Рак яичка изначально выявляют как образование мошонки, обычно безболезненное. Диагностику проводят при помощи ультразвукового исследования. Лечение заключается в орхиэктомии и иногда лимфаденэктомии, лучевой терапии, химиотерапии или их комбинации в зависимости от гистологической структуры опухоли и стадии процесса.
В Соединенных Штатах ежегодно возникает около 9190 новых случаев рака яичек и около 470 смертей (оценки 2023 года) (1). Рак яичка является самым частым видом солидных злокачественных новообразований у мужчин в возрасте 15–35 лет. У больных с крипторхизмом заболевание встречается в 2,5–20 раз чаще. Повышенный риск уменьшается или устраняется, если орхипексию выполняют в возрасте до 10 лет. Рак также может появиться в ортотопическом контралатеральном яичке. Причины рака яичка неизвестны.
Большиство опухолей происходят из примордиальных зародышевых клеток. Герминогенные опухоли делятся на семиномы (40%) и несеминомы (опухоли, содержащие любые несеминомные компоненты; 60%). Несеминомные опухоли включают тератому, эмбриональный рак, опухоли эндодермального синуса (опухоли желточного мешка) и хориокарциному. Часты сочетанные гистологические варианты, например тератокарцинома содержит элементы тератомы и эмбриональной карциномы. Функциональный интерстициально-клеточный рак яичка наблюдается редко (< 5%).
Даже у пациентов с предполагаемо локализованными опухолями могут быть скрытые лимфатические или висцеральные метастазы. Например, у почти 30% больных с несеминомными опухолями будут наблюдаться рецидивы в лимфатические узлы или висцеральные метастазы, если они не получают лечения после орхиэктомии. Риск метастазов самый большой при хориокарциономе и самый низкий при тератоме.
Опухоли, исходящие из придатка, гидатид яичка и семенного канатика обычно являются доброкачественными фибромами, фиброаденомами, аденоматозными опухолями и липомами. Саркома, наиболее часто рабдомиосаркома, встречается редко, в основном у детей.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Общие справочные материалы
1. American Cancer Society: Key statistics for testicular cancer. По состоянию на 10 сентября 2023 года.
Симптомы и признаки рака яичка
У большинства пациентов заболевание манифестирует появлением образования в мошонке, которое безболезненно или иногда связано с тупой ноющей болью. У некоторых больных кровоизлияние в опухоль может вызывать острую местную боль или болезненность. Многие пациенты обнаруживают образование самостоятельно после мелких травм мошонки. В редких случаях у пациентов с обширными метастазами наблюдаются связанные с ними симптомы (например, боль в животе, боль в пояснице, спутанность сознания или головные боли, одышка, боль в груди).
Диагностика рака яичка
УЗИ образований мошонки
Физикальный осмотр, если образование присутствует
Стадирование при помощи КТ органов брюшной полости, малого таза и грудной клетки, а также гистологическое исследование
Опухолевые маркеры в сыворотке, такие как АФП (альфа-фетопротеин) и бета-ХГЧ (хорионический гонадотропин человека)
Многие пациенты обнаруживают образование самостоятельно во время самообследования. Молодым мужчинам следует рекомендовать ежемесячную самостоятельную пальпацию яичек.
Источник и природа образования мошонки должны быть точно установлены, т.к. большинство образований мошонки являются злокачественными, но большинство внеяичковых образований – доброкачественными; их дифференциальная диагностика при физикальном осмотре может быть затруднительная. Ультразвуковое исследование мошонки может подтвердить яичковую локализацию образования. Если опухоль яичка подтверждена, необходимо измерить сывороточные опухолевые маркеры (АФП, бета-ХГЧ и лактатдегидрогеназу [ЛДГ]) и провести рентгенографию грудной клетки. Маркеры в сыворотке могут помочь отличить доброкачественные образования от раковых, но результаты не являются однозначными. Затем показана радикальная орхиэктомия через паховый доступ; семенной канатик обнажается и зажимается до манипуляций с патологическим семенником.
Если диагноз рака подтвержден, необходимо провести КТ органов брюшной полости, малого таза и грудной клетки с целью клинического стадирования по стандартной системе TNM (опухоль, лимфатические узлы, метастазы) (см. таблицы Стадирование рака яичка по AJCC/TNM и Определения TNM и сывороточных маркеров при раке яичка). Ткань, получаемая в результате операции (обычно радикальной паховой орхиэктомии), помогает получить важную гистопатологическую информацию, в особенности о соотношении гистологических компонентов опухоли и внутриопухолевой лимфоваскулярной инвазии. На основе этой информации можно предсказать риск наличия скрытых лимфатических и висцеральных метастазов. У пациентов с несеминомными опухолями риск рецидива составляет около 30%, несмотря на то, что они имеют локализованное заболевание. Семиномы у таких больных рецидивируют в приблизительно 15% наблюдений.
Американский объединенный комитет по онкологическим заболеваниям (AJCC)/Стадирование рака яичка по системе TNM*
Стадия | Опухоль | Метастазы в регионарные лимфатические узлы | Отдаленные метастазы | Сывороточные маркеры опухоли |
|---|---|---|---|---|
0 | pTis | N0 | M0 | S0 |
I | рТ1–pT4 | N0 | M0 | SX |
IA | pT1 | N0 | M0 | S0 |
IB | pT2-pT4 | N0 | M0 | S0 |
IS | Любое значение pT/TX | N0 | M0 | S1-S3 |
II | Любое значение pT/TX | N1–N3 | M0 | SX |
IIA | Любое значение pT/TX | N1 | M0 | S0, S1 |
IIB | Любое значение pT/TX | N2 | M0 | S0, S1 |
IIC | Любое значение pT/TX | N3 | M0 | S0, S1 |
III | Любое значение pT/TX | Любое значение N | M1 | SX |
IIIA | Любое значение pT/TX | Любое значение N | M1a | S0, S1 |
IIIB | Любое значение pT/TX | N1–N3 | M0 | S2 |
Любое значение pT/TX | Любое значение N | M1a | S2 | |
IIIC | Любое значение pT/TX | N1–N3 | M0 | S3 |
Любое значение pT/TX | Любое значение N | M1a | S3 | |
Любое значение pT/TX | Любое значение N | M1b | Любое значение S | |
*Для определения AJCC/TNM см. таблицу; Определение рака яичек по системе TNM и с помощью сывороточного маркера. Data adapted from American Cancer Society, Testicular Cancer Stages. По состоянию на 10 сентября 2023 года. | ||||
Определение рака яичек по системе TNM и с помощью сывороточного маркера*
Характеристика | Определение |
|---|---|
Опухоль | |
рTX | Невозможно оценить |
pT0 | Нет доказательств наличия первичной опухоли (например, шрам в яичках) |
pTis | Интратубулярные герминогенные опухоли (карцинома in situ) |
pT1 | Ограничена яичком и сетью яичка без сосудистой или лимфатической инвазии Может прорастать в белочную, но не влагалищную оболочку |
pT1a | Семинома < 3 см |
pT1b | Семинома ≥ 3 см |
pT2 | Ограниченная яичком и придатком с сосудистой или лимфатической инвазией, или распостраняется через белковую оболочку (tunica albuginea) и вовлекает влагалищную оболочку (tunica vaginalis) |
pT3 | Прорастает в семенной канатик с или без лимфоваскулярной инвазии |
pT4 | Прорастает мошонку при наличии или отсутствии лимфоваскулярной инвазии |
Метастазы в регионарные лимфатические узлы | |
NX | Невозможно оценить |
N0 | Нет |
N1 | ≥ 1 узла, но не более 5 узлов, все размером ≤ 2 см в наибольшем измерении |
N2 | ≥ 1 узла размером > 2 см, но ≤ 5 см в наибольшем измерении или более 5 узлов ≤ 5 см в наибольшем измерении |
N3 | ≥ 1 лимфатического узла размерами > 5 см в наибольшем измерении |
Отдаленные метастазы | |
MX | Невозможно оценить |
M0 | Нет |
M1 | Имеется |
M1a | Метастазы в незабрюшиннные лимфатические узлы или легкие |
M1b | Отдаленные метастазы, кроме метастазов в нерегиональные лимфатические узлы или в легкие |
Сывороточные маркеры | |
SX | Нет данных о маркерах или такие не определялись |
S0 | Уровни в пределах нормы |
S1 | ЛДГ < 1,5 × верхняя граница нормы для анализа ЛДГ и бета-ХГЧ < 5000 мМЕ/мл и АФП < 1000 нг/мл |
S2 | ЛДГ = 1,5–10 × верхняя граница нормы для анализа ЛДГ или бета-ХГЧ 5000–50 000 мМЕ/мл или АФП 1000–10 000 нг/мл |
S3 | ЛДГ > 10 × верхняя граница нормы для анализа ЛДГ или ХГТ > 50 000 м единиц/мл или АФП > 10000 нг/мл |
* Data adapted from American Cancer Society, Testicular Cancer Stages and National Comprehensive Cancer Network ( NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Testicular Cancer, Version 1.2023. По состоянию на 10 сентября 2023 года. | |
АФП = альфа-фетопротеин; ХГЧ = человеческий хорионический гонадотропин; ЛДГ = лактатдегидрогеназа; М = отдаленные метастазы; N = региональные лимфатические узлы (оцениваются клинически); р = патологическое стадирование; S = сывороточные опухолевые маркеры; Т = основная опухоль | |
Лечение рака яичка
Радикальная паховая орхиэктомия
Лучевая или химиотерапия при семиномах
Химиотерапия или забрюшинная лимфаденэктомия при несеминомных опухолях
Активное наблюдение
Радикальная паховая орхиэктомия является краеугольным камнем лечения и помогает получить важную диагностическую информацию; также она позволяет определить дальнейшую тактику лечения. Косметический протез яичка может быть имплантирован в мошонку во время орхиэктомии. Силиконовые протезы доступны не везде из-за проблемы с силиконовыми имплантатами молочных желез. Тем не менее были разработаны солевые имплантаты. Для мужчин, которые заинтересованы в сохранении фертильности, потенциально доступна консервация спермы перед лучевой или химиотерапией.
Лучевая терапия
Оптимальным методом лечения при семиномах после односторонней орхиэктомии является лучевая терапия, обычно в дозе 20–40 Грей (Гр; более высокая доза у пациентов с увеличенными лимфоузлами) на парааортальную область до уровня диафрагмы. В настоящее время подвздошно-паховую область с той же стороны больше не подвергают облучению. Иногда облучают также области средостения и левую надключичную область в зависимости от клинической стадии. Однако при болезни I стадии карбоплатин с однократным введением в значительной степени заменил лучевую терапию из-за проблем с отдаленной сердечно-сосудистой токсичностью и более высокой частоты вторичных раковых заболеваний и смертности от облучения. При лечении несеминомной опухоли лучевая терапия не играет никакой роли.
Лимфоаденэктомия
При несеминомных опухолях многие специалисты считают стнадартным методом лечения забрюшинную лимфаденкэтомию. При опухолях I клинической стадии у больных с отсутствием рецидива альтернативой является активное наблюдение (частые измерения уровней онкомаркеров, рентгенография грудной клетки, КТ). Образования промежуточного размера в лимфатических узлах могут потребовать забрюшинной лимфаденэктомии и химиотерапии (например, блеомицин, этопозид, цисплатин), но оптимальная последовательность применения этих модальностей не установлена.
В некоторых центрах лимфаденэктомию выполняют лапароскопически. Наиболее частым побочным эффектом лимфодиссекции является анэякуляция. Тем не менее часто возможна нервосберегающая лимфаденэктомия, особенно при опухолях ранних стадий, что обычно позволяет сохранить эякуляцию.
Химиотерапия
Узловые образования > 5 см, метастазы в лимфатические узлы над диафрагмой, висцеральные метастазы или стойко повышенные опухолевые маркеры требуют начальной комбинированной химиотерапии на основе платины с последующей консолидационной хирургией для лечения остаточных образований (если опухолевые маркеры нормализуются при системной терапии). Также лечение часто обеспечивает долгосрочный контроль над опухолью. Часто нарушается фертильность; следовательно, следует до начала лечения рассмотреть консервацию спермы. Однако, если беременность наступает, риск для плода не доказан.
Наблюдение
Наблюдение настоятельно рекомендуется для пациентов с семиномой 1-й стадии или несеминоматозными герминогенными опухолями, хотя многие врачи не предлагают этот вариант, потому что он требует строгих протоколов наблюдения и отличного соблюдения пациентом режима, чтобы быть безопасным. Наиболее часто оно предлагается больным с низким риском рецидива. Пациенты с высоким риском обычно получают адъювантную терапию, либо диссекцию забрюшинных лимфатических узлов, либо 1–2 курса химиотерапии.
Рецидивы
Рецидивы несеминомных опухолей обычно лечат при помощи химиотерапии, хотя поздняя лимфаденэктомия может быть целесообразна у некоторых больных с лимфогенным рецидивом, нормальным уровнем онкомаркеров и отсутствием признаков висцеральных метастазов.
Прогноз при раке яичка
Прогноз зависит от гистологической структуры и распространенности опухоли. 5-летняя выживаемость составляет более 95% для больных с семиномными и несеминомными опухолями, ограниченными яичком или с несеминомными опухолями с единичными метастазами в органах забрюшинного пространства. 5-летняя выживаемость у больных со множественными забрюшинными метастазами или с легочными и иными висцеральными метастазами варьирует от 48% (для некоторых несеминомных опухолей) до более 80% в зависимости от локализации, объема и гистологической структуры метастазов, однако даже пациенты с поздними стадиями заболевания на момент постановки диагноза могут быть излечены.
Основные положения
Рак яичек является наиболее распространенной солидной злокачественной опухолью у мужчин в возрасте 15–35 лет, и при этом часто излечим, особенно семинома.
Оцените объемные образования в мошонке с помощью ультрасонографии и, если они находятся в яичках, сделайте рентген грудной клетки и измерьте АФП (альфа-фетопротеин), бета-ХГЧ (человеческий хорионический гонадотропин) и ЛДГ (лактатдегидрогеназа).
Основное лечение – радикальная паховая орхиэктомия с последующим наблюдением, химиотерапией, лучевой терапией или диссекцией забрюшинных лимфоузлов.
