Рак простаты

Большинство современных онкологических заболеваний выявляют при скрининге с определением уровня ПСА в сыворотке (а иногда и DRE). Рекомендации по скринингу могут быть разными, но обычно скрининг проводится ежегодно у мужчин > 50 лет и иногда начинается раньше у мужчин с высоким риском (например, у тех, кто имеет семейный анамнез рака простаты, чернокожих мужчин). Скрининг обычно не рекомендуется для мужчин с ожидаемой продолжительностью жизни 10–15 лет.

Аномальные находки подвергаются дальнейшему обследованию согласно принятым решениям врача и пациента. Многопараметрическая МРТ позволяет обнаружить подозрительные очаги, а различные анализы мочи и крови могут помочь определить необходимость проведения биопсии простаты.

До сих пор нет уверенности в том, что скрининг снижает заболеваемость; снижение смертности представляется более вероятным (1), однако количество лиц, которым необходимо проведение скрининга, велико. Остается неясным, перевешивают ли какие-либо преимущества скрининга снижение качества жизни в результате лечения бессимптомного рака. Скрининг рекомендуется некоторыми профессиональными организациями и не одобряется другими. Недавний объединенный анализ ERSPC (Европейское рандомизированное исследование для скрининга рака предстательной железы)(European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) и данные исследования PLCO (рак Р- простаты, L - легких, C- колоректальный рак и рак O- яичников) свидетельствуют о том, что скрининг в обоих исследованиях показал снижение смертности от рака предстательной железы при контроле за различиями в интенсивности скрининга, несмотря на высокую степень заражения в контрольной группе PLCO (2, 3). В результате в 2017 году Рабочая группа по вопросам профилактики заболеваний Соединенных Штатов (United States Preventive Services Task force [USPSTF]) пересмотрела свои рекомендации 2012 года против скрининга рака предстательной железы (уровень D) с возможной пользой (уровень C) у мужчин до 70 лет. Судя по последним данным (4), снижение смертности от рака простаты, связанное со скринингом, представляется более вероятным, однако количество лиц, которым необходимо проведение скрининга, велико.

Согласно текущей рекомендации от американской рабочей группы по профилактике заболеваний (USPSTF), для мужчин в возрасте от 55 до 69 лет решение о проведении периодического скрининга на рак простаты на основе простат-специфического антигена (ПСА) должно приниматься индивидуально после обсуждения потенциальной пользы и вреда скрининга с врачом (4). У большинства пациентов с вновь диагностированным раком простаты результаты пальцевого ректального исследования нормальные, а сывороточный уровень ПСА не является идеальным для использования в качестве скринингового теста. Хотя уровень ПСА повышен у 25–92% больных с раком простаты (в зависимости от объема опухоли), он также умеренно повышен у 30–50% больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (в зависимости от размера железы и степени обструкции), у некоторых курильщиков, а также в течение нескольких недель после простатита или манипуляций на предстательной железе (катетер, цистоскопия, биопсия простаты). В редких случаях другие виды деятельности, такие как сексуальная активность или экстремальная езда на велосипеде, ложно повышают уровень ПСА.

Уровень ≥ 4 нг/мл (4 мкг/л) часто считается показанием для биопсии у мужчин > 50 лет. Хотя очень высокий уровень ПСА является клинически значимым (указывая на экстракапсулярное распространение опухоли или метастазирование) и вероятность наличия рака увеличивается с увеличением уровня ПСА, не существует порога, ниже которого такой риск отсутствует.

У бессимптомных пациентов положительная прогностическая ценность ПСА-теста составляет 67% для уровней > 10 нг/мл (10 мкг/л) и 25% для уровня с 4 до 10 нг/мл (4-10 мкг/л); последние данные указывают на частоту рака в 15% у мужчин старше 55 лет с уровнем ПСА < 4 нг/мл (4 мкг/л) и частоту в 10% при уровне ПСА 0,6–1,0 нг/мл (0,6-1,0 мкг/л). Тем не менее, опухоли у мужчин с более низкими уровнями ПСА обычно имеют меньший объем и меньшую степень злокачественности, хотя высоко злокачественные раки (шкала Глисона от 7 до 10) могут наблюдаться при любом уровне ПСА; возможно, что 15% случаев рака, возникающих при уровне ПСА < 4 нг/мл (4 мкг/л), являются высоко злокачественными. Хотя представляется, что пороговое значение в 4 нг/мл (4мкг/л) приводит к гиподиагностике некоторых потенциально клинически значимых опухолей, фармакоэкономические и медицинские аспекты повышения числа биопсий с целью их выявления остаются неясными.

Принятию решения о необходимости биопсии могут способствовать и другие связанные с ПСА факторы, даже при отсутствии семейного анамнеза рака простаты. Например, скорость изменения уровня ПСА (скорость ПСА) должна составлять < 0,75 нг/мл/год (0,75 мкг/л/год; меньше у молодых пациентов). Биопсия обычно показана при скорости увеличения уровня ПСА > 0,75 нг/мл/год (0,75 мкг/л/год) Точно так же плотность ПСА (ПСА относительно объема простаты) может помочь определить потребность в биопсии; ее нужно рассматривать, если значения ≥ 0,15 (или иногда ≥ 0,10 нг/мл).

Лабораторные исследования, при которых определяется соотношение уровня свободного/общего ПСА и фракций ПСА являются более опухолеспецифичными, чем стандартные измерения общего уровня ПСА и могут снизить частоту биопсий у пациентов без рака. Рак простаты связан со снижением уровня свободного ПСА; стандартный порог не установлен, но обычно уровни менее 10–20% являются показанием к биопсии. Изучаются значения других фракций ПСА и новых онкомаркеров рака простаты. Ни одна из этих дополнительных, связанных с ПСА методик не может ответить на все вопросы касаемо возможного проведения слишком большого числа биопсий. Многие новые тесты (например, простатспецифический антиген-3 [ПCA-3], определяемый в моче, индекс здоровья простаты, 4Kscore, мочевой отбор MDX и другие) коммерчески доступны и могут быть полезны для проведения скрининга.

Клиницистам следует обсуждать риски и преимущества определения уровня ПСА с пациентами. Некоторые больные предпочитают радикальные методы лечения рака любой ценой, вне зависимости от того, насколько низким является потенциал прогрессирования и возможного метастазирования опухоли, и, возможно, предпочтут ежегодное определение уровня ПСА. Другие могут быть сильно привержены к вопросам качества жизни и согласиться с некой неопределенностью в плане диагноза, они могут предпочесть менее частое определение уровня ПСА или вовсе от него отказаться.

Мужчинам с недавно диагностированным раком предстательной железы следует предложить тестирование зародышевой линии и генетическое консультирование, если они имеют внутрипротоковую гистологию, метастатический или высокодифференцированный локализованный рак простаты, семейный анамнез рака простаты или семейный анамнез мутаций BRCA1/2/синдрома Линча/Наследственный рак молочной железы и яичников.

Гистологическая градация, основанная на схожести структуры опухоли с нормальной железистой тканью, помогает определить агрессивность опухоли. При градации обычно учитывается гистологическая неоднородность опухоли. Наиболее часто используется шкала Глисона. Наиболее распространенный и второй по распространенности гистологический тип получают балл от 1 до 5, затем 2 балла складывают, чтобы получить общую сумму. Большинство экспертов считают сумму менее (≤) 6 признаком высокодифференцированной, 7 – умеренной дифференцированной и 8–10 – низкодифференцированной опухоли. Чем ниже сумма, тем менее агрессивной является опухоль и тем лучше прогноз. При локализованных опухолях сумма Глисона помогает определить вероятность прорастания капсулы, инвазии семенных пузырьков и лимфогенного распространения. Классы Глисона 1 и 2 теперь устранены; в результате, наименьший возможный результат (3 + 3) равен 6. Тем не менее, показатель Глисона 6 не кажется низкой оценкой по ранее используемой шкале в диапазоне от 2 до 10.

Шкала Глисона – это новая шкала, созданная для пояснения информации пациенту и упрощения патологической оценки. Эта новая система оценки была принята Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2016 году:

Грейд-группа 1 = 6 (3+3) баллов по шкале Глисона

Грейд-группа 2 = 7 (3+4) баллов по шкале Глисона

Грейд-группа 3 = 7 (4+3) баллов по шкале Глисона

Грейд-группа 4 = 8 баллов по шкале Глисона

Грейд-группа 5 = 9 и 10 баллов по шкале Глисона

Группа градации по шкале Глисона, клиническая стадия и уровень ПСА вместе (с помощью таблиц или номограмм) предсказывают патологическую стадию и прогноз лучше, чем каждый из них в отдельности.

Рак предстательной железы стадируется для определения степени распространения опухоли (см. таблицы Американский объединенный комитет по онкологическим заболеваниям. Стадирование рака простаты по TNM [AJCC/TNM Staging of Prostate Cancer], а также Определение рака простаты по системе TNM [TNM Definitions for Prostate Cancer]). Трансректальное ультразвуковое исследование (TТРУЗИ) или МРТ простаты может предоставить информацию для стадирования, особенно касающуюся прорастания капсулы и инвазии в семенные пузырьки. У пациентов с опухолями клинической стадии T1c-T2a, низкой суммой Глисона (≤ 7) и уровнем ПСА < 10 нг/мл (10 мкг/л) до начала лечения обычно не проводится дополнительное обследование с целью стадирования. Радионуклидное исследование костей редко информативно при поиске костных метастазов (результаты исследования часто не соответствуют норме из-за травмы или воспалительных изменений) до тех пор, пока уровень ПСА будет > 20 нг/мл (20 мкг/л) или увеличится индекс по шкале Глисона (т.е., ≥ 8 или [4 + 3]). КТ (или МРТ) брюшной полости и полости малого таза обычно производится с целью исследования состояния тазовых и забрюшинных лимфатических узлов, если сумма Глисона составляет 8–10 и уровень ПСА > 10 нг/мл (10 мкг/л) либо, если уровень ПСА > 20 нг/мл (20мкг/л), при любой сумме Глисона. Подозрительные лимфатические узлы в дальнейшем можно исследовать при помощи пункционной биопсии. МРТ также может помочь в определении местного распространения опухоли у больных с местнораспространенным раком простаты (стадия Т3). Роль ПСМА (простат-специфического мембранного антигена) и ПЭТ-сканирования с флуцикловином F18 для проведения стадирования находится в процессе развития, однако в настоящее время современные рекомендации (1) предполагают, что ПСМА-ПЭТ и ПСМА-ПЭТ/КТ или ПСМА-ПЭТ/МРТ могут быть эффективными методами визуализации первой линии (вместо обычных методов визуализации) для пациентов с промежуточным или высоким риском развития заболевания.

Повышенная сывороточная кислая фосфатаза, особенно при ферментативном анализе, хорошо коррелирует с наличием метастазов, особенно в лимфатических узлах. Однако этот фермент может быть повышен и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ); он также может быть слегка повышен после энергичного массажа простаты и при наличии множественной миеломы, болезни Гоше и гемолитической анемии. Сегодня он редко используется для определения лечебной тактики или послеоперационного мониторинга, особенно потому, что его ценность при выполнении радиоиммунного анализа (как это обычно делается) не установлена. Метод полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией на анализ циркулирующих в крови клеток рака простаты сейчас изучается в качестве методики стадирования и прогнозирования заболевания.

Риск распространения рака можно оценить по стадии опухоли, индексу Глисона (грейд-группа по шкале Глисона) и уровню ПСА:

• Низкий риск: стадия ≤ Т2а, индекс Глисона = 6 (грейд-группа 1 по шкале Глисона) и уровень ПСА ≤ 10 нг/мл (10 мкг/л)

• Средний риск: стадия T2b-c, индекс Глисона = 7 (группа 2-3 по шкале Глисона) или уровень ПСА ≥ 10 (10 мкг/л) и ≤ 20 нг/мл (20 мкг/л)

• Высокий риск: стадия ≥ T3, оценка по Глисону ≥ 8 баллов (группа 4–5 баллов по Глисону), или ПСА ≥ 20 нг/мл (20 мкг/л)

Как уровень кислой фосфатазы, так и уровень ПСА уменьшаются после лечения и повышаются при рецидиве, но ПСА является наиболее чувствительным маркером для мониторинга прогрессии опухоли и оценки ответа на лечение, в связи с чем его использование практически вытеснило использование измерения уровня кислой фосфатазы с этой целью.

1. 1. de Vos II, Meertens A, Hogenhout R, et al: A detailed evaluation of the effect of prostate-specific antigen-based screening on morbidity and mortality of prostate cancer: 21-year follow-up results of the Rotterdam section of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol 84(4):426-434, 2023. doi: 10.1016/j.eururo.2023.03.016

2. 2. European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. Accessed September 10, 2023.

3. 3. Shoag JE, Mittal S, Hu JC: Reevaluating PSA testing rates in the PLCO trial. N Engl J Med 374(18):1795-1796, 2016. doi: 10.1056/NEJMc1515131

4. 4. U.S. Preventive Services Task Force: Prostate cancer: Screening. Final recommendation statement. По состоянию на 6 сентября 2023 года.

Активное наблюдение подходит для многих пациентов без симптомов заболевания в возрасте более с локализованным раком простаты низкого или, возможно, даже промежуточного риска, либо, если существуют ограничивающие продолжительность жизни сопутствующие заболевания, у этих пациентов больше риск смерти от причин, отличных от рака простаты. Этот подход требует регулярного проведения пальцевого ректального исследования (ПРИ), измерения уровня ПСА и отслеживания симптомов. У более молодых пациентов с опухолями низкого риска активное наблюдение также требует периодического проведения биопсий. Все еще не установлен оптимальный интервал между проведением биопсий, но большинство экспертов сходятся на том, что он должен быть ≥ 1 года; если результаты биопсии повторно отрицательны, то в таких случаях проводить ее можно менее часто. Если рак прогрессирует, становится необходимым проведение лечения. У приблизительно 30% пациентов, входящих в программу активного наблюдения, в итоге требуется лечение. У пожилых мужчин, активное наблюдение дает такие же результаты общей выживаемости, как и простатэктомия; тем не менее у больных после хирургического лечения наблюдаются значительно меньшие риск отдаленных метастазов и онкоспецифическая смертность.

Местное лечение направлено на излечение рака предстательной железы и поэтому может также носить название радикальной терапии. Радикальная простатэктомия, некоторые формы лучевой терапии и криотерапия также используются как первичные методы лечения. Решающее значение в процессе принятия решений имеет тщательное консультирование относительно рисков и преимуществ этих методов лечения, беря во внимание индивидуальные особенности пациентов (возраст, состояние здоровья, особенности опухоли).

Радикальная простатэктомия (удаление предстательной железы с семенными пузырьками и регионарными лимфатическими узлами), вероятно, лучше всего подходит для пациентов в возрасте < 75 лет с ожидаемой продолжительностью жизни > 10–15 лет и опухолью, ограниченной простатой. Простатэктомия также подходит для некоторых пожилых мужчин в зависимости от продолжительности жизни, сопутствующих заболеваний и возможности перенести операцию и наркоз. Исторически простатэктомия проводилась через разрез в нижней части живота. В настоящее время большинство простатэктомий выполняется с помощью роботизированного лапароскопического подхода, который минимизирует кровопотерю и пребывание в больнице, но не показывает снижение заболеваемости и смертности. Осложнения радикальной простатэктомии включают недержание мочи (в тяжелой форме примерно у 5–10% больных), склероз шейки мочевого пузыря или стриктуру уретры (примерно у 7–20%), эректильную дисфункцию (примерно у 30–100%, что сильно зависит от возраста и дооперационного уровня) и повреждение прямой кишки (у 1–2%). Нервосберегающая радикальная простатэктомия уменьшает вероятность эректильной дисфункции, но может быть выполнена не всегда, это зависит от стадии и расположения опухоли.

Традиционная дистанционная лучевая терапия обычно заключается в экспозиции железы лучами в дозе 70 Грей (Гр) на протяжении 7 недель, но эта методика была вытеснена 3D-конформной лучевой терапией и лучевой терапией с модуляцией интенсивности (ЛТМИ), при которых происходит безопасное направление на простату доз облучения, достигающих 80 Гр, данные показывают, что уровень локального контроля выше, особенно для пациентов высокого риска. Некоторое уменьшение эректильной функции происходит как минимум у 40% больных. Другие побочные эффекты включают лучевой проктит, цистит, диарею, утоямляемость и, возможно, стриктуры уретры, особенно у больных с трансуретральной резекцией простаты в анамнезе. Показано, что результаты применения наружной дистанционной лучевой терапии, радикальной простатэктомии и активного мониторинга были сопоставимы с медианой наблюдения в 10 лет после лечения локализованного рака предстательной железы, как показано в исследовании ProtecT (1). Новые виды внешней лучевой терапии, такие как протонная терапия, стоят дороже, и эти расходы могут быть неоправданными, учитывая, что польза от них для мужчин с раком простаты еще окончательно не установлена. Дистанционная лучевая терапия также играет роль в случаях, когда после радикальной простатэктомии остался раковый процесс или если уровень ПСА начинает повышаться после хирургического лечения и при отсутствии метастазов.

Недавние данные (2) также поддерживают использование облучения простаты у мужчин с небольшим объемом метастазов, что часто называется олигометастатической болезнью, обычно определяемой наличием метастатических очагов в количестве менее 3–5. В рамках недавних достижений в области лучевой терапии рака предстательной железы для улучшения таргетирования включается использование фидуциальных маркеров, расположенных вокруг предстательной железы. Для уменьшения ректальной токсичности гидрогелевые спейсеры могут быть размещены с помощью трансректального доступа. Гидрогелевые спейсеры рассасываются со временем. Гипофракционированиеявляется развивающейся концепцией лучевой терапии, при которой общая доза радиации делится на большие дозы, а лечение назначается один раз в день или реже. Гипофракционная лучевая терапия проводится в течение более короткого периода времени (меньшее количество дней или недель), чем стандартная лучевая терапия.

Брахитерапия заключается в имплантации радиоактивных зерен в предстательную железу через промежность. Это зерна испускают вспышку радиоактивного излучения на протяжении ограниченного времени (обычно 3–6 месяцев), а затем становятся инертными. В протоколах клинических исследований в настоящее время определяется, является ли имплантация высококачественных зерен как монотерапия или имплантация в сочетании с дистанционной лучевой терапией более предпочтительной для пациентов группы промежуточного риска. Брахитерапия также приводит к снижению эректильной функции, хотя это проявление может быть отсроченным и пациенты могут лучше отвечать на назначение терапии ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, чем больные, у которых сосудисто-нервные пучки были резицированы или травмированы в ходе операции. Учащение мочеиспускания и императивные позывы, и, реже, задержка мочи являются частыми побочными эффектами, но обычно они уходят с течением времени. Другие побочные эффекты могут включать усиление моторики кишечника, ложные позывы к дефекации, кровотечение или язвы прямой кишки и прямокишечно-простатические свищи.

Криотерапия (разрушение опухолевых клеток путем заморозки через криозонды с последующим оттаиванием) является менее общепринятой методикой, отдаленные результаты неизвестны. Побочные эффекты лечения включают обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря, недержание мочи, эректильную дисфункцию и повреждение прямой кишки или боль в области прямой кишки. Использование криотерапии обычно не является методом выбора в США, но может применяться, если лучевая терапия не приносит ожидаемых результатов.

HIFU-технология (высокочастотное фокусированное ультразвуковое исследование) использует интенсивную ультразвуковую энергию, направляемую трансректально для удаления ткани простаты. Такой метод уже много лет используется в Европе и Канаде, а недавно стал более широко доступен и в США. Роль этой технологии в лечении рака простаты эволюционирует; в настоящее время она, по-видимому, лучше всего подходит для лечения рецидива рака простаты после облучения или рака низкого риска с отдельными опухолями, которые можно лечить с помощью фокальной терапии. В настоящее время изучается ряд других методов лечения очаговых поражений, таких как лазерная абляция и катетерная электропорация.

Если рак, локализованный в простате, имеет высокую степень риска, тогда различные методы лечения могут комбинироваться (например, рак простаты с высокой степенью риска следует лечить дистанционной лучевой терапией в комбинации с гормональной терапией в течение периода от 6 месяцев до 2–3 лет).

Если рак распространился за пределы предстательной железы, излечение вряд ли возможно; системное лечение направлено на уменьшение размеров опухоли или на ограничение распространения опухоли (3).

Для пациентов с местнораспространенной опухолью или метастазами эффективной может быть андрогенная депривационная терапия (АДТ) путем кастрации, либо хирургической с помощью двусторонней орхиэктомии, либо медикаментозной при помощи агонистов люлиберина (ЛГРГ), таких как леупролид, госерелин, трипторелин, гистрелин и бусерелин в сочетании с лучевой терапией или без нее. Антагонисты ЛГРГ (например, парентеральный дегареликс, оральный релуголикс) снижают уровень тестостерона более быстро, чем агонисты ЛГРГ. Агонисты и антагонисты ЛГРГ, как правило, уменьшают уровень сывороточного тестостерона почти на столько же, как и двусторонняя орхиэктомия. Антиандрогенная таргетная терапия (абиратерона ацетат с преднизоном, энзалутамидом, апалутамидом, даролутамидом) или химиотерапия (доцетаксел) могут назначаться в комбинации с ADT; выбор терапии определяется объемом метастазов и сопутствующими заболеваниями.

Все антиандрогенные методы лечения приводят к потере либидо, эректильной дисфункции и иногда к приливам. Агонисты ЛГРГ могут вызывать временное повышение уровня ПСА. Некоторые пациенты могут получить пользу от добавления в состав терапии антиандрогенов (напрмер, флутамида, бикалутамида, нилутамида, ципротерапона ацетата [последний не представлен на рынке в США]) с целью полной андрогенной блокады. Комбинированная андрогенная блокада обычно включает назначение агонистов ЛГРГ совместно с антиандрогенами, но ее целесообразность, как представляется, лишь минимально превосходит таковую при лечении агонистом ЛГРГ (или антагонистом ЛГРГ, или при помощи орхиэктомии) в отдельности. Другим подходом является интермиттирующая андрогенная блокада, нацеленная на задержку развития андрогеннезависимого рака простаты и помогает уменьшить некоторые побочные эффекты андрогенной депривационной терапии. Полная андрогенная депривация назначается до уменьшения уровня ПСА (обычно до неопределяемых значений), а затем прекращается. Лечение начинают опять, когда уровень ПСА поднимается выше определенного порога, хотя идеальное пороговое значение по прежнему не определено. Оптимальное время назначения и перерыва в назначении препарата не определено и значительно различается в практике различных врачей.

Андрогенная депривация может значительно ухудшить качество жизни (например, самооценку, отношение к раку и его лечению, уровни энергии) и вызвать остеопороз, анемию и потерю мышечной массы при длительном лечении. Экзогенные эстрогены используются редко, поскольку они имеют риск развития сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений.

Гормональная терапия эффективна при наличии метастазов рака предстательной железы в течение ограниченного периода времени. Рак, который прогрессирует (определяется увеличением уровня ПСА) несмотря на уровень тестостерона, соответствующий кастрации (<50 нг/дл [1,74 нмоль/л]), классифицируется как устойчивый к кастрации рак предстательной железы. Кастрационно-резистентный рак предстательной железы (КРРПЖ) может быть далее классифицирован как M0 (неметастатический) КРРП или M1 (метастатический) рак простаты. Повышение уровня ПСА, несмотря на низкий уровень тестостерона и отсутствие очагов на КТ или остеосцинтиграфии, называется неметастатическим кастратоустойчивым раком простаты. Риск метастазов высок. В настоящее время доступны препараты апалутамид, даролутамид и энзалутамид, которые могут замедлить прогрессирование КРРП из стадии M0 в стадию M1. Лекарства, которое продлевает выживаемость при метастатическом КРРПЖ (большинство из них были одобрены FDA с 2010 года), которое может сочетаться с подавлением выработки тесостерона, включает:

• Доцетаксел (препарат таксан-содержащей химиотерапии)

• Sipuleucel-T (полученная от пациента вакцина, предназначенная для индуцирования иммунитета против клеток рака предстательной железы)

• Абиратерон (который блокирует синтез андрогенов в опухоли, а также в семенниках и надпочечниках)

• Энзалутамид, даролутамид, апалутамид (который блокирует связывание андрогенов с их рецепторами)

• Кабазитаксел (препарат таксан-содержащей химиотерапии, который может иметь активность в опухолях, которые стали устойчивыми к доцетакселу)

• Радий-233 (который обладает альфа-излучением, недавно было установлено, что он продлевает выживаемость, а также предотвращает осложнения, обусловленные метастазами в кости у мужчин с кастрационно-резистентным РПЖ).

• Наружную (внешнюю) пучковую лучевую терапию (EBRT)

• Ингибиторы PARP (поли [АДФ-рибоза]) (олапариб, рукапариб), которые проявляют активность при использовании в качестве монотерапии у пациентов с метастатическим КРРПЖ и мутациями BRCA1/2 и другими. Ингибитор PARP талазопариб доступен в комбинации с энзалутамидом, а олапариб теперь также используется в комбинации с абиратероном/преднизоном при BRCA-мутированном метастатическом кастрационно-резистентном раке предстательной железы.

• Лютеций Lu 177 випивотид тетраксетан, который нацелен на молекулу на поверхности клеток рака простаты и вводится при ПСМА-положительном ПЭТ/КТ-сканировании.

Данные некоторых исследований позволяют предположить, что на ранних стадиях КРРПЖ с низким уровнем ПСА и без основных симптомов метастатического рака (например, боли) следует использовать сипулейцел-Т. В общем, методы лечения кастрационно-резистентного рака предстательной железы испытывали ранее при лечении рака простаты, поэтому сейчас эти методы приносят пользу при лечении гормонально-чувствительного метастатического рака предстательной железы. Однако выбор лечения может зависеть от многих факторов, и для прогнозирования результатов может быть мало данных; поэтому рекомендуется ознакомиться с современными клиническими испытаниями, провести обучение пациентов и совместно принимать решения.

Ингибиторы остеокластов (например, деносумаб, золедроновая кислота) могут использоваться в качестве вспомогательных средств с целью лечения и предупреждения осложнений, связанных с метастазами в кости (например, патологические переломы, боли, компрессия спинного мозга). Все мужчины, принимающие АДТ, должны получать добавки с витамином Д и кальцием, а для выявления остеопороза или остеопении следует выборочно проходить двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДРА или костную денситометрию). Упражнения с отягощениями также помогают поддерживать вес, плотность костей, мышечную массу и общую силу тела. Традиционная дистанционная лучевая терапия используется для лечения отдельных метастазов в кости.

1. 1. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al: 10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. N Engl Med 375(15):1415-1424, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1606220

2. 2. Parker CC, James ND, Brawley CD, et al: Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): A randomised controlled phase 3 trial. Lancet 392(10162):2353-2366, 2018. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32486-3

3. 3. Posdzich P, Darr C, Hilser T, et al: Metastatic prostate cancer—A review of current treatment options and promising new approaches. Cancers 15(2):461, 2023. https://doi.org/10.3390/cancers15020461