Почечно-клеточный рак

(Аденокарцинома почек)

Авторы:Thenappan Chandrasekar, MD, University of California, Davis
Проверено/пересмотрено Изменено февр. 2025
v1060019_ru
Почечно-клеточный рак является наиболее частым видом рака почки. Симптомы могут включать гематурию, боль в боковых отделах живота, пальпируемое образование и лихорадку неясного генеза (ЛНГ). Тем не менее, симптомы часто отсутствуют, поэтому диагноз обычно подозревают на основании случайных находок. Диагноз подтверждают при помощи КТ или МРТ, иногда с помощью биопсии. Лечение на ранних стадиях включает хирургическое вмешательство, а на поздних стадиях — системную терапию, участие в экспериментальных протоколах или паллиативное лечение.

Ресурсы по теме

ПКР, представленный аденокарциномой, составляет 90–95% первичных злокачественных новообразований почки. Более редкие первичные опухоли почки включают переходноклеточный рак, опухоль Вильмса (чаще всего у детей) и саркому.

В США ежегодно возникает примерно 81 610 случаев ПКР и других опухолей почек и 14 390 смертей от них (по данным за 2024 год) (1). ПКР чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин (соотношение частоты мужчины/женщины около 2:1). Диагноз ПКК обычно ставится людям в возрасте от 65 до 74 лет. Выделяют следующие факторы риска:

ПКР может приводить к образованию тромба в почечной вене, который иногда распространяется на нижнюю полую вену. Инвазия опухоли в стенку вены наблюдается редко. Наиболее часто ПКР метастазирует в лимфатические узлы, легкие, надпочечники, печень, головной мозг и кости.

Справочные материалы

  1. 1. American Cancer Society: Key statistics about kidney cancer. Accessed February 3, 2025.

Признаки и симптомы рака почки

Симптомы обычно отсутствуют до поздних стадий, когда опухоль уже может стать большой и метастатической. Макро- или микрогематурия является наиболее частым проявлением заболевания, с последующей болью в боковых отделах живота, лихорадкой неясного генеза и наличием пальпируемого образования. Другие неспецифические симптомы могут включать утомляемость, потерю веса и раннее насыщение. Иногда развивается гипертензия вследствие сегментарной ишемии или сдавление почечной ножки. Паранеопластические проявления наблюдаются у 20% больных. Вследствие повышения активности эритропоэтина может развиться полицитемия. Однако может иметь место и анемия. Часто встречается гиперкальциемия, которая требует лечения. Могут также развиваться тромбоцитоз, кахексия или вторичный амилоидоз.

Диагностика рака почки

  • КТ с контрастным препаратом или МРТ

Наиболее часто образование почки выявляют случайно при проведении визуализирующего исследования органов брюшной полости или позвоночника (например КТ, ультразвукового исследования, МРТ) по поводу других заболеваний. В других случаях диагноз заподозривают клинически и подтверждают при КТ органов брюшной полости до и после введения контрастного препарата или с помощью МРТ. (См. Визуализационные методы исследования мочеполовой системы.) Наличие образования почки, накапливающего контрастный препарат, значимо свидетельствует в пользу почечно-клеточного рака (ПКР). КТ и МРТ также предоставляют информацию о местном распространении и вовлечении лимфатических узлов и вен. МРТ предоставляет наиболее полную информацию о распространении опухоли в почечную вену и нижнюю полую вену, в связи с чем заменило метод каваграфии. Ультразвуковое исследование и внутривенная урография могут визуализировать образование, но дают меньше информации о его характеристиках и распространении процесса по сравнению с КТ и МРТ.

Часто при лучевых методах исследования возможно отличить доброкачественные образования от злокачественных, но иногда для верификации диагноза требуется биопсия или операция. При двусмысленности результатов пункционная биопсия не обладает достаточной чувствительностью; она рекомендуется только в тех случаях, когда диагноз повлияет на выбор лечения, например, при наличии инфильтративной клинической картины вместо дискретного образования, когда опухоль почки может быть метастазом из другого известного рака, или иногда для подтверждения диагноза до химиотерапии или системной терапии для метастатических почечных образований.

Перед оперативным лечением используют трехмерную КТ, КТ-ангиографию или МР-ангио-графию, особенно если планируется органосохраняющее лечение с целью определения природы ПКР, более точной оценки числа почечных артерий и описание сосудистой анатомии почки. (См. Визуализационные методы исследования мочеполовой системы.) Эти визуализирующие методики заменили аортографию и селективную почечную артериографию.

Очень важно проведение рентгенографии грудной клетки и печёночных тестов. При обнаружении патологических признаков на рентгенограммах грудной клетки выполняют КТ грудной клетки. Если повышен уровень щелочной фосфатазы, требуется сканирование костей. Определяются уровни электролитов в сыворотке, азота мочевины в крови (АМК), креатинина и кальция. Уровень мочевины и креатинина обычно не изменяется, кроме случаев наличия двустороннего процесса в почках.

ПЭТ/КТ с фтордезоксиглюкозой (ФДГ) не проводится в рутинном порядке у большинства пациентов с первичным ПКК, однако она может быть полезна для проведения предоперационного стадирования при опухолях высокого риска и для оценки ответа на системную терапию при метастатическом заболевании. Новый препарат для ПЭТ-визуализации, цирконий-89 (89Zr)-дефероксамин (DFO)-гирентуксимаб, с высокой чувствительностью и специфичностью может идентифицировать светлоклеточную почечно-клеточную карциному (скПКК) (1).

Стадирование

Информация, получаемая при клиническом обследовании, позволяет провести предварительное стадирование. С целью достижения большей точности система TNM (опухоль, лимфатические узлы, метастазы) была улучшена (см. таблицы Стадирование почечно-клеточного рака по AJCC/TNM и Определение TNM для почечно-клеточного рака). На момент диагноза в 70% случаев ПКР является локализованным, в 20% местнораспространенным и у 11% пациентов метастатическим (2).

Таблица
Таблица
Таблица
Таблица

Справочные материалы по диагностике

  1. 1. Roussel E, Capitanio U, Kutikov A, et al. Novel imaging methods for renal mass characterization: A collaborative review. Eur Urol . 81(5):476-488, 2022. doi: 10.1016/j.eururo.2022.01.040

  2. 2. Patel HD, Gupta M, Joice GA, et al. Clinical Stage Migration and Survival for Renal Cell Carcinoma in the United States. Eur Urol Oncol. 2019;2(4):343-348. doi:10.1016/j.euo.2018.08.023

Лечение рака почки

  • Для лечения раннего почечно-клеточного рака (ПКК) применяются хирургическое вмешательство, активное наблюдение или аблативные технологии.

  • При поздних стадиях ПКР – паллиативное или экспериментальное лечение

Радикальное лечение

Радикальная нефрэктомия (удаление почки, периренального жира, фасции Героты +/- ипсилатеральной части надпочечников) является стандартным лечением для локализованного ПКР и обеспечивает разумные шансы на излечение. Результаты открытых или минимально инвазивных процедур сопоставимы; восстановление, как правило, легче после минимально инвазивных роцедур. Нефроносохраняющая хирургия (частичная нефрэктомия) возможна и подходит для многих пациентов. Частичная нефрэктомия набирает популярность, поскольку она приводит к более низкой вероятности хронической болезни почек, чем радикальная нефрэктомия. Она является стандартом лечения опухолей стадии T1a (cT1a, < 4 см) и должна рассматриваться у пациентов с опухолями стадий T1b или T2 и с абсолютными показаниями для сохранения нефрона (например, двусторонние почечные образования, ХБП, солитарная почка). Радикальная нефрэктомия должна рассматриваться у пациентов с нормальной контралатеральной почкой, нормальной функцией почек и в большей степени прогрессирующими первичными опухолями (стадии cT1b-cT4).

Нехирургическое разрушение почечных опухолей путем замораживания (криохирургия) или тепловой энергии (радиочастотная абляция), часто чрескожное, следует рассматривать при опухолях размером менее 3 см. При небольших образованиях в почках как вариант лечения первой линии нужно рассматривать активное наблюдение (с отсроченным вмешательством), особенно если активное лечение представляет риск и/или у пациентов имеются значительные сопутствующие заболевания. Принятие решения о лечении является сложным и многофакторным процессом и обычно включает в себя совместное принятие решений (1).

При опухолях, распространяющихся на почечную вену и нижнюю полую вену, операция может носить радикальный характер при условии отсутствия лимфатических и отдаленных метастазов.

Если поражены обе почки, при технической возможности резекция с обеих сторон предпочтительнее двусторонней радикальной нефрэктомии.

Адъювантное применение таргетной терапии после операции не смогло продлить выживаемость в многочисленных клинических испытаниях, однако улучшение показателей безрецидивной выживаемости, наблюдаемое у пациентов, принимающих сунитиниб адъювантно, в исследовании S-TRAC, привело к одобрению его применения после резекции пациентами высокого риска (2). Его использование было ограниченно. Исследование KEYNOTE-564 (3) показало значительное увеличение безрецидивной выживаемости и общей выживаемости у пациентов, получавших пембролизумаб в качестве адъювантной терапии для хирургически леченых пациентов с почечно-клеточным раком (ПКР) с ясноклеточными опухолями, находящихся в группе высокого риска рецидива (локализованный ясноклеточный ПКР с саркоматоидными признаками; степени злокачественности 4-ой группы по классификации Международного общества урологической патологии (ISUP); или полностью резецированный локально-распространенный или метастатический ПКР).

Паллиативное лечение

Паллиативное лечение может включать нефрэктомию, эмболизацию опухоли, наружную лучевую терапию и системную терапию. Резекция метастазов является паллиативной опцией, которая продлевает жизнь некоторым больным при наличии небольшого количества метастазов, в особенности пациентам с большим временным интервалом между первичным лечением (нефрэктомией) и развитием метастазов. Хотя метастатический ПКР обычно рассматривается как устойчивый к лучевой терапии, последняя может быть эффективной в паллиативном лечении, когда ПКР имеет олигометастатическую форму и метастазирует, в частности в кость

Системная терапия является основой лечения пациентов с метастатическим ПКР. Лекарственная терапия уменьшает размер опухоли и продлевает жизнь. Около 10–20% больных отвечают на лечение интерфероном альфа-2b или ИЛ-2, хотя долгое время ответ сохраняется у < 5% больных (4). При поздних стадиях опухолевого процесса много таргетных препаратов доказали свою эффективность: сунитиниб, сорафениб, бевацизумаб, пазопаниб, кабозантиниб, акситиниб и ленватиниб (ингибиторы тирозинкиназы), а также темсиролимуса и эверолимуса, которые ингибируют мишень рапамицина у млекопитающих (mTOR) (4).

Тем не менее, новейшими доступными методами системного лечения метастатического ПКР являются ингибиторы иммунных контрольных точек (ICI) (4). Эти моноклональные антитела против PD-1 или PD-L1 работают, блокируя взаимодействие PD-1/PD-L1 между опухолевыми клетками и инфильтрирующими опухоль Т-клетками и, таким образом, блокируя PD-1-опосредованное ингибирование иммунного ответа, включая противоопухолевый иммунный ответ. Системное лечение первой линии при метастатическом почечно-клеточном раке (ПКК) представляет собой комбинированную терапию (ICI — с/без таргетной терапии, химиотерапии или второго ICI). Возможные комбинации включают: пембролизумаб + акситиниб, ниволумаб + кабозантиниб, пембролизумаб + ленватиниб и ипилимумаб + кабозантиниб. Выбор комбинации основан на определении риска рецидива метастатического заболевания (благоприятный, промежуточный или неблагоприятный риск) в соответствии с критериями риска Международного консорциума по созданию базы данных метастатического ПКР. У некоторых пациентов вместо системной терапии можно рассмотреть возможность радикальной хирургической резекции (включая метастазы) или комбинации хирургического вмешательства и лучевой терапии всех очагов заболевания Необходимы клинические испытания.

Использование других методов лечения остается экспериментальным. Они включают трансплантацию стволовых клеток, другие интерлейкины, антиангиогенную терапию (талидомид) и вакцинотерапию. Обычные химиопрепараты в отдельности или в сочетании, а также прогестогены неэффективны.

Циторедуктивная нефрэктомия перед началом системной терапии в настоящее время является спорной, так как результаты III фазы рандомизированного клинического исследования CARMENA (клиническое исследование для оценки важности нефрэктомии), сравнивающее циторедуктивную нефрэктомию с последующей терапией сунитинибом и одним сунитинибом, показало, что выживаемость не ухудшается при лечении одним сунитинибом (5); однако это исследование было подвергнуто критике за подбор пациентов (в него были включены пациенты с низким риском и минимальным количеством пациентов с промежуточным риском).

В соответствии с текущими рекомендациями, перед началом системной терапии следует рассмотреть возможность выполнения циторедуктивной нефрэктомии у пациентов при наличии одного или нескольких из следующих критериев (4):

  • Выраженное опухолевое поражение почки

  • Симптоматическое кровотечение или боль в области первичной опухоли

  • Наличие паранеопластического синдрома, связанного с первичной опухолью.

  • Превосходное общее состояние при нормальном функционировании контралатеральной почки

Углубление знаний о генетических подтипах ПКР приводит к разработке более конкретных рекомендаций в тактике лечения.

Справочные материалы по лечению

  1. 1. Chandrasekar T, Boorjian SA, Capitanio U, et al: Collaborative review: Factors influencing treatment decisions for patients with a localized solid renal mass. Eur Urol. 80(5):575-588, 2021. doi: 10.1016/j.eururo.2021.01.021

  2. 2. Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS et al: Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy. N Engl J Med.  8;375(23):2246-2254, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1611406

  3. 3. Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al for the KEYNOTE-564 Investigators: Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma. N Engl J Med . 385(8):683-694, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2106391

  4. 4. Rathmell WK, Rumble RB, Van Veldhuizen PJ, et al. Management of Metastatic Clear Cell Renal Cell Carcinoma: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2022;40(25):2957-2995. doi:10.1200/JCO.22.00868

  5. 5. Mejean A, Ravaud A, Thezenas S, et al: Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma. N Eng J Med. 379:417-427, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1803675

Прогноз при раке почки

Пятилетняя выживаемость составляет от более чем 90 % при локализованном заболевании до менее 20 % при наличии отдалённых метастазов (1). Прогноз плохой для больных с метастатическим или рецидивным почечно-клеточным раком (ПКР), т.к. лечение обычно неэффективно в плане радикальности, однако может иметь существенное значение в рамках паллиативной помощи.

Справочные материалы по прогнозу

  1. 1. Siegel RL, Giaquinto AN, Jemal A. Cancer statistics, 2024 [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2024 Mar-Apr;74(2):203. doi: 10.3322/caac.21830]. CA Cancer J Clin. 2024;74(1):12-49. doi:10.3322/caac.21820

Основные положения

  • ПКР, представленный аденокарциномой, составляет 90–95% первичных злокачественных новообразований почки.

  • Симптомы (чаще макро- или микрогематурия), как правило, не развиваются до тех пор, пока опухоль не достигает больших размеров или до появления метастазов, поэтому зачастую являются случайным открытием.

  • Диагностику ПКР проводят с помощью МРТ или КТ с контрастным усилением, а для оценки стадирования выполняют рентгенографию грудной клетки и анализы крови (включая печеночные тесты).

  • Лечение большинства локализованных ПКР осуществляется с помощью хирургического вмешательства, активного наблюдения или термической абляции.

  • Лечение поздних стадий ПКР проводится при помощи комбинированной иммунотерапии, таргетной лекарственной терапии, интерферона альфа-2b или ИЛ-2, паллиативной лучевой терапии и/или хирургии

Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS