В США каждый год возникает примерно 83 190 новых случаев рака мочевого пузыря и около 16 840 случаев смерти по этой причине (по данным за 2024 год) (1). Рак мочевого пузыря занимает 4-е место по частоте встречаемости у мужчин и реже встречается у женщин; соотношение частоты мужчины: женщины составляет около 3:1. Рак мочевого пузыря чаще встречается у европеоидов, чем у афроамериканцев; его частота повышается с возрастом.
Выделяют следующие факторы риска:
Курение (самый частый фактор риска, приводящий к возникновению более (≥) 50% новых случаев)
Длительное применение циклофосфамида
Хроническое раздражение слизистой оболочки мочевого пузыря (например, при шистосомозе, длительной канюляции или камнях мочевого пузыря)
Воздействие углеводородов, метаболитов триптофана или промышленных химикатов, особенно ароматических аминов (анилиновые красители, таких, как нафтиламин, используемый в красильном проиводстве) и химикатов, применямых в резиновой, электрокабельной, лакокрасочной промышленности
Виды рака мочевого пузыря включают:
Переходно-клеточная карцинома (уротелиальная карцинома), которая составляет более 90% всех случаев. Большинство опухолей являются папиллярными, имеют тенденцию к поверхностной локализации, высокой степени дифференцировки и экзофитному росту; плоские опухоли являются более коварными, склонными к более ранней инвазии и метастазированию.
Плоскоклеточный рак встречается реже, обычно у пациентов с паразитарной инвазией мочевого пузыря или хроническим раздражением слизистой.
Аденокарцинома, которая может быть первичной опухолью или в более редких случаях - метастазом рака кишечника. Необходимо исключить метастазы в мочевой пузырь.
У более 40% больных опухоли возникают вновь в том же или другом месте слизистой мочевого пузыря, особенно если опухоли крупные, низкодифференцированные или имеют множественный рост. Рак мочевого пузыря обычно метастазирует в лимфатические узлы, легкие, печень и кости.
Carciona in situ в мочевом пузыре является высокозлокачественной, но неинвазивной и обычно множественной, она склонна к рецидивированию.
Справочные материалы
1. Siegel RL, Giaquinto AN, Jemal A. Cancer statistics, 2024 [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2024 Mar-Apr;74(2):203. doi: 10.3322/caac.21830]. CA Cancer J Clin. 2024;74(1):12-49. doi:10.3322/caac.21820
Симптомы и признаки рака мочевого пузыря
У большинства пациентов заболевание манифестирует гематурией без видимой причины (макро- или микро-). У некоторых больных заболевание начинается с анемии, гематурию обнаруживают в ходе обследования. Также в дебюте заболевания типичная ирритативная симптоматика при мочеиспускании (дизурия, жжение, поллакиурия) и пиурия. Боль в области таза встречается при поздних стадиях рака, когда образование в тазу уже можно отчетливо пропальпировать.
Диагностика рака мочевого пузыря
Цистоскопия с биопсией
Цитологическое исследование мочи
Рак мочевого пузыря обычно можно заподозрить клинически. Если у пациента присутствует гематурия, обследование стратифицируют по риску и включают комбинацию диагностической цистоскопии и визуализации (КТ-урография или УЗИ почек [1]). Может быть проведен цитологический анализ мочи, при котором выявляются злокачественные клетки. Цистоскопия и биопсия аномальных областей или резекция опухолей необходимы для диагностики и клинического стадирования. Методы выявления антигенов в моче являются доступными, однако не рекомендуются для рутинной диагностики. Они используются, когда подозревают наличие раковой опухоли, но результаты цитологии отрицательны.
Цистоскопия с синим светом после внутрипузырной инстилляции гексиламинолевулината может улучшить вероятность первичное выявление рака мочевого пузыря, а также безрецидивной выживаемости. Ожидается, что более высокие показатели выявления улучшат клинические результаты, уменьшая будущие рецидивы и способствуя выявлению на ранних сроках того факта, что определенные опухоли не реагируют на терапию (таким образом, избавляя некоторых пациентов от ненужного лечения).
При неинвазивно-инвазивном раке мочевого пузыря (карцинома in situ, Ta, T1) опухоли, которые составляют 70–80% опухолей мочевого пузыря, для стадирования достаточно цистоскопии с биопсией (с одновременной полной резекцией). Однако, если биопсия показывает, что опухоль обладает большей инвазивностью, чем поверхностная или плоская опухоль, следует рассмотреть возможность повторной резекции в течение 4–8 недель, с обязательным захватом мышечной ткани. Если выявляют инвазию опухоли в детрузор (стадия ≥Т2), производят анализы крови, КТ брюшной полости и малого таза и рентгенографию грудной клетки для определения местной распространенности опухоли и исключения метастазов. Для стадирования местных проявлений опухоли может быть рассмотрено проведение МРТ. Пациентам с инвазивными опухолями должны следует проводить бимануальное исследование (пальцевое ректальное исследование у мужчин, прямокишечно-влагалищное исследование у женщин) во время анестезии при выполнении цистоскопии с биопсией. Используется стандартная система стадирования TNM (опухоль, лимфатические узлы, метастазы) (см. таблицу Стадирование рака мочевого пузыря по TNM/AJCC [Американский объединенный комитет по онкологическим заболеваниям] и таблицу ТNM-определение стадии рака мочевого пузыря).
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
© Springer Science+Business Media
Американский объединенный комитет по онкологическим заболеваниям (AJCC)/Стадирование рака мочевого пузыря по TNM*
Стадия | Опухоль | Метастазы в регионарные лимфатические узлы | Отдаленные метастазы |
|---|---|---|---|
0a | Ta | N0 | M0 |
0is | Tis | N0 | M0 |
I | T1 | N0 | M0 |
II | T2a, T2b | N0 | M0 |
IIIA | T3a, T3b, T4a | N0 | M0 |
ИЛИ | |||
T1, T2, T3, T4a | N1 | M0 | |
IIIB | T1, T2, T3, T4a | N2, N3 | M0 |
IVA | T4b | Любое значение N | M0 |
ИЛИ | |||
Любое значение T | Любое значение N | M1a | |
IVB | Любое значение T | Любое значение N | M1b |
* Для определений стадии по AJCC (Американский объединенный комитет по раку)/TNM см. таблицу: Определение стадий по TNM для рака мочевого пузыря. Data adapted from American Cancer Society, Bladder Cancer Stages. Accessed February 3, 2025. | |||
AJCC = Американский объединенный комитет по онкологическим заболеваниям; Т = первичная опухоль; N = метастазы в регионарные лимфатические узлы; М = отдаленные метастазы. | |||
ТNM-определение стадии рака мочевого пузыря*
Характеристика | Определение |
|---|---|
Первичная опухоль | |
Ta | Неинвазивная папиллярная карцинома |
Tis | Плоские опухоли (карциномы in situ) |
T1 | Прорастает в подэпителиальную соединительную ткань |
T2 | Прорастает мышцу |
T2a | Прорастает поверхностный слой мышечной оболочки (внутренняя половина) |
T2b | Прорастает глубокий слой мышечной оболочки (наружная половина) |
T3 | Простатает в околопузырную клетчатку |
T3a | Микроскопически прорастает в околопузырную ткань |
T3b | Макроскопически прорастает в околпузырную клетчатку (экстравезикальное образование) |
T4 | Прорастает в соседние органы |
T4a | Прорастает в простату, семенные пузырьки, матку или влагалище |
T4b | Прорастает стенку таза или брюшной полости |
Метастазы в регионарные лимфатические узлы | |
NX | Невозможно оценить |
N0 | Метастазы в лимфатические узлы отсутствуют |
N1 | Метастазы в один лимфатический узел в малом тазу |
N2 | Метастазы в ≥ 2 лимфатических узла(-ов) в малом тазу |
N3 | Метастазы в ≥ 1 общий подвздошный лимфатический узел |
Отдаленные метастазы | |
M0 | Отдаленные метастазы отсутствуют |
M1a | Присутствуют в узлах, отдаленных от общих подвздошных |
M1b | Неузловые метастазы |
* Data adapted from American Cancer Society, Bladder Cancer Stages. Accessed February 3, 2025. | |
TNM = опухоль, узлы, метастазы (tumor, node, metastasis). | |
Справочные материалы по диагностике
1. Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, et al: AUA/SUFU Guideline. J Urol. 204(4):778-786, 2020. doi: 10.1097/JU.0000000000001297
Лечение рака мочевого пузыря
Трансуретральная резекция и внутрипузырная иммунотерапия или химиотерапия (для немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря)
Цистэктомия или облучение с химиотерапией (при раке, инвазирующем мышцы)
Поверхностный рак
Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря должен быть полностью удален путем трансуретральной резекции или фульгурации. Доказано, что введение химиотерапевтических препаратов (митомицин-С и гемцитабин) в течение первых 24 часов после операции снижает частоту рецидивов. Повторные амбулаторные инстилляции в мочевой пузырь также могут снижать частоту рецидивов при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря (NMIBC) низкого риска. Карциному in situ и другие немышечно-инвазивные уротелиальные карциномы высокой степени злокачественности лечат внутрипузырными инстилляциями бациллы Кальметта — Герена (БЦЖ) или радикальной цистэктомией (1). Инстилляции БЦЖ могут проводиться с интервалами от одного раза в неделю до одного раза в месяц в течение 1–3 лет. У пациентов, у которых БЦЖ вызывает симптомы значительного дискомфорта, такие как раздражение мочевого пузыря или дизурия, или у которых рак мочевого пузыря рецидивирует или прогрессирует, варианты второй линии включают внутрипузырную химиотерапию (гемцитабин/доцетаксел), внутрипузырную терапию надофарагеном фираденовеком-vncg (невоспроизводящаяся генная терапия на основе аденовирусного вектора), внутрипузырную терапию ногапендекином альфа инбакицептом (агонист ИЛ-15), вводимым в сочетании с БЦЖ, внутривенный пембролизумаб, раннюю цистэктомию и участие в клинических исследованиях.
Инвазивный рак
При опухолях, которые прорастают в мышечный слой оболочки (т.е., ≥ стадии Т2) обычно требуется радикальная цистэктомия (полное удаление мочевого пузыря и соседних органов) с последующим отведением мочи; резекция мочевого пузыря возможна менее чем у 5% больных. Неоадъювантная химиотерапия с цисплатинсодержащим режимом перед проведением цистэктомии считается стандартом лечения у подходящих для этого пациентов. Во время операции рекомендуется проведение лимфаденэктомии для установления стадии заболевания и потенциальной терапевтической пользы; однако объём её проведения остаётся предметом обсуждения.
Отведение мочи после цистэктомии обычно включает ее перенаправление через тонкокишечный резервуар в уростому на поверхности живота и сбор в наружный мочеприемник. Альтернативные методы, такие как создание ортотопического артифициального мочевого пузыря или отведение мочи с образованием кожной стомы, становятся более распространенными и подходят для некоторых пациентов. В обоих случаях внутренний резервуар создается из фрагмента тонкой кишки. В случае ортотопического неоцистита, резервуар соединяется с уретрой. Пациенты опорожняют резервуар путем расслабления тазовых мышц и увеличения внутрибрюшного давления таким образом, чтобы моча проходила по уретре наиболее естественным путем. Большинство пациентов удерживают мочу в течение дня, но некоторое недержание может иметь место ночью. При континентных способах отведения резервуар соединяется с удерживающей стомой на брюшной стенке. Пациенты опорожняют резервуар путем самостоятельной канюляции через одинаковые промежутки времени в течение дня.
Протоколы сохранения мочевого пузыря, сочетающие агрессивную трансуретральную резекцию, химиотерапию и лучевую терапию, могут быть подходящими для отдельной категории пациентов, включая пожилых людей и тех, кто отказывается от более радикального хирургического вмешательства. Однако у отдельных пациентов с благоприятными показателями заболевания (отсутствие гидронефроза, изолированное поражение, полная резекция, отсутствие карциномы in situ) могут быть достигнуты результаты, сопоставимые с цистэктомией с использованием методов сохранения мочевого пузыря (2). Эти протоколы могут обеспечить 5-летнюю выживаемость от 36 до 74% с 10-20% пациентов, нуждающихся в цистэктомии по жизненным показаниям (3, 4).
После радикальной цистэктомии следует рассмотреть возможность применения адъювантной химиотерапии на основе цисплатина (если пациенты не получали неоадъювантную терапию) или адъювантного ниволумаба, если у них имеется значительная остаточная болезнь, несмотря на неоадъювантную химиотерапию, или они не переносят химиотерапию на основе цисплатина.
Пациентов необходимо повторно обследовать каждые 3–6 месяцев на предмет прогрессии или рецидивирования заболевания.
Метастатический или рецидивный рак
Метастазы требуют системной терапии, как правило, химиотерапии на основе цисплатина (гемцитабин/доцетаксел или MVAC [метотрексат, винбластин сульфат, доксорубицин гидрохлорид (Адриамицин) и цисплатин]) или комбинированной иммунотерапии/конъюгата антитело-лекарственное средство (энфортумаб ведотин/пембролизумаб), которая часто эффективна, но редко приводит к излечению, если метастазы не ограничены лимфатическими узлами. Если пациенты получают химиотерапию в качестве терапии первой линии, последующей терапией может быть поддерживающая иммунотерапия авелумабом. Системная терапия может продлить жизнь больным с метастатическими опухолями. Первая таргетная терапия, эрдафитиниб, в настоящее время доступна для применения у пациентов с мутациями FGFR3 и FGFR2, у которых лечение химиотерапией не удалось.
Лечение рецидивного рака зависит от клинической стадии, места рецидивирования и предыдущего лечения. Местный рецидив после трансуретральной резекции поверхностных опухолей обычно лечат повторной резекцией или фульгурацией. Ранняя цистэктомия рекомендуется при рецидивирующем поверхностном раке мочевого пузыря высокого риска. Отдалённые рецидивы лечат системной терапией.
Справочные материалы по лечению
1. Lenis AT, Lec PM, Chamie K, et al: Bladder cancer: A review. JAMA. 324(19):1980-1991, 2020. doi:10.1001/jama.2020.17598
2. Ditonno F, Veccia A, Montanaro F, et al. Trimodal therapy vs radical cystectomy in patients with muscle-invasive bladder cancer: a systematic review and meta-analysis of comparative studies. BJU Int. 2024;134(5):684-695. doi:10.1111/bju.16366
3. Kulkarni GS, Hermanns T, Wei Y, Bhindi B, Satkunasivam R, Athanasopoulos P, Bostrom PJ, Kuk C, Li K, Templeton AJ, Sridhar SS, van der Kwast TH, Chung P, Bristow RG, Milosevic M, Warde P, Fleshner NE, Jewett MAS, Bashir S, Zlotta AR. Propensity Score Analysis of Radical Cystectomy Versus Bladder-Sparing Trimodal Therapy in the Setting of a Multidisciplinary Bladder Cancer Clinic. J Clin Oncol. 2017 Jul 10;35(20):2299-2305. doi: 10.1200/JCO.2016.69.2327. Epub 2017 Apr 14. PMID: 2841001
4. Giacalone NJ, Shipley WU, Clayman RH, et al. Long-term Outcomes After Bladder-preserving Tri-modality Therapy for Patients with Muscle-invasive Bladder Cancer: An Updated Analysis of the Massachusetts General Hospital Experience. Eur Urol. 2017;71(6):952-960. doi:10.1016/j.eururo.2016.12.020
Прогноз при раке мочевого пузыря
Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (стадия Ta, Tis или T1) имеет высокую частоту локальных рецидивов, но в одной из подгрупп пациентов заболевание прогрессирует в более позднюю стадию рака. Низкодифференцированные опухоли и стадии Ta редко приводят к смерти. Высокодифференцированные опухоли и на стадии T1 могут прогрессировать до мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Рак in situ (стадия Tis) может быть более агрессивной чем сопоставимые папиллярные опухоли и должны рассматриваться как опухоли высокой степени злокачественности. У пациентов, с прорастанием в мышечный слой стенки мочевого пузыря, 5-летняя выживаемость составляет около 50%, но неоадъювантная химиотерапия улучшает эти показатели у хемочувствительных пациентов.
Обычно прогноз у больных с прогрессирующим или метастатическим инвазивным раком мочевого пузыря плохой. Прогноз у больных с плоскоклеточным раком или аденокарциномой мочевого пузыря также неутешительный, потому что эти типы рака обычно обладают преимущественно инфильтративным ростом и зачастую обнаруживаются на поздних стадиях.
Основные положения
В более чем 90% случаев переходно-клеточная (уротелиальная) карцинома – это рак мочевого пузыря.
Подозревают наличие рака мочевого пузыря у пациентов с необъясненной гематурией или с другими дизурическими симптомами (особенно у мужчин среднего и пожилого возраста).
Диагностика рака мочевого пузыря проводится при помощи цистоскопии с последующей биопсией, при наличии инвазии в мышечную стенку необходимо использовать методы визуализации для определения стадии распространения опухоли.
Удаление поверхностного рака мочевого пузыря при помощи трансуретральной резекции или фульгурации сопровождается последующими повторными инстилляциями лекарственных препаратов в мочевой пузырь.
Если рак поражает мышцы, проводится неоадъювантная химиотерапия на основе цисплатина с обычно последующей радикальной цистэктомией с отведением мочи или, реже, комбинацией лучевой терапии и химиотерапии.
