Рак яичка изначально выявляют как образование мошонки, обычно безболезненное. Диагностику проводят при помощи ультразвукового исследования. Лечение заключается в орхиэктомии и иногда лимфаденэктомии, лучевой терапии, химиотерапии или их комбинации в зависимости от гистологической структуры опухоли и стадии процесса.
В Соединенных Штатах ежегодно возникает about 9760 новых случаев рака яичек и около 500 смертей (оценки 2024 года) (1). Рак яичка является самым частым видом солидных злокачественных новообразований у мужчин в возрасте 15–35 лет. У больных с крипторхизмом заболевание встречается в 2,5–20 раз чаще. Повышенный риск уменьшается или устраняется, если орхипексию выполняют в возрасте до 10 лет. Рак также может появиться в ортотопическом контралатеральном яичке. Причины рака яичка неизвестны.
Большиство опухолей происходят из примордиальных зародышевых клеток. Герминогенные опухоли делятся на семиномы (40%) и несеминомы (опухоли, содержащие любые несеминомные компоненты; 60%). Несеминомные опухоли включают тератому, эмбриональный рак, опухоли эндодермального синуса (опухоли желточного мешка) и хориокарциному. Часты сочетанные гистологические варианты, например тератокарцинома содержит элементы тератомы и эмбриональной карциномы. Функциональный интерстициально-клеточный рак яичка наблюдается редко (< 5%) (2).
Даже у пациентов с предполагаемо локализованными опухолями могут быть скрытые лимфатические или висцеральные метастазы. Например, у почти 30% больных с несеминомными опухолями будут наблюдаться рецидивы в лимфатические узлы или висцеральные метастазы, если они не получают лечения после орхиэктомии (2). Риск метастазов самый большой при хориокарциономе и самый низкий при тератоме.
Опухоли, исходящие из придатка, гидатид яичка и семенного канатика обычно являются доброкачественными фибромами, фиброаденомами, аденоматозными опухолями и липомами. Саркома, наиболее часто рабдомиосаркома, встречается редко, в основном у детей.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Справочные материалы
1. American Cancer Society: Key statistics for testicular cancer. Accessed February 3, 2025.
2. Goldberg H, Klaassen Z, Chandrasekar T, Fleshner N, Hamilton RJ, Jewett MAS. Germ Cell Testicular Tumors-Contemporary Diagnosis, Staging and Management of Localized and Advanced disease. Urology. 2019;125:8-19. doi:10.1016/j.urology.2018.12.025
Симптомы и признаки рака яичка
У большинства пациентов заболевание манифестирует появлением образования в мошонке, которое безболезненно или иногда связано с тупой ноющей болью. У некоторых больных кровоизлияние в опухоль может вызывать острую местную боль или болезненность. Многие пациенты обнаруживают образование самостоятельно после мелких травм мошонки. В редких случаях у пациентов с обширными метастазами наблюдаются связанные с ними симптомы (например, боль в животе, боль в пояснице, спутанность сознания или головные боли, одышка, боль в груди).
Диагностика рака яичка
УЗИ образований мошонки
Физикальный осмотр, если образование присутствует
Стадирование при помощи КТ органов брюшной полости, малого таза и грудной клетки, а также гистологическое исследование
Опухолевые маркеры в сыворотке, такие как АФП (альфа-фетопротеин) и бета-ХГЧ (хорионический гонадотропин человека)
Многие пациенты обнаруживают образование самостоятельно во время самообследования. Молодым мужчинам следует рекомендовать ежемесячную самостоятельную пальпацию яичек.
Происхождение и характер мошоночных масс должны быть точно определены, поскольку большинство яичковых масс являются злокачественными, а большинство внеяичковых масс — нет; различение между ними двумя при физическом обследовании может быть затруднительным. Ультразвуковое исследование мошонки может подтвердить яичковую локализацию образования. Если опухоль яичка подтверждена, необходимо измерить сывороточные опухолевые маркеры (АФП, бета-ХГЧ и лактатдегидрогеназу [ЛДГ]) и провести рентгенографию грудной клетки. Маркеры в сыворотке могут помочь отличить доброкачественные образования от раковых, но результаты не являются однозначными. Затем показана радикальная орхиэктомия через паховый доступ; семенной канатик обнажается и зажимается до манипуляций с патологическим семенником.
Если диагноз рака подтвержден, необходимо провести КТ органов брюшной полости, малого таза и грудной клетки с целью клинического стадирования по стандартной системе TNM (опухоль, лимфатические узлы, метастазы) (см. таблицы Стадирование рака яичка по AJCC/TNM и Определения TNM и сывороточных маркеров при раке яичка). Ткань, получаемая в результате операции (обычно радикальной паховой орхиэктомии), помогает получить важную гистопатологическую информацию, в особенности о соотношении гистологических компонентов опухоли и внутриопухолевой лимфоваскулярной инвазии. На основе этой информации можно предсказать риск наличия скрытых лимфатических и висцеральных метастазов. У пациентов с несеминомными опухолями риск рецидива составляет около 30%, несмотря на то, что они имеют локализованное заболевание. Семиномы у таких больных рецидивируют в приблизительно 15% наблюдений (1).
Американский объединенный комитет по онкологическим заболеваниям (AJCC)/Стадирование рака яичка по системе TNM*
Стадия | Опухоль† | Метастазы в регионарные лимфатические узлы | Отдаленные метастазы | Сывороточные маркеры опухоли |
|---|---|---|---|---|
0 | pTis | N0 | M0 | S0 |
I | рТ1–pT4 | N0 | M0 | SX |
IA | pT1 | N0 | M0 | S0 |
IB | pT2-pT4 | N0 | M0 | S0 |
IS | Любое значение pT/TX | N0 | M0 | S1-S3 |
II | Любое значение pT/TX | N1–N3 | M0 | SX |
IIA | Любое значение pT/TX | N1 | M0 | S0, S1 |
IIB | Любое значение pT/TX | N2 | M0 | S0, S1 |
IIC | Любое значение pT/TX | N3 | M0 | S0, S1 |
III | Любое значение pT/TX | Любое значение N | M1 | SX |
IIIA | Любое значение pT/TX | Любое значение N | M1a | S0, S1 |
IIIB | Любое значение pT/TX | N1–N3 | M0 | S2 |
Любое значение pT/TX | Любое значение N | M1a | S2 | |
IIIC | Любое значение pT/TX | N1–N3 | M0 | S3 |
Любое значение pT/TX | Любое значение N | M1a | S3 | |
Любое значение pT/TX | Любое значение N | M1b | Любое значение S | |
*Для определения AJCC/TNM см. таблицу; Определение рака яичек по системе TNM и с помощью сывороточного маркера. Data adapted from American Cancer Society, Testicular Cancer Stages. Accessed February 3, 2025. † pT = патологическая T-стадия на основе образца, полученного во время орхиэктомии; TX = опухоль не поддается оценке по какой-либо причине. | ||||
Определение рака яичек по системе TNM и с помощью сывороточного маркера*
Характеристика | Определение |
|---|---|
Опухоль | |
рTX | Невозможно оценить |
pT0 | Нет доказательств наличия первичной опухоли (например, шрам в яичках) |
pTis | Интратубулярные герминогенные опухоли (карцинома in situ) |
pT1 | Ограничена яичком и сетью яичка без сосудистой или лимфатической инвазии Может прорастать в белочную, но не влагалищную оболочку |
pT1a | Семинома < 3 см |
pT1b | Семинома ≥ 3 см |
pT2 | Ограниченная яичком и придатком с сосудистой или лимфатической инвазией, или распостраняется через белковую оболочку (tunica albuginea) и вовлекает влагалищную оболочку (tunica vaginalis) |
pT3 | Прорастает в семенной канатик с или без лимфоваскулярной инвазии |
pT4 | Прорастает мошонку при наличии или отсутствии лимфоваскулярной инвазии |
Метастазы в регионарные лимфатические узлы | |
NX | Невозможно оценить |
N0 | Нет |
N1 | ≥ 1 узла, но не более 5 узлов, все размером ≤ 2 см в наибольшем измерении |
N2 | ≥ 1 узла размером > 2 см, но ≤ 5 см в наибольшем измерении или более 5 узлов ≤ 5 см в наибольшем измерении |
N3 | ≥ 1 лимфатического узла размерами > 5 см в наибольшем измерении |
Отдаленные метастазы | |
MX | Невозможно оценить |
M0 | Нет |
M1 | Имеется |
M1a | Метастазы в незабрюшиннные лимфатические узлы или легкие |
M1b | Отдаленные метастазы, кроме метастазов в нерегиональные лимфатические узлы или в легкие |
Сывороточные маркеры | |
SX | Нет данных о маркерах или такие не определялись |
S0 | Уровни в пределах нормы |
S1 | ЛДГ < 1,5 × верхняя граница нормы для анализа ЛДГ и бета-ХГЧ < 5000 мМЕ/мл и АФП < 1000 нг/мл |
S2 | ЛДГ = 1,5–10 × верхняя граница нормы для анализа ЛДГ или бета-ХГЧ 5000–50 000 мМЕ/мл или АФП 1000–10 000 нг/мл |
S3 | ЛДГ > 10 × верхняя граница нормы для анализа ЛДГ или ХГТ > 50 000 м единиц/мл или АФП > 10000 нг/мл |
* Data adapted from American Cancer Society, Testicular Cancer Stages and National Comprehensive Cancer Network ( NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Testicular Cancer, Version 1.2023. Accessed February 3, 2025. | |
АФП = альфа-фетопротеин; ХГЧ = человеческий хорионический гонадотропин; ЛДГ = лактатдегидрогеназа; М = отдаленные метастазы; N = региональные лимфатические узлы (оцениваются клинически); р = патологическое стадирование; S = сывороточные опухолевые маркеры; Т = основная опухоль | |
Справочные материалы по диагностике
1. Kollmannsberger C, Tandstad T, Bedard PL, et al. Patterns of relapse in patients with clinical stage I testicular cancer managed with active surveillance. J Clin Oncol. 2015;33(1):51-57. doi:10.1200/JCO.2014.56.2116
Лечение рака яичка
Радикальная паховая орхиэктомия
Иногда лучевая или химиотерапия при семиномах
Химиотерапия или операция при несеминомных опухолях
Активное наблюдение
Радикальная паховая орхиэктомия (удаление яичка и его семенного канатика) является краеугольным камнем лечения и помогает получить важную диагностическую информацию; также она позволяет определить дальнейшую тактику лечения. Косметический протез яичка может быть имплантирован в мошонку во время орхиэктомии. Силиконовые протезы доступны не везде из-за проблемы с силиконовыми имплантатами молочных желез. Тем не менее были разработаны солевые имплантаты. Для мужчин, которые заинтересованы в сохранении фертильности, потенциально доступна консервация спермы перед лучевой или химиотерапией.
Лимфоаденэктомия
При семиномах первичная забрюшинная лимфаденэктомия часто проводится после орхиэктомии у пациентов с поражением лимфатических узлов < 3 см, но системная терапия остается стандартом лечения.
При несеминомных опухолях стандартным этапом лечения после орхиэктомии во многих случаях считается забрюшинная лимфаденэктомия. Однако при опухолях I клинической стадии у пациентов, не имеющих прогностических факторов, указывающих на риск рецидива, предпочтительной тактикой является активное наблюдение (частый контроль сывороточных онкомаркеров, рентгенография грудной клетки и КТ). При образованиях промежуточного размера в забрюшинных лимфатических узлах возможно проведение первичной забрюшинной лимфаденэктомии или химиотерапии (например, с использованием блеомицина, этопозида и цисплатина), однако оптимальная последовательность применения этих подходов остаётся не определённой.
В некоторых центрах лимфаденэктомию выполняют лапароскопически. Наиболее частым побочным эффектом лимфодиссекции является анэякуляция. Тем не менее часто возможна нервосберегающая лимфаденэктомия, особенно при опухолях ранних стадий, что обычно позволяет сохранить эякуляцию.
Лучевая терапия
Оптимальным методом лечения при семиномах после односторонней орхиэктомии является лучевая терапия, обычно в дозе 20–40 Грей (Гр; более высокая доза у пациентов с увеличенными лимфоузлами) на парааортальную область до уровня диафрагмы. В настоящее время подвздошно-паховую область с той же стороны больше не подвергают облучению. Иногда облучают также области средостения и левую надключичную область в зависимости от клинической стадии. Однако при болезни I стадии карбоплатин с однократным введением в значительной степени заменил лучевую терапию из-за проблем с отдаленной сердечно-сосудистой токсичностью и более высокой частоты вторичных раковых заболеваний и смертности от облучения. При лечении несеминомной опухоли лучевая терапия не играет никакой роли.
Химиотерапия
Узловые образования > 5 см, метастазы в лимфатические узлы над диафрагмой, висцеральные метастазы или стойко повышенные опухолевые маркеры требуют начальной комбинированной химиотерапии на основе платины с последующей консолидационной хирургией для лечения остаточных образований (если опухолевые маркеры нормализуются при системной терапии). Также лечение часто обеспечивает долгосрочный контроль над опухолью. Часто нарушается фертильность; следовательно, следует до начала лечения рассмотреть консервацию спермы. Однако, если беременность наступает, риск для плода не доказан.
Наблюдение
Активное наблюдение является предпочтительным подходом для пациентов с герминогенными опухолями 1-й стадии — как семиномами, так и несеминомными — после орхиэктомии. Обычно его предлагают пациентам с низким риском рецидива. Пациентам с высоким риском может быть предложена адъювантная терапия — либо забрюшинная лимфодиссекция, либо 1–2 курса химиотерапии.
Рецидивы
Рецидивы несеминомных опухолей обычно лечат при помощи химиотерапии, хотя поздняя лимфаденэктомия может быть целесообразна у некоторых больных с лимфогенным рецидивом, нормальным уровнем онкомаркеров и отсутствием признаков висцеральных метастазов.
Прогноз при раке яичка
Прогноз зависит от гистологической структуры и распространенности опухоли. 5-летняя выживаемость составляет более 95% для больных с семиномными и несеминомными опухолями, ограниченными яичком или с несеминомными опухолями с единичными метастазами в органах забрюшинного пространства. 5-летняя выживаемость у больных со множественными забрюшинными метастазами или с легочными и иными висцеральными метастазами варьирует от 48% (для некоторых несеминомных опухолей) до более 80% в зависимости от локализации, объема и гистологической структуры метастазов, однако даже пациенты с поздними стадиями заболевания на момент постановки диагноза могут быть излечены.
Основные положения
Рак яичек является наиболее распространенной солидной злокачественной опухолью у мужчин в возрасте 15–35 лет, и при этом часто излечим, особенно семинома.
Оцените объемные образования в мошонке с помощью ультрасонографии и, если они находятся в яичках, сделайте рентген грудной клетки и измерьте АФП (альфа-фетопротеин), бета-ХГЧ (человеческий хорионический гонадотропин) и ЛДГ (лактатдегидрогеназа).
Основное лечение – радикальная паховая орхиэктомия с последующим наблюдением, химиотерапией, лучевой терапией или диссекцией забрюшинных лимфоузлов.
