Biophoto Associates/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Гинекомастия представляет собою гипертрофию железистой ткани грудных желез у мужчин. Ее необходимо отличать от псевдогинекомастии, которая заключается в увеличении количества жировой клетчатки в области груди, но не увеличении железистой ткани.
Патофизиология гинекомастии
В детском возрасте и периоде полового созревания увеличение грудных желез у мужчин считается нормой (физиологическая гинекомастия). Увеличение являеся временным, двусторонним, железистые массы остаются гладкими, плотными, симметрично распределенными под соском; железы могут быть болезненными. Физиологическая гинекомастия, которая развивается во время пубертата, обычно самостоятельно разрешается в сроки от 6 месяцев до 2 лет. Подобные изменения могут происходить в пожилом возрасте и быть односторонними или двусторонними. Большинство случаев гинекомастии связано с пролиферативными процессами в строме, а не железистых протоках. Механизм обычно заключается в уменьшении влияния андрогенов и усилении влияния эстрогенов (например, уменьшение выработки андрогенов, увеличение выработки эстрогенов, андрогенная блокада, замещение эстрогенов в ГСПГ, дефекты андрогенных рецепторов).
Здравый смысл и предостережения
|
Если при обследовании не выявляется причины гинекомастии, она считается идиопатической. Причина может быть не найдена, потому что гинекомастия является физиологической или потому что на момент осбледования отсутствуют признаки наличия провоцирующего фактора.
Этиология гинекомастии
У детей раннего возраста и мальчиков наиболее частой причиной является:
физиологическая гинекомастия
У мужчин наиболее частыми причинами являются (см. таблицу Некоторые причины гинекомастии):
Персистирующая пубертатная гинекомастия
Идиопатическая гинекомастия
Прием лекарственных препаратов (особенно спиронолактона, анаболических стероидов и антиандрогенов—см. таблицу Лекарственные препараты, часто вызывающие гинекомастию)
Рак грудной железы, который у мужчин встречается редко, может вызывать изменения грудной железы, но его редко путают с гинекомастией.
Некоторые причины гинекомастии
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Анамнез хронической болезни почек | Электролиты сыворотки, уровень азота мочевины и креатинина Общий анализ мочи Возможно, посев мочи и определение уровней натрия, калия и креатинина в моче | |
Часто анамнез заболеваний печени, злоупотребления алкологем, или сочетание этих факторов Асцит, сосудистые звездочки, расширение вен передней брюшной стенки | Обычные лабораторные исследования Иногда биопсия печени | |
Лекарственные препараты (см. таблицу Лекарственные препараты, часто вызывающие гинекомастию) | Анамнез использования препарата | Пробное прекращение приема препарата |
Феминизирующие опухоли коры надпочечников | Пальпируемое образование, атрофия яичек | Визуализационные методы (МРТ либо КТ) |
Тремор, непереносимость высоких температур, диарея, тахикардия, потеря веса, зоб, экзофтальм | Функциональные тесты щитовидной железы | |
Препубертатная манифестация: недоразвитие вторичных половых признаков Постпубертатная манифестация: снижение либидо, эректильная дисфункция,изменения настроения, уменьшение мышечной и увеличение жировой массы,остеопения, атрофия яичек, умеренные когнитивные изменения | Сывороточные уровни ФСГ, ЛГ и тестостерона (см. Диагностика) | |
Паранеоплестическая эктопическая секреция человеческого гонадотропина (чХГ) | Возможно, клинические признаки наличия первичной опухоли или симптомы и признаки гипогонадизма | Диагностика подозреваемой первичной опухоли |
Новообразование яичка Возможно, симптомы и признаки гипогонадизма | Ультразвуковое исследование мошонки | |
Восстановление нормального питания после недоедания | Потеря мышечной и жировой массы, потеря волос, изменения кожи, частые инфекции, усталость, признаки дефицита витаминов (например, остеопения) | Клиническая оценка Специальные лабораторные исследования |
Идиопатическая гинекомастия | Отсутствует иные патологические данные за исключением гинекомастии, отсутствуют симптомы, отсутствует видия причина | Повторение клинического обследования через 6 месяцев Возможно, определение сывороточного уровня тестостерона |
АМК = азот мочевины в крови; ФСГ = фолликулостимулирующий гормон; ЛГ = лютеинизирующий гормон. | ||
Лекарственные препараты, часто вызывающие гинекомастию*
Категория | Лекарственные препараты |
|---|---|
Антидрогенные препараты (которые подавляют синтез или активность андрогенов) | Ципротерон (антиандроген, используемый для лечения рака простаты или трансгендерных женщин) Дутастерид или финастерид (ингибиторы 5 альфа редуктазы) Гозерелин, гистрелин, лейпролид и трипторелин (агонисты ГнВГ); дегареликс, релаголикс (антагонисты ГнВГ) Флутамид, бикалутамид, энзалутамид, абиратерон, даролутамид, апалутамид и нилутамид (пероральные антиандрогены, применяемые для лечениярака простаты) |
Антибактериальные препараты | Эфавиренз Этионамид Изониазид Кетоконазол Метронидазол |
Противоопухолевые препараты | Алкилирующие агенты Иматиниб ГнВГ агонисты и антагонисты Метотрексат Алкалоиды барвинка |
Противоязвенные препараты† | Циметидин Ранитидин Омепразол |
Сердечно-сосудистые препараты | Ингибиторы АПФ (например каптоприл, эналаприл) Амиодарон Блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин, дилтиазем) Метилдопа Резерпин Спиронолактон |
Препараты, действующие на ЦНС | Диазепам Галоперидол Метадон (в РФ не зарегистрирован) Фенотиазины Трициклические антидепрессанты |
Гормоны | Андрогены Анаболические стероиды Эстрогены Гормон роста |
Безрецептурные растительные препараты | Лавандовое масло Масла чайного дерева |
Амфетамины Этанол Героин Марихуана | |
Другие препараты | Ауранофин (в РФ не зарегистрирован) Амфепрамон Домперидон Метоклопрамид Фенитоин Пеницилламин Сулиндак (в РФ не зарегистрирован) Теофиллин |
* Не для всех препаратов, прием которых ассоциирован с гинекомастией, показана способность вызывать гинекомастию при провокационных пробах. | |
† Препараты перечислены в порядке частоты ассоциированности с гинекомастией. | |
АПФ = ангиотензинпревращающий фермент; ЦНС = центральная нервная система; ГнВГ = гонадотропин-рилизинг-гормон; ЛГ = лютеинизирующий гормон; ОАС = безрецептурные препараты. | |
Обследование при гинекомастии
Анамнез
Сбор анамнеза настоящего заболевания должен прояснить длительность увеличения грудных желез, полноту развития вторичных половых признаков, связь появления гинекомастии с наступлением пубертата и присутствием симптомов половой дисфункции (например, сниженного либидо, эректильной дисфункции) и симптомов заболевания грудных желез (боль, выделения из соска).
Физикальное обследование направлено на поиск симптомов, указывающих на потенциальные причины:
Потеря веса и усталость (цирроз печени, недоедание, хроническая болезнь почек, гипертиреоз)
Обесцвечивание кожи (хроническая болезнь почек, цирроз печени)
Выпадение волос и частые инфекции (недоедание)
Переломы (недоедание, гипогонадизм)
Изменения настроения и когнитивные изменения (гипогонадизм)
Тремор, непереносимость жары, диарея (гипертиреоз)
Сбор анамнеза заболеваний в прошлом должен быть направлен на поиск патологий, которые вызывают гинекомастию, и включает анамнез приема всех рецептурных и безрецептурных лекарственных препаратов.
Объективное обследование
Производится полный осмотр, включая оценку основных показателей состояния организма, кожных покровов и общего состояния. Область шеи исследуют на предмет наличия зоба. Область живота исследуют на предмет асцита, расширения вен брюшной стенки и опухолей. Оценивается степень развития вторичных половых признаков (например, половой член, рост волос в зоне лобка и подмышечных впадин). Осмотр яичек производится с целью определения образований или атрофии.
Осмотр грудных желез производят в положении пациента лежа, с руками, заведенными за голову. Исследователь перемещает большой и указательный палец с противоположных сторон соска до тех пор, пока они не коснутся друг друга. Отмечается любой тип выделений из соска. При обнаружении опухоли, она оценивается и характеризуется в плане расположения, консистенции, фиксированности к подлежащим тканям и изменений кожи над ней. Дифференциацию истинных образований от накопления жировой ткани выявляют с помощью маммографии или ультразвукового исследования. У мужчин с узловыми образованиями грудных желез также исследуют область подмышечной впадины на предмет вовлечения лимфатических узлов.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Локализованная или эксцентрическая опухоль грудной железы, особенно с выделениями из соска, фиксированная к коже либо твердой консистенции
Симптомы и признаки гипогонадизма (например, задержка полового созревания, атрофия яичек, снижение либидо, эректильная дисфункция, уменьшение мышечной массы тела, снижение когнитивных способностей)
Симптомы и признаки гипертиреоза (например, тремор, тахикардия, потливость, непереносимость жары, потеря веса)
Новообразование яичка
Быстрое появление гинекомастии с болезненностью или чувствительностью у взрослых
Интерпретация результатов
При псевдогинекомастии врач не чувствует сопротивления между большим и указательным пальцами до момента их соприкосновения на соске. Наоборот, при гинекомастии кольцо ткани > 0,5 см в диаметре симметрично окружает сосок и соответствует ему по консистенции. Рак грудной железы заставляет предположить опухоль с любой из следующих характеристик:
Эксцентрическое односторонее расположение
Плотная или твердая консистенция
Фиксация к коже или фасции
Выделения из соска
Изменения кожи по типу «лимонной корки»
Втяжение соска
Вовлечение подмышечных лимфатических узлов
Гинекомастия у взрослого мужчины, которая появилась за непродолжительный промежуток времени и вызывает боль, обычно связана с гормональной дисфункцией (например, при опухоли или гипогонадизме) или приемом лекарственных препаратов. Другие данные осмотра также могут быть диагностически значимыми (см. Интерпретация некоторых симптомов при гинекомастии).
Интерпретация некоторых симптомов при гинекомастии
Признаки | Возможные причины |
|---|---|
Атрофичная кожа | |
Депигментация кожи | |
Тахикардия, тремор, зоб, экзофтальм | |
Атрофия яичек | Гипогонадизм (манифестировавший после пубертата) |
Недоразвитие вторичных половых признаков | Гипогонадизм (манифестировавший до пубертата) |
Снижение веса | Гипертиреоз Восстановление нормального питания после недоедания |
Обследование
При подозрении на рак грудной железы необходимо проведение маммографии. При подозрении на другое заболевание необходимо проведение соответствующей диагностики (см. таблицу Некоторые причины гинекомастии). В большинстве случаев нет необходимости проведения расширенной диагностики, особенно у пациентов, где гинекомастия является хронической и обнаруживается только при физикальном обследовании. Так как гипогонадизм в некоторой степени является нормой при старении мужчины, некоторые эксперты рекомендуют измерение уровня сывороточного тестостерона у пожилых мужчин, особенно если другие данные позволяют предположить наличие гипогонадизма. Тем не менее, молодым мужчинам с внезапным появлением болезненной гинекомастии вне связи с приемом лекарственных препаратов или без очевидной патологической причины, рекомендуется определение сывороточных уровней лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), тестостерона, эстрадиола и хорионического гонадотропина (ХГ). Пациенты с физиологической или идиопатической гинекомастией повторно обследуются через 6 месяцев.
Лечение гинекомастии
В большинстве случаев специфическое лечение не требуется, поскольку гинекомастия обычно разрешается спонтанно или исчезает после прекращения приема вызвавшего ее препарата (возможно, за исключением анаболических стероидов) или лечения основного заболевания. Некоторые клиницисты назначают пробное применение тамоксифена 10 мг перорально 2 р/сут в случаях, когда боль или чувствительность желез причиняют значительный дискомфорт мужчинам или подросткам, но это лечение не всегда эффективно. Тамоксифен также может помочь предотвратить гинекомастию у мужчин, получающих терапию высокими дозами антиандрогенов (например, бикалутамидов) по поводу рака простаты; лучевая терапия на область грудных желез является альтернативной опцией. Разрешение гинекомастии с применением медикаментозной терапии маловероятно через 12 месяцев (т.е. на поздней фиброзной стадии). Поэтому по истечении &é месяцев, если косметический вид гинекомастии неприемлем для пациента, может быть использовано хирургическое удаление избыточной ткани грудной железы (например, липосакция в отдельности или в сочетании с эстетической хирургией).
Основные положения
Гинекомастию необходимо дифференцировать от гиперплазии жировой ткани в области грудной железы.
Гинекомастия часто является физиологической или идиопатической.
Большое количество лекарственных препаратов способно вызывать гинекомастию.
Пациентов следует обследовать при клиническом подозрении на заболевания половых органов или системные заболевания.
