Синдром неадекватной секреции АДГ (СНС АДГ)

Вазопрессин является гормоном, продуцируемым задней долей гипофиза для контроля жидкостного гомеостаза. Гормон усиливает реабсорбцию воды в дистальных отделах нефрона, что приводит к образованию концентрированной мочи и разжижению плазмы. Высвобождение вазопрессина стимулируется любым из следующих факторов:

• Повишенная осмоляльность плазмы

• Уменьшением ОЦК

• Пониженное артериальное давление

• Стресс

• Некоторые лекарственные препараты

Низкая осмоляльность плазмы ингибирует секрецию вазопрессина, в результате чего почки выделяют разведенную мочу.

Высвобождение вазопрессина нецелесообразно при наличии нормальной или низкой осмоляльности плазмы, а также нормального или высокого объема циркулирующей крови и артериального давления. В таких случаях, при неадекватном удерживании воды в почках, в конечном итоге возникает эуволемическая (дилюционная) гипонатриемия, при которой общий объем натрия в организме и, таким образом, внеклеточной жидкости (ВКЖ), нормальный или почти нормальный, однако общее количество воды в организме увеличивается.

Выделение вазопрессина может быть усилено рядом заболеваний центральной нервной системы. Кроме того, эктопическая секреция вазопрессина может наблюдаться при некоторых видах рака или заболеваниях легких (см. таблицу Заболевания, ассоциированные с синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона).

У некоторых пациентов высвобождение вазопрессина соответственно подавлено, но при осмоляльности плазмы ниже нормы (синдром переустановки осмостата).

Симптомы СНС АДГ такие же, как и при гипонатриемии, которые в основном связаны с дисфункцией центральной нервной системы и обычно возникают, когда эффективная осмоляльность плазмы снижается до < 240 мосмоль/кг (< 240 ммоль/кг). Они не всегда отчетливы, но могут включать нарушения психики (изменение личности, сонливость и спутанность сознания). Снижение уровня натрия в сыворотке < 115 мЭкв/л (< 115 ммоль/л) грозит ступором, нейромышечной гипервозбудимостью, гиперрефлексией, судорогами, комой и смертью.

• Измерения осмоляльности сыворотки и мочи, а также уровня электролитов, показывающие неадекватно высокую осмоляльность мочи по сравнению с осмоляльностью сыворотки у пациента с эуволемией

• Нормальная функция надпочечников, щитовидной железы, почек, сердца и печени

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНС АДГ) следует подозревать у пациентов, имеющих гипонатриемию и являющимися нормоволемическими (т.е., не имеющими при физикальном обследовании ни гипер-, ни гиповолемию).

Последние включают определение осмоляльности и уровня электролитов в сыворотке и моче. При эуволемической гипонатриемии необходимо проверять также функции щитовидной железы и надпочечников. Гипоосмоляльность на фоне эуволемии должна сопровождаться выделением большого количества разведенной мочи (т.е. с осмоляльностью <100 мосмоль/кг [< 100 ммоль/кг] и удельным весом < 1,003). Низкие уровни натрия и осмоляльности сыворотки крови при несоответственно высокой осмоляльности мочи (120–150 ммоль/л [120–150 мосмоль/кг]) указывают на объемную перегрузку, снижение объема или на СНС АДГ. Дифференциальная диагностика объемной перегрузки и снижения объема основана на клинических признаках.

Клинический калькулятор

Калькулятор осмоляльности (сыворотка)

Отсутствие объемной перегрузки и снижения объема указывает на СНС АДГ. При этом синдроме обычно имеет место эуволемия или легкая гиперволемия. Уровни азота мочевины в крови (АМК) и креатинина в крови нормальны, а содержание мочевой кислоты в сыворотке, как правило, снижено. Концентрация натрия в моче обычно > 30 мЭкв/л (30 ммоль/л), а фракционная экскреция натрия > 1% (расчет – см. Оценка состояния пациента с заболеваниями почек).

Диагностика этиологии должна проводиться на основании симптомов и признаков. Поскольку препараты, вызывающие побочные эффекты, используются относительно часто, то, даже если пациенты принимают такой препарат, необходимо учитывать и другие причины заболевания. Как правило, необходимо выполнять рентгенография грудной клетки. Визуализация центральной нервной системы может быть назначена пациентам, у которых имеется клиническое подозрение на заболевание головного мозга или отсутствуют другие причины для выявления СНС АДГ.

• Лечение причины заболевания

• Ограничение жидкости

• Иногда селективный антагонист рецепторов вазопрессина

• Иногда гипертонические растворы хлорида натрия

При СНС АДГ, как правило, требуется резко ограничить потребление воды (250–500 мл/24 часа). Дополнительно, как и при гиперволемической гипонатриемии, можно назначить петлевые диуретики в сочетании с внутривенным введение 0,9% солевого раствора.

Длительность эффекта зависит от успешности лечения причины заболевания, в частности, лечения инфекций и прекращения влияния любых фармакологических факторов. Если оно не поддается терапии (например, при метастазах рака), а больной отказывается от резкого ограничения потребления жидкости, может помочь применение демеклоциклина по 300–600 мг перорально каждые 12 часов, который нарушает способность почек концентрировать мочу. Тем не менее, демеклоциклин используется не часто в связи с возможностью возникновения острой почечной недостаточности, обусловленной действием данного лекарственного средства.

Внутривенное введение кониваптана (селективного антагониста рецепторов вазопрессина) усиливает диурез без существенных потерь электролитов с мочой; кониваптан может применяться у госпитализированных больных с резистентной гипонатриемией. Пероральный толваптан является еще одним антагонистом рецепторов вазопрессина с действием, подобным кониваптану. Применение толваптана ограничено до менее чем 30 дней из-за потенциальной печёночной токсичности, и его не следует назначать больным с болезнями печени или почек.

Инфузионная терапия гипертоническим раствором хлорида натрия должна назначаться только пациентам с тяжелой симптоматической гипонатриемией и должна использоваться с осторожностью, поскольку слишком быстрая коррекция повышает риск таких осложнений, как синдром осмотической демиелинизации. Как правило, коррекция должна быть направлена на повышение уровня натрия в сыворотке не более, чем на 8 мЭкв/л (8 ммоль/л) в течение первых 24 часов с 4–6 мЭкв/л (4–6 ммоль/л) в течение первых 4–6 часов.