лечить, в случае необходимости путем обменных переливаний крови или препаратов крови.
Ведение послеродового периода проводится так же, как после рождения живого плода.
Родители, как правило, испытывают чувство горя и нуждаются в эмоциональной поддержке, а иногда и в специальном консультировании. С пациентами необходимо обсудить риски беременности в последующем, связанные с предполагаемой причиной выкидыша.
Основные положения
Мертворождение - это смерть плода (гибель плода) в сроке ≥ 20 недель беременности (> 28 недель в некоторых определениях).
Причин мертворождения много (со стороны матери, плода или плаценты).
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови может развиться вторично, если эвакуация содержимого матки задерживается.
Проводят тесты, позволяющие определить причину; однако часто ее определить не удается.
Эвакуация содержимого матки с помощью медикаментозной индукции или хирургической эвакуации и оказание эмоциональной поддержки родителям.
