Анемия возникает при снижении числа эритроцитов (эритроциты измеряются количеством, гематокритом или содержанием гемоглобина в эритроцитах).
У мужчин анемия определяется как любое из следующего:
Гемоглобин < 13,6 г/дл (< 1360 г/л)
Гематокрит < 40% (< 0,40)
Эритроциты < 4,5 млн/мкл (< 4,5 × 1012/Л)
У женщин анемия определяется как любое из следующего:
Гемоглобин < 12 г/дл (< 120 г/л)
Гематокрит < 37% (< 0,37)
Эритроциты < 4 млн/мкл (< 4 × 1012/Л)
Для младенцев и детей границы нормы меняются с возрастом, в связи с чем необходимо использовать специальные возрастные таблицы (см. таблицу Возраст-специфичные значения содержания гемоглобина и гематокрита).
Анемия – это не диагноз; это проявление первопричинного заболевания (см. Этиология анемии). Поэтому даже самые легкие, бессимптомные формы анемии заслуживают внимания и исследования с целью диагностики и лечения основного заболевания.
Анемию обычно подозревают на основании анамнеза и физикального обследования. Общие симптомы и признаки анемии включают:
Общую утомляемость
Слабость
Одышку при нагрузке
Бледность
После сбора анамнеза и физикального обследования проводят лабораторные исследования с развернутым анализом крови, количеством ретикулоцитов и мазком периферической крови. Дифференциальный диагноз (и причина анемии) могут быть в дальнейшем скорректированы на основе результатов анализов.
Здравый смысл и предостережения
|
Анамнез пациента с анемией
Анамнез должен касаться:
Факторы риска конкретной анемии
Симптомы самой анемии
Симптомы, которые отражают основное заболевание
Факторы риска для анемии
Существует множество факторов риска развития анемии. Например, вегетарианская диета предрасполагает к анемии, обусловленной дефицитом витамина B12, тогда как расстройство, связанное с употреблением алкоголя повышает риск развития анемии вследствие дефицита фолиевой кислоты. Ряд гемоглобинопатий имеет наследственный характер, а применение определенных лекарственных препаратов и некоторые инфекции предрасполагают к гемолизу. При раке, ревматических заболеваниях и хронических воспалительных заболеваниях выработка эритроцитов может подавляться. Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка или лимфома может вызывать предрасположение к аутоиммунной гемолитической анемии.
Симптомы анемии
Симптомы анемии не являются специфичными и не помогают дифференцировать различные типы анемий. Симптомы отражают компенсаторную реакцию на гипоксию тканей и обычно развиваются, когда уровень гемоглобина значительно снижается относительно индивидуального исходного показателя пациента. Сиптомы в основном более выражены у пациентов с ограниченным сердечно-легочным резервом или у пациентов со стремительным развитием анемии.
На анемию могут указывать такие симптомы, как слабость, тошнота, головокружение, загрудинные боли, синкопы и одышка. Также могут возникнуть головокружение, головная боль, пульсирующий шум в ушах, аменорея, потеря либидо и желудочно-кишечные симптомы.
У пациентов с тяжелой гипоксией тканей или гиповолемией может развиваться сердечная недостаточность или шок.
Симптомы, указывающие на причину анемии
Определенные симптомы могут указывать на причину анемии. Например, мелена, носовое кровотечение, гематохезия, гематемезис или меноррагия указывают на кровотечение. Желтуха и темный цвет мочи в отсутствие заболеваний печени позволяют предположить гемолиз. Потеря веса может указывать на онкологическое заболевание. Нелокализованная сильная боль в костях или грудной клетке позволяет предположить серповидно-клеточную анемию, а парестезия кистей по типу «перчаток» – дефицит витамина B12.
Физикальное обследование при анемии
Полный физикальный осмотр необходим. Признаки самой анемии не являются ни чувствительными, ни специфичными; однако бледность часто встречается при тяжелой анемии (т. е. гемоглобин < 7 г/дл [< 70 г/л]).
Признаки многих основных заболеваний имеют большую диагностическую ценность, чем сами симптомы анемии. Каловые массы, в которых определяется скрытая кровь, свидетельствуют о желудочно-кишечном кровотечении. Геморрагический шок (например, гипотензия, тахикардия, бледность, тахипноэ, обильное потоотделение, спутанность сознания) может быть следствием острого кровотечения. Желтуха может указывать на гемолиз. Спленомегалия может возникнуть при гемолизе, гемоглобинопатиях, системных ревматических заболеваниях, миелопролиферативных заболеваниях, инфекциях или раке. Периферическая нейропатия дает повод заподозрить дефицит витамина B12. Лихорадка и сердечные шумы могут указывать на инфекционный эндокардит. В редких случаях выраженная сердечная недостаточность развивается как компенсаторная реакция на индуцированную анемией гипоксию тканей.
Лабораторное обследование при анемии
Общий анализ крови (ОАК) с количеством лейкоцитов и тромбоцитов
Эритроцитарные индексы и морфология
Количество ретикулоцитов
Мазок периферической крови
Другие исследования крови и мочи для определения этиологии
В некоторых случаях аспирация и биопсия костного мозга
Лабораторная оценка начинается с общего анализа крови, включающего количество лейкоцитов (WBC) и тромбоцитов, эритроцитарные индексы и морфологию и исследование периферического мазка. К показателям эритроцитов относятся средний корпускулярный объем (MCV), средний корпускулярный гемоглобин (MCH), средняя корпускулярная концентрация гемоглобина (MCHC) и ширина распределения эритроцитов (RDW). Число ретикулоцитов показывает, насколько хорошо костный мозг компенсирует анемию.
Выбор последующих тестов основан на этих результатах и клинической картине. Эти тесты помогают в дальнейшей характеристике анемии и определении ее причины и могут включать биохимический анализ крови, анализы на ферритин и гаптоглобин, прямой антиглобулиновый тест, определение уровней фолата и витамина B12, а также анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь и иногда аспирацию и биопсию костного мозга. Выявление общих диагностических алгоритмов может упростить процесс постановки диагноза (см. таблицу Характеристики распространенных анемий).
Характеристики распространенных анемий
Этиология или тип | Морфологические изменения | Характерные особенности |
|---|---|---|
Кровопотеря, острая | Нормохромо-нормоцитарная, с полихроматофилией | При тяжелой форме заболевания, возможно появление ядерных эритроцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево Лейкоцитоз Тромбоцитоз |
Кровопотеря, хроническая | То же, что и при железодефицитной анемии | То же, что и при железодефицитной анемии |
То же, что и при дефиците витамина B12 | Уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови < 5 нг/мл (< 11 нмоль/л) Уровень фолиевой кислоты в эритроцитах < 225 нг/мл эритроцитов (< 510 нмоль/л) Недостаток питательных веществ и нарушение всасывания (при синдроме мальабсорбции, при беременности, в грудном возрасте, или при алкоголизме) | |
Сферические микроциты Нормобластная эритроидная гиперплазия Ретикулоцитоз | Увеличение MCHC Повышенная осмотическая хрупкость эритроцитов Сокращение времени жизни меченых эритроцитов | |
Сферические микроциты Нормобластная эритроидная гиперплазия Ретикулоцитоз | Увеличение MCHC Повышенная осмотическая хрупкость эритроцитов Сокращение времени жизни меченых эритроцитов Положительный прямой антиглобулиновый тест | |
Гемолиз | Нормохромная нормоцитарная Ретикулоцитоз Эритроидная гиперплазия костного мозга | Повышение уровня непрямого сывороточного билирубина и ЛДГ, низкий уровень гаптоглобина Повышение уровня уробилиногена в образцах кала и мочи Гемоглобинурия при внутрисосудистом гемолизе Гемосидеринурия |
Инфекция, онкологические заболевания, хроническое воспаление или заболевание почек | Нормохромно-нормоцитная на ранней стадии, переходящая в микроцитарную Нормобластный костный мозг Нормальные или увеличенные запасы железа | Пониженное содержание железа в сыворотке Пониженная общая железосвязывающая способность Повышенный уровень ферритина в сыворотке Нормальное или повышенное содержание железа в костном мозге |
Микроцитарная, в сочетании с анизоцитозом и пойкилоцитозом Ретикулоцитопения Гиперпластический костный мозг с замедленным накоплением гемоглобина | Возможна ахлоргидрия, лаковый язык, ангулярный стоматит и койлонихия Отсутствие окрашиваемого железа в костном мозге Низкий уровень железа в сыворотке Повышенная общая железосвязывающая способность Низкий уровень ферритина в сыворотке | |
Недостаточность костного мозга | Нормохромно-нормоцитарная (может быть макроцитарной) Ретикулоцитопения Неудачная аспирация костного мозга (часто) или выраженная гипоплазия эритроидного ростка или всех элементов | Идиопатическая (> 50%), наследственная или вторичная в результате воздействия токсичных лекарств или химических веществ (например, хлорамфеникола, хинакрина, гидантоинов, инсектицидов) или парвовируса B19. |
Замещение костного мозга (миелофтиз) | Анизоцитоз и пойкилоцитоз (например, каплевидные клетки) Ядерные эритроциты Ранние предшественники гранулоцитов Аспирация костного мозга может быть неинформативной, или свидетельствовать о наличии лейкемии, миеломы или метастатических клеток | Инфильтрация костного мозга инфекционными гранулемами, опухолями, фиброзами или липоидным гистиоцитозом Возможная гепатомегалия и спленомегалия Возможные костные изменения (остеосклероз) |
Макроцитоз Агглютинация эритроцитов Ретикулоцитоз | Возникает после переохлаждения Результаты холодового агглютининового или гемолизинового теста Иногда постинфекционная (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия) | |
Лейкопения Тромбоцитопения Ретикулоцитоз | Гемоглобинурия, иногда с выраженным потемнением утренней мочи Гемосидеринурия Тромбоз Дистония гладких мышц, вызывающая боли в животе, спазм пищевода, эректильную дисфункцию Различная степень недостаточности костного мозга (цитопении) | |
Анизоцитоз и пойкилоцитоз Некоторое количество серповидных клеток в мазке периферической крови Образование серповидных эритроцитов при действии гипоксии или при гиперосмолярном воздействии Ретикулоцитоз | Наиболее часто встречается в США у лиц африканского происхождения Гипостенурия мочи Гемоглобин S, выявленный при проведении электрофореза Костные изменения на рентгенограмме Инсульт и другие тромбоэмболические осложнения Возможно развитие тяжелых вазооклюзионных кризов и язв на ногах, инсульта | |
Как правило, гипохромная, но диморфная по наличию нормоцитов и макроцитов Гиперпластический костный мозг с замедленным накоплением гемоглобина Кольцевидные сидеробласты | Врожденное или приобретенное нарушение обмена веществ (например, под воздействием таких средств как алкоголь, изониазид) Железо костного мозга обычно окрашивается (выраженно), однако интенсивность может быть снижена Некоторые врожденные формы отвечают на введение витамина B6 Может быть частью миелодиспластического синдрома | |
Микроцитарная Мишеневидные клетки Базофильная зернистость Анизоцитоз и пойкилоцитоз у гомозигот Ядерные эритроциты в гомозиготах Ретикулоцитоз | Повышенное содержание Hb A2 и Hb F (при бета-талассемии) Средиземноморского происхождения (часто) В гомозиготах, анемия с раннего детства Спленомегалия Костные изменения на рентгенограмме | |
Овальные макроциты Анизоцитоз Ретикулоцитопения Гиперсегментированные лейкоциты Мегалобластный костный мозг | Содержание витамина B12 в сыворотке < 200 пг/мл (< 145 пмоль/л) Повышенное содержание метилмалоновой кислоты и гомоцистеина Повышенный уровень ЛДГ Антитела к внутреннему фактору в сыворотке крови (пернициозная анемия) Часто – симптомы со стороны ЖКТ и ЦНС | |
ЦНС = центральная нервная система; ЖК = желудочно-кишечный; Hb = гемоглобин; ЛДГ = лактатдегидрогеназа; RBC = эритроцит; СККГ (MCHC en.) = средняя концентрация корпускулярного гемоглобина, WBC = лейкоцит. | ||
Развернутый анализ крови и показатели эритроцитов
Автоматизированный общий анализ крови непосредственно измеряет гемоглобин, количество эритроцитов, количество лейкоцитов и количество тромбоцитов, а также средний объем эритроцитов (MCV), который является мерой объема эритроцитов. Расчетными значениями являются гематокрит, который является мерой процента крови, состоящей из эритроцитов, средний корпускулярный гемоглобин (MCH), который является мерой содержания гемоглобина в отдельных эритроцитах, но не имеет клинического значения, и средняя концентрация корпускулярного гемоглобина (MCHC), который является мерой концентрации гемоглобина в отдельных эритроцитах.
Диагностическим критерем анемии является:
Для мужчин: гемоглобин < 13,6 г/дл (< 136 г/л), гематокрит < 40% (< 0,40) или количество эритроцитов < 4,5 млн/мкл (< 4,5 × 1012/л)
Для женщин: гемоглобин < 12 г/дл (< 120 г/л), гематокрит < 37% (< 0,37) или количество эритроцитов < 4 млн/мкл (< 4 × 1012/л)
Для младенцев и детей границы нормы меняются с возрастом, в связи с чем необходимо использовать специальные возрастные таблицы (см. таблицу Возраст-специфичные значения содержания гемоглобина и гематокрита).
Популяции эритроцитов называют микроцитарными (малые клетки), если средний объем эритроцитов составляет < 80 фл и макроцитарными (крупные клетки), если средний объем эритроцитов составляет > 100 фл. Однако в связи с тем, что ретикулоциты также имеют большие размеры, чем зрелые эритроциты, большое количество ретикулоцитов может увеличить средний объем эритроцитов.
Степень вариации размеров эритроцитов, выраженную как показатель ширины распределения объёма эритроцитов (RDW), можно также определить при помощи автоматизированных методов. Высокий показатель RDW может быть единственным указанием на сопутствующие микроцитарные и макроцитарные нарушения; при этом значение MCV будет оставаться нормальным, т.к. оно отражает лишь среднюю величину. Термин "гипохромия" относится к популяциям эритроцитов, в которых MCHC ясоставляет < 30%. Популяции эритроцитов с нормальными значениями МСНС называют нормохромными. Сфероциты могут иметь повышенную среднюю концентрацию гемоглобина в эритроцитах (MCHC). Эритроциты защищают свой MCHC, а не MCV (сохраняя гемоглобин за счет размера эритроцитов), поэтому микроцитоз возникает при дефиците железа, нарушении синтеза гемоглобина или эритроцитозе при истинной полицитемии.
Эритроцитарные индексы могут помочь определить механизм развития анемии и сузить круг возможных причин.
Микроцитоз обнаруживается при нарушении синтеза гема или глобина. Наиболее распространенными причинами являются железодефицит, талассемия и нарушения синтеза гемоглобина. У некоторых пациентов с хронической анемией MCV микроцитарный или пограничный с микроцитарным.
Макроцитарные показатели наблюдаются при нарушении синтеза ДНК (например, из-за дефицита витамина B12, дефицита фолиевой кислоты или приема химиотерапевтических препаратов, таких как гидроксимочевина или антифолаты), а также при расстройстве, вызванном употреблением алкоголя из-за аномалий клеточной мембраны. Острое кровотечение может на короткое время привести к повышению макроцитарных индексов вследствие раннего высвобождения большого количества молодых ретикулоцитов.
Нормоцитарные индексы встречаются при анемии в результате дефицита выработки эритропоэтина (ЭПО) или неадекватной реакции на него (гипопролиферативные анемии). Геморрагии, до развития железодефицита, обычно приводят к нормоцитарной и нормохромной анемии, если только не увеличено число крупных ретикулоцитов.
Мазок периферической крови
Мазок периферической крови может указывать на наличие или причину гемолитической анемии, продемонстрировать изменения в структуре эритроцитов, подтвердить наличие тромбоцитопении (в отличие от ложного слипания тромбоцитов) и использоваться для идентификации незрелых гранулоцитов и аномальной морфологии лимфоцитов, часто выявляемых автоматическими анализаторами клеток крови. Он может выявить другие отклонения (например, малярию и других паразитов, внутриклеточные эритроциты или включения гранулоцитов), которые могут возникнуть, несмотря на нормальные показатели автоматического подсчета клеток крови. Повреждение эритроцитов может быть выявлено по наличию фрагментов эритроцитов (шистоцитов), признакам окислительного повреждения («укушенные» или пузырьковые клетки) или признакам значительных изменений мембраны, таких как серповидные клетки, овальные клетки (овалоциты) или сфероцитарные клетки. Мишеневидные клетки (тонкие эритроциты с центральной точкой гемоглобина) – это эритроциты с недостатком гемоглобина или слишком большой мембраной (например, вследствие гемоглобинопатий или нарушений функций печени). Изучение мазка периферической крови может также выявить изменения формы эритроцитов (пойкилоцитоз) и их размера (анизоцитоз).
Капля крови наносится на предметное стекло и затем окрашивается полихромным красителем (краситель Райта-Гимзы) для идентификации различных типов клеток. Эти красители представляют собой смесь основного красителя (метиленовый синий), окрашивающего в синий цвет, и кислотного (эозин), окрашивающего в красный цвет. Таким образом компоненты клетки с кислотными свойствами (ядро, цитоплазматическая РНК, базофильные гранулы) окрашиваются в синий или фиолетовый цвет, а компоненты с основными свойствами (гемоглобин, озинофильные гранулы) – в красный или оранжевый.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Шизоциты (см. стрелки) – это поврежденные эритроциты, которые могут встречаться при микроангиопатической гемолитической анемии (включая диссеминированное внутрисосудистое свертывание, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру/гемолитическо-уремический синдром, и клапанный гемолиз).
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Клетки-мишени (тонкие эритроциты с центральной точкой гемоглобина; стрелка), характерные для талассемии и других гемоглобинопатий (например, при болезни гемоглобина С и болезни гемоглобина S-C), возникают из-за дисбаланса между объемом клетки и содержанием гемоглобина, но кроме того наблюдаются после спленэктомии и при заболевании печени.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Капля крови наносится на предметное стекло и затем окрашивается полихромным красителем (краситель Райта-Гимзы) для идентификации различных типов клеток. Эти красители представляют собой смесь основного красителя (метиленовый синий), окрашивающего в синий цвет, и кислотного (эозин), окрашивающего в красный цвет. Таким образом компоненты клетки с кислотными свойствами (ядро, цитоплазматическая РНК, базофильные гранулы) окрашиваются в синий или фиолетовый цвет, а компоненты с основными свойствами (гемоглобин, озинофильные гранулы) – в красный или оранжевый.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Шизоциты (см. стрелки) – это поврежденные эритроциты, которые могут встречаться при микроангиопатической гемолитической анемии (включая диссеминированное внутрисосудистое свертывание, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру/гемолитическо-уремический синдром, и клапанный гемолиз).
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Клетки-мишени (тонкие эритроциты с центральной точкой гемоглобина; стрелка), характерные для талассемии и других гемоглобинопатий (например, при болезни гемоглобина С и болезни гемоглобина S-C), возникают из-за дисбаланса между объемом клетки и содержанием гемоглобина, но кроме того наблюдаются после спленэктомии и при заболевании печени.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Количество ретикулоцитов
Количество ретикулоцитов выражается в процентах от числа ретикулоцитов или как абсолютное количество ретикулоцитов. Количество ретикулоцитов является важным тестом при оценке анемии, поскольку оно является показателем реакции костного мозга и облегчает дифференциацию между недостаточным эритропоэзом (продукцией эритроцитов) и избыточным гемолизом (деструкцией эритроцитов) как причиной анемии. Например, более высокие значения указывают на компенсаторную продукцию (ретикулоцитоз); при наличии анемии ретикулоцитоз предполагает чрезмерное разрушение эритроцитов, кровопотерю или выздоровление от анемии (например, после восполнения запасов железа при железодефицитной анемии). Низкие или нормальные значения при анемии указывают на неадекватно низкую продукцию эритроцитов. Однако в некоторых случаях гемолитической анемии количество ретикулоцитов будет низким (например, сопутствующее заболевание почек, инфекция), и эти пациенты подвергаются риску развития тяжелой анемии. Расчет индекса продукции ретикулоцитов позволяет скорректировать количество ретикулоцитов с учетом анемии.
Ретикулоциты лучше всего визуализируются при окрашивании крови суправитальным красителем. Ретикулин эритроцитов состоит из РНК, которая присутствует только в молодых клетках, поэтому ретикулоциты будут иметь голубоватый оттенок только в мазке крови, окрашенном по Райту (полихроматофилия или полихромазия). Наличие полихроматофилии может дать приблизительную оценку продукции ретикулоцитов в обычном мазке крови.
Аспирация и биопсия костного мозга
Аспирация и биопсия костного мозга позволяют непосредственно наблюдать и оценивать предшественников эритроцитов. Можно выявить нарушения в процессе созревания клеток крови (диспоэз), а также изменения их числа, распределения и закономерность накопления запасов железа в клетках. Пункция и биопсия костного мозга, как правило, во время оценки анемии не назначаются и проводятся при наличии одного из следующих условий:
Необъяснимая анемия
Патология более чем одного клеточного ростка (то есть, сочетанные анемия и тромбоцитопения или лейкопения)
Подозрение на первичную патологию костного мозга (например, лейкоз, множественная миелома, апластическая анемия, миелодиспластический синдром, метастатическая карцинома, миелофиброз)
При опухолях кроветворных органов и других опухолях или при подозрении на врожденные нарушения предшественников эритроцитов (например, анемия Фанкони), может быть проведен цитогенетический и молекулярный анализ аспирационного материала. При подозрении на лимфопролиферативный или миелодиспластический статус для определения иммунофенотипа можно применить проточную цитометрию.
Аспирация и биопсия костного мозга – технически простая методика, не связанная с каким-либо серьезным риском для здоровья. Эти процедуры безопасны и информативны в случае подозрения на гематологическое заболевание. Аспирация и биопсия костного мозга обычно выполняются как одна процедура. Поскольку для биопсии необходимо взять материал из кости соответствующей глубины, образец обычно берут из заднего (или, реже, переднего) гребня подвздошной кости. При подозрении на миелому, тяжелом остеопорозе или если габитус пациента создает трудности при выполнении процедуры, может быть проведена биопсия под контролем визуализации.
Другие тесты для оценки анемии
Сывороточный непрямой билирубин и лактатдегидрогеназа (ЛДГ) иногда могут помочь отличить гемолиз от кровопотери. Оба показателя повышены при гемолизе и нормальны при кровопотере, хотя реабсорбция большой гематомы может снижать уровень гаптоглобина и повышать уровень непрямого билирубина, имитируя тем самым гемолитическую анемию. Однако уровни ЛДГ и билирубина могут быть повышены по причинам, не связанным с гемолитической анемией, и не являются специфичными.
Другие тесты, такие как определение уровней витамина B12 и фолиевой кислоты, а также уровня железа и железосвязывающей способности сыворотки, проводятся в зависимости от предполагаемой причины анемии. Другие тесты обсуждаются применительно к специфическим типам анемий и кровотечений.
Болезнь Кавасаки – это васкулит, иногда с вовлечением коронарных артерий, обычно наблюдается у младенцев и детей в возрасте 1–8 лет. Характеризуется длительной лихорадкой, экзантемой, конъюнктивитом, воспалением слизистых оболочек и лимфаденопатией. Вследствие тромбоза могут развиваться аневризмы коронарных артерий, которые могут разрываться или вызывать инфаркт миокарда. Диагноз ставят на основании клинических критериев; как только болезнь диагностирована, проводят эхокардиографию. Лечение аспирином и внутривенным введением иммуноглобулина. Коронарный тромбоз может потребовать фибринолиза или чрескожного вмешательства.
Болезнь Кавасаки – это васкулит средних артерий, в частности, что наиболее важно, коронарных артерий, которые повреждаются у около 20% пациентов, не получавших лечения.
Болезнь Кавасаки является ведущей причиной приобретенных заболеваний сердца у детей. Ранние проявления включают острый миокардит с сердечной недостаточностью, аритмию, эндокардит и перикардит. Впоследствии может сформироваться аневризма коронарных артерий. Гигантские аневризмы коронарных артерий (> 8 мм внутреннего диаметра по данным эхокардиографии), хотя и редко образуются, но имеют наибольший риск развития тампонады сердца, тромбоза или инфаркта.
Экстраваскулярные ткани также могут вовлекаться в воспалительный процесс, включая верхние дыхательные пути, поджелудочную железу, желчевыводящие пути, почки, слизистые оболочки и лимфатические узлы.
Этиология болезни Кавасаки
Этиология болезни Кавасаки неизвестна, но эпидемиология и клинические проявления дают основания предполагать инфекционную природу или, вероятнее всего, аномальный иммунный ответ на инфекцию у генетически предрасположенных детей. Аутоиммунный характер заболевания также возможен.
У детей японского происхождения отмечается особенно высокая частота этого заболевания, но болезнь Кавасаки встречается во всем мире. В США ежегодно диагностируют 3000–5000 случаев заболевания (1). Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1,5:1. Восемьдесят процентов пациентов < 5 лет (пик приходится на 18–24 месяц). Случаи заболевания у подростков, взрослых и младенцев < 4-месячного возраста встречаются редко.
Случаи возникают круглый год, но чаще всего весной или зимой. Группы заболевших были зарегистрированы в общинах, без четких доказательств передачи от человека к человеку. Около 2% больных имеют рецидивы, обычно спустя месяцы или даже несколько лет. Профилактика заболевания неизвестна.
Справочные материалы по этиологии
1. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics, Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH: Red Book: 2021–2024 Report of the Committee on Infectious Diseases, ed. 32, 2021. doi: 10.1542/9781610025782
Симптомы и признаки болезни Кавасаки
Болезнь имеет тенденцию к прогрессированию в 3 фазах: острой, подостррй и фазе выздоровления.
Острая фаза начинается с лихорадки продолжительностью не менее 5 дней, как правило, достигающей > 39° C и не проходящей, если не принимать жаропонижающие средства. Лихорадка сопровождается раздражительностью, периодической заторможенностью или периодическими коликообразными болями в животе. Обычно в течение одного или двух дней после начала лихорадки возникает двусторонняя бульбарная конъюнктивальная инъекция без экссудата.
В течение 5 дней появляется полиморфная макулярная эритематозная сыпь, в основном на туловище, нередко с преобладанием в области промежности. Сыпь может быть уртикарной, кореподобной, мультиформной эритемой или скарлатиноподобной. Она сопровождается инъецированием глотки; красными, сухими, потрескавшимися губами и малиновым языком.
В течение первой недели может возникнуть бледность проксимальной части ногтей на руках или ногах (частичная лейконихия). Эритема или пурпурно-красное изменение цвета и различной выраженности отек ладоней и подошв обычно появляются на 3–5-й день. Хотя отеки могут быть небольшие, они часто напряженные, жесткие и симптом вдавления отсутствует. Острая фаза заканчивается разрешением лихорадки.
Подострая фаза длится с конца лихорадки до 25 дня. В околоногтевой, ладонной, подошвенной области и промежности начинается шелушение на 10-й день. Поверхностный слой кожи иногда слущивается крупными пластинами, открывая новую нормальную кожу. Могут присутствовать артрит, артралгия и тромбоцитоз. Артрит или артралгии (в основном, с вовлечением крупных суставов) встречаются примерно у 33% больных.
Проявления со стороны сердца обычно начинаются в подострой фазе синдрома примерно на 1–4-й неделе от начала заболевания, когда сыпь, лихорадка и другие ранние острые клинические симптомы начинают уменьшаться.
Болезненная, негнойная лимфаденопатия в области шеи (≥ 1 узла ≥ 1,5 см в диаметре) выявляется на протяжении заболевания примерно у 50% больных. Болезнь может длиться 2–12 недель или дольше. Могут возникать неполные или атипичные случаи, особенно у маленьких детей, которые имеют более высокий риск развития ишемической болезни сердца. Эти симптомы выявляются примерно у 90% больных.
Другие, менее специфичные симптомы указывают на вовлечение многих систем организма.
Другие клинические симптомы могут включать уретрит, асептический менингит, гепатит, отит, рвоту, понос, отек (водянку) желчного пузыря, катаральные явления верхних дыхательных путей и передний увеит.
Фаза выздоровления начинается с момента исчезновения клинических признаков и продолжается примерно до 6-8 недель после начала острой фазы.
Диагностика болезни Кавасаки
Клинические критерии (лихорадка ≥ 5 дней и характерные результаты объективного обследования)
Динамика ЭКГ и эхокардиография
Исследования для исключения других заболеваний: общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов, анализ на С-реактивный белок, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, альбумин, ферменты печени, посев мазка из зева и посев крови, анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки
Диагноз болезни Кавасаки ставят на основании клинических критериев (см. таблицу Критерии диагностики болезни Кавасаки).
Подобные симптомы могут быть при скарлатине, стафилококковом эксфолиативном синдроме, кори, реакциях на медикаменты и ювенильном идиопатическом артрите. Менее распространенными являются лептоспироз и пятнистая лихорадка скалистых гор.
Постинфекционный воспалительный синдром, называемый мультисистемным воспалительным синдромом у детей (MIS-C), был отмечен как редкое осложнение инфекции SARS-CoV-2. Симптомы MIS-C сходны с таковыми при болезни Кавасаки. Сходные черты включают шок, эритематозную сыпь, конъюнктивит, поражение слизистых оболочек, увеличение лимфатических узлов и изменения сердца. Тем не менее дети с синдромом MIS-C должны иметь серологические доказательства наличия инфекции COVID-19, и у них, как правило, в большей степени наблюдаются желудочно-кишечные (диарея и рвота) и неврологические (головная боль) симптомы, чем у детей с болезнью Кавасаки. Кроме того, дети с болезнью Кавасаки, как правило, имеют каемчато-щадящий конъюнктивит и более юный возраст (обычно младше 5 лет) (1, 2).
Критерии диагностики болезни Кавасаки
Диагноз ставят, если лихорадка длится ≥ 5 дней и выявлены 4 из следующих 5 критериев: |
1. Двусторонние неэкссудативные инъекции конъюнктивы |
2. Изменения губ, языка или слизистой оболочки полости рта (инъецирование, высыхание, растрескивание, красный малиновый язык) |
3. Изменения периферических отделов конечностях (отек, эритема, десквамация эпителия) |
4. Полиморфная экзантема на туловище |
5. Шейная лимфаденопатия (по крайней мере 1 узел ≥ 1,5 см в диаметре) |
У некоторых детей с фебрильной температурой, которые имеют менее четырех из пяти диагностических критериев, все же развиваются осложнения, характерные для васкулита, в том числе, аневризмы коронарных артерий. У таких детей диагностируют так называемую атипичную (или неполную) форму болезни Кавасаки. Следует заподозрить атипичную форму болезни Кавасаки и назначить проведение соответствующих анализов, если у ребенка ≥ 5-ти дней была лихорадка > 39° C (около 102,2° F), а также при наличии ≥ 2-х из 5-ти критериев болезни Кавасаки.
Лабораторные исследования не являются диагностическими, но могут быть сделаны для исключения других заболеваний. Пациентам обычно проводят общий анализ крови, анализ на определение антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и посев мазка из горла и образцов крови.
Лейкоцитоз, часто с значительным увеличением незрелых клеток, обычно острый. Другие признаки включают умеренную нормоцитарную анемию, тромбоцитоз (≥ 450 000/мкл [≥ 450 × 109/л]) на 2-й или 3-й неделе болезни и повышенные СОЭ или С-реактивный белок. Тесты на антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор и культуральные исследования отрицательные.
Другие аномалии, в зависимости от пораженных органов, включают стерильную пиурию, повышение уровня печеночных ферментов, протеинурию, снижение уровня сывороточного альбумина и плеоцитоз спинномозговой жидкости.
Важна консультация детского кардиолога. Для постановки диагноза необходимо проведение ЭКГ и эхокардиографии. Поскольку нарушения могут проявиться позже, эти исследования повторяют через 2–3 недель, 6–8 недель и, по необходимости, через 6–12 месяцев после начала заболевания. ЭКГ может выявить аритмии, снижение вольтажа или гипертрофию левого желудочка. Эхокардиография должна выявить аневризмы коронарных артерий, регургитацию сердечных клапанов, перикардит или миокардит. Коронарография иногда информативна у пациентов с аневризмами и аномальными результатами стресс-тестов.
Справочные материалы по диагностике
1. Burney JA, Roberts SC, DeHaan LL, et al: Epidemiological and clinical features of Kawasaki disease during the COVID-19 pandemic in the United States. JAMA Netw Open 5(6):e2217436, 2022. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.17436
2. Darby JB, Jackson JM: Kawasaki disease and multisystem inflammatory syndrome in children: An overview and comparison. Am Fam Physician 104(3):244-252, 2021.
Лечение болезни Кавасаки
Высокие дозы внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ)
Высокие дозы аспирина
Опытный детский кардиолог, детский инфекционист или детский ревматолог должен назначать лечение или консультировать лечение детей с таким заболеванием.
В связи с тем, что дети с атипичной формой болезни Кавасаки подвергаются высокому риску возникновения аневризм коронарных артерий, лечение не следует откладывать. Терапию начинают как можно раньше, оптимально в течение первых 10 дней заболевания, с комбинации высоких доз в/в ИГ (разовая доза 2 г/кг в течение 10–12 часов) и высоких доз аспирина (АСК) перорально – 20–25 мг/кг 4 раза в день. Эффективность лечения в/в введением иммуноглобулинов (в/в ИГ)/аспирином назначаемой через > 10 дней от начала заболевания неизвестна, но ее все же следует назначать.
Дозы аспирина снижают до 3–5 мг/кг 1 раз в день после того, как у ребенка не отмечается фебрильная температура на протяжении 4–5 дней; некоторые специалисты предпочитают не продолжать применение высоких доз аспирина (АСК) до 14-го дня болезни. Метаболизм аспирина неустойчив во время острого периода болезни Кавасаки, что отчасти объясняет потребность в высоких дозах. Некоторые специалисты осуществляют контроль сывороточного уровня аспирина (АСК) во время терапии высокими дозами, особенно если терапия длится 14 дней и/или лихорадка сохраняется, несмотря на лечение внутривенными иммуноглобулинами.
У большинства пациентов развивается оживленный ответ в течение первых 24 часов терапии. Небольшая часть продолжает страдать от лихорадки в течение нескольких дней и требует повторного внутривенного введения иммуноглобулина. Лечение резистентного заболевания должно проводиться при участии кардиолога и ревматолога.
Альтернативная схема терапии может быть эффективна у пациентов с сердечной дисфункцией, которые не переносят внутривенную иммуноглобулиновую терапию в объеме 2 г/кг, но у которых может наблюдаться несколько более медленное разрешение симптомов. Альтернативой является в/в введение иммуноглобулинов в дозе 400 мг/кг 1 раз в день в течение 4 дней (снова в комбинации с высокими дозами аспирина).
При отсутствии симптомов у ребенка на протяжении 4–5 дней, аспирин (АСК) по 3–5 мг/кг 1 раз в день следует продолжать в течение по крайней мере 8 недель от начала заболевания, пока не будет завершен эхокардиографический контроль. При отсутствии аневризмы коронарных артерий и признаков воспаления (уровень СОЭ и содержание тромбоцитов в пределах нормы) применение аспирина (АСК) может быть прекращено. Из-за наличия антитромботического эффекта аспирин (АСК) применяют у детей с аномалиями коронарных артерий постоянно. Детям с гигантскими аневризмами коронарных артерий может потребоваться дополнительная терапия антикоагулянтами (например, варфарином, антитромботическими препаратами).
Профилактика осложнений при лечении
У детей, получающих терапию внутривенным иммуноглобулином, может быть снижена скорость иммунного ответа на живые вирусные вакцины. Поэтому прививки против кори, паротита и краснухи, как правило, должны быть отложены на 11 месяцев после окончания терапии внутривенным иммуноглобулином и вакцинация против ветряной оспы также должна быть отложена ≥ 11 месяцев. Если риск заражения корью высок, вакцинацию можно провести, но ревакцинация должна быть проведена позднее 11 месяц
У детей, длительно принимающих аспирин, во время вспышек гриппа или ветряной оспы существует небольшой риск развития синдрома Рейе; поэтому ежегодная вакцинация против гриппа особенно важна для детей в возрасте ≥ 6 месяцев, получающих длительную терапию аспирином. Кроме того, родители детей, получавших аспирин (АСК), должны быть проинструктированы о необходимости сразу же связаться с врачом, если ребенок контактировал с больным гриппом или ветряной оспой или у него появились симптомы этих заболеваний. Можно рассмотреть временное прекращение терапии аспирином (с заменой на дипиридамол у детей с выявленной аневризмой).
Прогноз при болезни Кавасаки
При адекватной терапии уровень смертности в Соединенных Штатах составляет 0,17%. Длительная лихорадка увеличивает риск со стороны сердца.
Смертельные случаи чаще всего являются результатом сердечных осложнений и могут быть внезапными и непредсказуемыми: > 50% случаев развиваются в течение 1 месяца после начала заболевания, 75% – в течение 2 месяцев и 95% – в течение 6 месяцев, но могут возникать и спустя 10 лет. Эффективная терапия уменьшает острые симптомы и, что более важно, снижает частоту возникновения аневризм коронарных артерий с 20% до < 5%.
При отсутствии ишемической болезни сердца прогноз для полного выздоровления хороший. Примерно две трети коронарных аневризм подвергаются регрессу в течение 1 года, но неизвестно, сохраняется ли остаточный стеноз коронарных артерий. Гигантские аневризмы коронарных артерий подвергаются регрессу с меньшей вероятностью и требуют более интенсивного наблюдения и лечения.
Основные положения
Болезнь Кавасаки – это детский системный васкулит неизвестной этиологии; она является основной причиной приобретенных заболеваний сердца у детей.
Наиболее серьезные осложнения развиваются со стороны сердца и включают острый миокардит с сердечной недостаточностью, аритмии и аневризмы коронарных артерий.
Дети имеют длительную лихорадку, кожную сыпь (которая позже становится дескваматозной), воспаление полости рта и конъюнктивы и лимфаденопатию; могут встречаться атипичные случаи с меньшим количеством этих классических симптомов заболевания.
Диагноз ставят на основании клинических критериев (лихорадка ≥ 5 дней и характерные результаты объективного обследования); детям, соответствующим критериям, необходимо выполнить серийное ЭКГ, эхокардиографию и провести консультацию со специалистом.
Раннее использование высоких доз АСК и внутривенных иммуноглобулинов эффективно ликвидирует симптомы и помогает предотвратить сердечно-сосудистые осложнения.