Почечно-клеточный рак

Информация, получаемая при клиническом обследовании, позволяет провести предварительное стадирование. С целью достижения большей точности система TNM (опухоль, лимфатические узлы, метастазы) была улучшена (см. таблицы Стадирование почечно-клеточного рака по AJCC/TNM и Определение TNM для почечно-клеточного рака). На момент диагноза в 45% случаев ПКР является локализованным, в 33% местнораспространенным и у 25% пациентов метастатическим.

1. 1. Roussel E, Capitanio U, Kutikov A, et al: Novel imaging methods for renal mass characterization: A collaborative review. Eur Urol 81(5):476-488, 2022. doi: 10.1016/j.eururo.2022.01.040

Радикальная нефрэктомия (удаление почки, периренального жира, фасции Героты +/- ипсилатеральной части надпочечников) является стандартным лечением для локализованного ПКР и обеспечивает разумные шансы на излечение. Результаты открытых или минимально инвазивных процедур сопоставимы; восстановление, как правило, легче после минимально инвазивных роцедур. Нефроносохраняющая хирургия (частичная нефрэктомия) возможна и подходит для многих пациентов. Частичная нефрэктомия набирает популярность, поскольку она приводит к более низкой вероятности хронической болезни почек, чем радикальная нефрэктомия. Она является стандартом лечения опухолей стадии T1a (cT1a, < 4 см) и должна рассматриваться у пациентов с опухолями стадий T1b или T2 и с абсолютными показаниями для сохранения нефрона (например, двусторонние почечные образования, ХБП, солитарная почка). Радикальная нефрэктомия должна рассматриваться у пациентов с нормальной контралатеральной почкой, нормальной функцией почек и в большей степени прогрессирующими первичными опухолями (стадии cT1b-cT4).

Нехирургическое разрушение почечных опухолей путем замораживания (криохирургия) или тепловой энергии (радиочастотная абляция), часто чрескожное, следует рассматривать при опухолях размером менее 3 см. При небольших образованиях в почках как вариант лечения первой линии нужно рассматривать активное наблюдение (с отсроченным вмешательством), особенно если активное лечение представляет риск и/или у пациентов имеются значительные сопутствующие заболевания. Принятие решения о лечении является сложным и многофакторным процессом и обычно включает в себя совместное принятие решений (1).

При опухолях, распространяющихся на почечную вену и нижнюю полую вену, операция может носить радикальный характер при условии отсутствия лимфатических и отдаленных метастазов.

Если поражены обе почки, при технической возможности резекция с обеих сторон предпочтительнее двусторонней радикальной нефрэктомии.

Адъювантное применение таргетной терапии после операции не смогло продлить выживаемость в многочисленных клинических испытаниях, однако улучшение показателей безрецидивной выживаемости, наблюдаемое у пациентов, принимающих сунитиниб адъювантно, в исследовании S-TRAC, привело к одобрению его применения после резекции пациентами высокого риска (2). Его использование было ограниченно. В исследовании KEYNOTE-564 (3) было продемонстрировано значительное увеличение безрецидивной выживаемости у пациентов, получавших пембролизумаб в качестве адъювантной терапии для пациентов с высоким риском рецидива, у которых ПКР лечили хирургически.

Паллиативное лечение может включать нефрэктомию, эмболизацию опухоли, наружную лучевую терапию и системную терапию. Резекция метастазов является паллиативной опцией, которая продлевает жизнь некоторым больным при наличии небольшого количества метастазов, в особенности пациентам с большим временным интервалом между первичным лечением (нефрэктомией) и развитием метастазов. Хотя метастатический ПКР обычно рассматривается как устойчивый к лучевой терапии, последняя может быть эффективной в паллиативном лечении, когда ПКР имеет олигометастатическую форму и метастазирует, в частности в кость

Системная терапия является основой лечения пациентов с метастатическим ПКР. Лекарственная терапия уменьшает размер опухоли и продлевает жизнь. Около 10–20% больных отвечают на лечение интерфероном альфа-2b или ИЛ-2, хотя долгое время ответ сохраняется у менее чем у 5% больных. При поздних стадиях опухолевого процесса много таргетных препаратов доказали свою эффективность: сунитиниб, сорафениб, бевацизумаб, пазопаниб, кабозантиниб, акситиниб и ленватиниб (ингибиторы тирозинкиназы), а также темсиролимуса и эверолимуса, которые ингибируют мишень рапамицина у млекопитающих (mTOR).

Тем не менее, новейшими доступными методами системного лечения метастатического ПКР являются ингибиторы иммунных контрольных точек (ICI). Эти моноклональные антитела против PD-1 или PD-L1 работают, блокируя взаимодействие PD-1/PD-L1 между опухолевыми клетками и инфильтрирующими опухоль Т-клетками и, таким образом, блокируя PD-1-опосредованное ингибирование иммунного ответа, включая противоопухолевый иммунный ответ. При благоприятном прогнозе и промежуточном или низком уровне риска ПКР лечением первой линии является комбинированная терапия (ICI +/- таргетная терапия, химиотерапия или 2-ая ICI). Комбинации включают акситиниб + пембролизумаб, кабозантиниб + ниволумаб, левантиниб + пембролизумаб и ипилимумаб + ниволумаб.

Использование других методов лечения остается экспериментальным. Они включают трансплантацию стволовых клеток, другие интерлейкины, антиангиогенную терапию (талидомид) и вакцинотерапию. Обычные химиопрепараты в отдельности или в сочетании, а также прогестогены неэффективны.

Циторедуктивная нефрэктомия перед началом системной терапии в настоящее время является спорной, так как результаты III фазы рандомизированного клинического исследования CARMENA (клиническое исследование для оценки важности нефрэктомии), сравнивающее циторедуктивную нефрэктомию с последующей терапией сунитинибом и одним сунитинибом, показало, что выживаемость не ухудшается при лечении одним сунитинибом (4); однако это исследование было подвергнуто критике за подбор пациентов (в него были включены пациенты с низким риском и минимальным количеством пациентов с промежуточным риском).

В настоящее время рекомендуется рассмотреть возможность циторедуктивной нефрэктомии у пациентов с любым из следующих критериев:

• Основная часть опухоли расположена в почках

• Симптоматическое кровотечение или боль в области первичной опухоли

• Наличие паранеопластической опухоли

• Превосходное общее состояние при нормальном функционировании контралатеральной почки

Углубление знаний о генетических подтипах ПКР приводит к разработке более конкретных рекомендаций в тактике лечения.

1. 1. Chandrasekar T, Boorjian SA, Capitanio U, et al: Collaborative review: Factors influencing treatment decisions for patients with a localized solid renal mass. Eur Urol 80(5):575-588, 2021. doi: 10.1016/j.eururo.2021.01.021

2. 2. Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS et al: Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy. N Engl J Med 8;375(23):2246-2254, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1611406

3. 3. Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al for the KEYNOTE-564 Investigators: Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma. N Engl J Med 385(8):683-694, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2106391

4. 4. Mejean A, Ravaud A, Thezenas S, et al: Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma. N Eng J Med 379:417-427, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1803675

1. 1. American Cancer Society, Cancer Statistics Center: Kidney and renal pelvis at a glance. По состоянию на 29 сентября 2023 года.