Маловодие (олигогидрамнион) – это объем амниотической жидкости, который меньше ожидаемого для гестационного возраста; это состояние связано с осложнениями у матери и плода. Диагноз устанавливают по данным ультразвукового измерения объема амниотической жидкости. Лечение включает в себя тщательный мониторинг плода и проведение УЗИ в динамике.
Причины маловодия следующие:
Маточно-плацентарная недостаточность (например, вследствие преэклампсии, хронической артериальной гипертензии, отслойки плаценты, тромботических нарушений или других нарушений у матери)
Разрыв плодных оболочек (до срока или в срок)
Некоторые медикаментозные препараты (например, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [АПФ], нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП])
Хромосомные аномалии у плода (например, анеуплоидия)
Пороки развития плода, особенно уменьшающие выработку мочи
Гибель плода
Идиопатический
Осложнения
Осложнения маловодия включают в себя:
Задержку внутриутробного развития
Контрактуры конечностей (если маловодие начинается на ранних сроках беременности)
Задержанное или неполное созревание легких (если маловодие начинается на ранних сроках беременности)
Неспособность плода выдержать родоразрешение, вследствие чего необходимо кесарево сечение
Гибель плода
Риск осложнений зависит от количества околоплодных вод и этиологии.
Симптомы и признаки маловодия
Маловодие само по себе обычно не вызывает у женщины каких-либо симптомов, кроме ощущения уменьшения числа движений плода. Размер матки может быть меньше ожидаемого в зависимости от гестационного возраста.
Нарушения, вызывающие или способствующие маловодию, могут проявляться клинически.
Диагностика маловодия
Ультразвуковое измерение объема амниотической жидкости
Комплексное УЗИ плода, в том числе для выявления пороков развития плода
Тестирование для выявления заподозренных клинически причин со стороны матери
Маловодие можно заподозрить, если размер матки меньше, чем ожидалось для данного срока беременности, или если уменьшено число движений плода; также его можно случайно выявить при УЗИ. Тем не менее, качественные оценки объема амниотической жидкости, как правило, оказываются субъективными. При подозрении на олигогидрамнион следует количественно оценить амниотическую жидкость с использованием индекса амниотической жидкости (ИАЖ) или измерения глубины наибольшего кармана (ГНК).
Объем амниотической жидкости не может быть измерен напрямую. Таким образом, низкий уровень жидкости определяется косвенно с помощью одного из следующих ультрасонографических критериев:
AFI ≤ 5 см: AFI – сумма вертикальной глубины жидкости, измеренной в каждом квадранте матки; нормальный AFI колеблется от > 5 до < 24 см.
СГК < 2 см: СГК - измерение самого глубокого кармана амниотической жидкости; нормальный СГК составляет от ≥ 2 до < 8 см.
Похоже, что ни ИАЖ, ни СГК не превосходят другие методы с точки зрения предотвращения неблагоприятных последствий перинатального периода. Каждый из них имеет свои ограничения: ИАЖ часто приводит к гипердиагностике маловодия; СГК приводит к гипердиагностике многоводия (1, 2).
Установление причины
Если диагностировано маловодие, врач должен уточнить его возможные причины, в том числе дородовый разрыв плодных оболочек. Комплексное ультрасонографическое обследование проводится для проверки пороков развития плода и любых очевидных причин со стороны плаценты (например, отслойка плаценты).
Клиницисты могут предложить провести амниоцентез и кариотипирование плода, если данные УЗИ позволяют подозревать пороки развития плода или анеуплоидию.
При подозрении на маточно-плацентарную недостаточность и обнаружении ограничения внутриутробного роста оценивают кровоток в пупочной артерии с помощью допплерографии.
Справочные материалы по диагностике
1. Kehl S, Schelkle A, Thomas A, et al: Single deepest vertical pocket or amniotic fluid index as evaluation test for predicting adverse pregnancy outcome (SAFE trial): A multicenter, open-label, randomized controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 47 (6):674–679, 2016. doi: 10.1002/uog.14924
2. Nabhan AF, Abdelmoula YA: Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev 2008 (3):CD006593, 2008. doi:10.1002/14651858.CD006593.pub2
Лечение маловодия
Серийное УЗИ для определения индекса околоплодных вод (AFI) или максимального кармана жидкости (SDP) и мониторинга роста плода
Нестрессовое тестирование или оценка биофизического профиля плода
Пациенты могут находиться на стационарном лечении. Если лечение ведется амбулаторно, состояние плода следует контролировать один или два раза в неделю с ультразвуковым измерением AFI или SDP и выполнением нестрессового теста или биофизического профиля (1). Ультрасонографию для измерения роста плода следует проводить каждые 2–4 недели (каждые 2 недели, если рост ограниченный).
Большинство экспертов рекомендуют родоразрешение в период от 36 до 37 6/7 недель при изолированном и неосложненном маловодии или на момент постановки диагноза, если диагноз был поставлен на ≥ 37 неделе (2). Тем не менее, не доказано, что этот подход позволяет предотвратить смерть плода. Оптимальное время для родов является спорным и может варьировать в зависимости от характеристик пациентки и осложнений со стороны плода.
Справочные материалы по лечению
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion, Number 828: Indications for Outpatient Antenatal Fetal Surveillance. Obstet Gynecol. 2021;137(6):e177-e197. doi:10.1097/AOG.0000000000004407
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine: Medically indicated late-preterm and early-term deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 831. Obstet Gynecol 138 (1):e35–e39, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004447
Основные положения
Олигогидрамнион (маловодие) - это объем амниотической жидкости, который является меньшим, чем ожидаемый для данного гестационного срока.
Маловодие может быть вызвано маточно-плацентарной недостаточностью, лекарствами, аномалиями развития плода или разрывом плодных оболочек.
Оно может вызывать поражения плода (например, ограничение роста, контрактуры конечностей, смерть, задержку созревания легких, неспособность выдержать роды).
При подозрении на маловодие необходимо определить индекс амниотической жидкости или оценку максимального кармана и провести обследование для выявления его возможных причин (в том числе комплексное УЗИ).
Пациентку для мониторинга госпитализируют, или, если ее наблюдают амбулаторно, проводят мониторинг AFI или SDP и выполняют нестрессовый тест или биофизический профиль один или два раза в неделю. Измерение роста плода проводят с помощью УЗИ каждые 2–4 недели.
Большинство экспертов рекомендуют родоразрешение в период от 36 до 37 6/7 недель или на момент постановки диагноза, если диагноз поставлен на ≥ 37 неделе (хотя оптимальное время для родов варьирует в зависимости от клинической ситуации).
