Анемия возникает при снижении числа эритроцитов (эритроциты измеряются количеством, гематокритом или содержанием гемоглобина в эритроцитах).
У мужчин анемия определяется как любое из следующего:
Гемоглобин < 13,6 г/дл (< 1360 г/л)
Гематокрит < 40% (< 0,40)
Эритроциты < 4,5 млн/мкл (< 4,5 × 1012/Л)
У женщин анемия определяется как любое из следующего:
Гемоглобин < 12 г/дл (< 120 г/л)
Гематокрит < 37% (< 0,37)
Эритроциты < 4 млн/мкл (< 4 × 1012/Л)
Для младенцев и детей границы нормы меняются с возрастом, в связи с чем необходимо использовать специальные возрастные таблицы (см. таблицу Возраст-специфичные значения содержания гемоглобина и гематокрита).
Анемия – это не диагноз; это проявление первопричинного заболевания (см. Этиология анемии). Поэтому даже самые легкие, бессимптомные формы анемии заслуживают внимания и исследования с целью диагностики и лечения основного заболевания.
Анемию обычно подозревают на основании анамнеза и физикального обследования. Общие симптомы и признаки анемии включают:
Общую утомляемость
Слабость
Одышку при нагрузке
Бледность
После сбора анамнеза и физикального обследования проводят лабораторные исследования с развернутым анализом крови, количеством ретикулоцитов и мазком периферической крови. Дифференциальный диагноз (и причина анемии) могут быть в дальнейшем скорректированы на основе результатов анализов.
Здравый смысл и предостережения
|
Анамнез пациента с анемией
Анамнез должен касаться:
Факторы риска конкретной анемии
Симптомы самой анемии
Симптомы, которые отражают основное заболевание
Факторы риска для анемии
Существует множество факторов риска развития анемии. Например, вегетарианская диета предрасполагает к анемии, обусловленной дефицитом витамина B12, тогда как расстройство, связанное с употреблением алкоголя повышает риск развития анемии вследствие дефицита фолиевой кислоты. Ряд гемоглобинопатий имеет наследственный характер, а применение определенных лекарственных препаратов и некоторые инфекции предрасполагают к гемолизу. При раке, ревматических заболеваниях и хронических воспалительных заболеваниях выработка эритроцитов может подавляться. Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка или лимфома может вызывать предрасположение к аутоиммунной гемолитической анемии.
Симптомы анемии
Симптомы анемии не являются специфичными и не помогают дифференцировать различные типы анемий. Симптомы отражают компенсаторную реакцию на гипоксию тканей и обычно развиваются, когда уровень гемоглобина значительно снижается относительно индивидуального исходного показателя пациента. Сиптомы в основном более выражены у пациентов с ограниченным сердечно-легочным резервом или у пациентов со стремительным развитием анемии.
На анемию могут указывать такие симптомы, как слабость, тошнота, головокружение, загрудинные боли, синкопы и одышка. Также могут возникнуть головокружение, головная боль, пульсирующий шум в ушах, аменорея, потеря либидо и желудочно-кишечные симптомы.
У пациентов с тяжелой гипоксией тканей или гиповолемией может развиваться сердечная недостаточность или шок.
Симптомы, указывающие на причину анемии
Определенные симптомы могут указывать на причину анемии. Например, мелена, носовое кровотечение, гематохезия, гематемезис или меноррагия указывают на кровотечение. Желтуха и темный цвет мочи в отсутствие заболеваний печени позволяют предположить гемолиз. Потеря веса может указывать на онкологическое заболевание. Нелокализованная сильная боль в костях или грудной клетке позволяет предположить серповидно-клеточную анемию, а парестезия кистей по типу «перчаток» – дефицит витамина B12.
Физикальное обследование при анемии
Полный физикальный осмотр необходим. Признаки самой анемии не являются ни чувствительными, ни специфичными; однако бледность часто встречается при тяжелой анемии (т. е. гемоглобин < 7 г/дл [< 70 г/л]).
Признаки многих основных заболеваний имеют большую диагностическую ценность, чем сами симптомы анемии. Каловые массы, в которых определяется скрытая кровь, свидетельствуют о желудочно-кишечном кровотечении. Геморрагический шок (например, гипотензия, тахикардия, бледность, тахипноэ, обильное потоотделение, спутанность сознания) может быть следствием острого кровотечения. Желтуха может указывать на гемолиз. Спленомегалия может возникнуть при гемолизе, гемоглобинопатиях, системных ревматических заболеваниях, миелопролиферативных заболеваниях, инфекциях или раке. Периферическая нейропатия дает повод заподозрить дефицит витамина B12. Лихорадка и сердечные шумы могут указывать на инфекционный эндокардит. В редких случаях выраженная сердечная недостаточность развивается как компенсаторная реакция на индуцированную анемией гипоксию тканей.
Лабораторное обследование при анемии
Общий анализ крови (ОАК) с количеством лейкоцитов и тромбоцитов
Эритроцитарные индексы и морфология
Количество ретикулоцитов
Мазок периферической крови
Другие исследования крови и мочи для определения этиологии
В некоторых случаях аспирация и биопсия костного мозга
Лабораторная оценка начинается с общего анализа крови, включающего количество лейкоцитов (WBC) и тромбоцитов, эритроцитарные индексы и морфологию и исследование периферического мазка. К показателям эритроцитов относятся средний корпускулярный объем (MCV), средний корпускулярный гемоглобин (MCH), средняя корпускулярная концентрация гемоглобина (MCHC) и ширина распределения эритроцитов (RDW). Число ретикулоцитов показывает, насколько хорошо костный мозг компенсирует анемию.
Выбор последующих тестов основан на этих результатах и клинической картине. Эти тесты помогают в дальнейшей характеристике анемии и определении ее причины и могут включать биохимический анализ крови, анализы на ферритин и гаптоглобин, прямой антиглобулиновый тест, определение уровней фолата и витамина B12, а также анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь и иногда аспирацию и биопсию костного мозга. Выявление общих диагностических алгоритмов может упростить процесс постановки диагноза (см. таблицу Характеристики распространенных анемий).
Характеристики распространенных анемий
Этиология или тип | Морфологические изменения | Характерные особенности |
|---|---|---|
Кровопотеря, острая | Нормохромо-нормоцитарная, с полихроматофилией | При тяжелой форме заболевания, возможно появление ядерных эритроцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево Лейкоцитоз Тромбоцитоз |
Кровопотеря, хроническая | То же, что и при железодефицитной анемии | То же, что и при железодефицитной анемии |
То же, что и при дефиците витамина B12 | Уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови < 5 нг/мл (< 11 нмоль/л) Уровень фолиевой кислоты в эритроцитах < 225 нг/мл эритроцитов (< 510 нмоль/л) Недостаток питательных веществ и нарушение всасывания (при синдроме мальабсорбции, при беременности, в грудном возрасте, или при алкоголизме) | |
Сферические микроциты Нормобластная эритроидная гиперплазия Ретикулоцитоз | Увеличение MCHC Повышенная осмотическая хрупкость эритроцитов Сокращение времени жизни меченых эритроцитов | |
Сферические микроциты Нормобластная эритроидная гиперплазия Ретикулоцитоз | Увеличение MCHC Повышенная осмотическая хрупкость эритроцитов Сокращение времени жизни меченых эритроцитов Положительный прямой антиглобулиновый тест | |
Гемолиз | Нормохромная нормоцитарная Ретикулоцитоз Эритроидная гиперплазия костного мозга | Повышение уровня непрямого сывороточного билирубина и ЛДГ, низкий уровень гаптоглобина Повышение уровня уробилиногена в образцах кала и мочи Гемоглобинурия при внутрисосудистом гемолизе Гемосидеринурия |
Инфекция, онкологические заболевания, хроническое воспаление или заболевание почек | Нормохромно-нормоцитная на ранней стадии, переходящая в микроцитарную Нормобластный костный мозг Нормальные или увеличенные запасы железа | Пониженное содержание железа в сыворотке Пониженная общая железосвязывающая способность Повышенный уровень ферритина в сыворотке Нормальное или повышенное содержание железа в костном мозге |
Микроцитарная, в сочетании с анизоцитозом и пойкилоцитозом Ретикулоцитопения Гиперпластический костный мозг с замедленным накоплением гемоглобина | Возможна ахлоргидрия, лаковый язык, ангулярный стоматит и койлонихия Отсутствие окрашиваемого железа в костном мозге Низкий уровень железа в сыворотке Повышенная общая железосвязывающая способность Низкий уровень ферритина в сыворотке | |
Недостаточность костного мозга | Нормохромно-нормоцитарная (может быть макроцитарной) Ретикулоцитопения Неудачная аспирация костного мозга (часто) или выраженная гипоплазия эритроидного ростка или всех элементов | Идиопатическая (> 50%), наследственная или вторичная в результате воздействия токсичных лекарств или химических веществ (например, хлорамфеникола, хинакрина, гидантоинов, инсектицидов) или парвовируса B19. |
Замещение костного мозга (миелофтиз) | Анизоцитоз и пойкилоцитоз (например, каплевидные клетки) Ядерные эритроциты Ранние предшественники гранулоцитов Аспирация костного мозга может быть неинформативной, или свидетельствовать о наличии лейкемии, миеломы или метастатических клеток | Инфильтрация костного мозга инфекционными гранулемами, опухолями, фиброзами или липоидным гистиоцитозом Возможная гепатомегалия и спленомегалия Возможные костные изменения (остеосклероз) |
Макроцитоз Агглютинация эритроцитов Ретикулоцитоз | Возникает после переохлаждения Результаты холодового агглютининового или гемолизинового теста Иногда постинфекционная (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия) | |
Лейкопения Тромбоцитопения Ретикулоцитоз | Гемоглобинурия, иногда с выраженным потемнением утренней мочи Гемосидеринурия Тромбоз Дистония гладких мышц, вызывающая боли в животе, спазм пищевода, эректильную дисфункцию Различная степень недостаточности костного мозга (цитопении) | |
Анизоцитоз и пойкилоцитоз Некоторое количество серповидных клеток в мазке периферической крови Образование серповидных эритроцитов при действии гипоксии или при гиперосмолярном воздействии Ретикулоцитоз | Наиболее часто встречается в США у лиц африканского происхождения Гипостенурия мочи Гемоглобин S, выявленный при проведении электрофореза Костные изменения на рентгенограмме Инсульт и другие тромбоэмболические осложнения Возможно развитие тяжелых вазооклюзионных кризов и язв на ногах, инсульта | |
Как правило, гипохромная, но диморфная по наличию нормоцитов и макроцитов Гиперпластический костный мозг с замедленным накоплением гемоглобина Кольцевидные сидеробласты | Врожденное или приобретенное нарушение обмена веществ (например, под воздействием таких средств как алкоголь, изониазид) Железо костного мозга обычно окрашивается (выраженно), однако интенсивность может быть снижена Некоторые врожденные формы отвечают на введение витамина B6 Может быть частью миелодиспластического синдрома | |
Микроцитарная Мишеневидные клетки Базофильная зернистость Анизоцитоз и пойкилоцитоз у гомозигот Ядерные эритроциты в гомозиготах Ретикулоцитоз | Повышенное содержание Hb A2 и Hb F (при бета-талассемии) Средиземноморского происхождения (часто) В гомозиготах, анемия с раннего детства Спленомегалия Костные изменения на рентгенограмме | |
Овальные макроциты Анизоцитоз Ретикулоцитопения Гиперсегментированные лейкоциты Мегалобластный костный мозг | Содержание витамина B12 в сыворотке < 200 пг/мл (< 145 пмоль/л) Повышенное содержание метилмалоновой кислоты и гомоцистеина Повышенный уровень ЛДГ Антитела к внутреннему фактору в сыворотке крови (пернициозная анемия) Часто – симптомы со стороны ЖКТ и ЦНС | |
ЦНС = центральная нервная система; ЖК = желудочно-кишечный; Hb = гемоглобин; ЛДГ = лактатдегидрогеназа; RBC = эритроцит; СККГ (MCHC en.) = средняя концентрация корпускулярного гемоглобина, WBC = лейкоцит. | ||
Развернутый анализ крови и показатели эритроцитов
Автоматизированный общий анализ крови непосредственно измеряет гемоглобин, количество эритроцитов, количество лейкоцитов и количество тромбоцитов, а также средний объем эритроцитов (MCV), который является мерой объема эритроцитов. Расчетными значениями являются гематокрит, который является мерой процента крови, состоящей из эритроцитов, средний корпускулярный гемоглобин (MCH), который является мерой содержания гемоглобина в отдельных эритроцитах, но не имеет клинического значения, и средняя концентрация корпускулярного гемоглобина (MCHC), который является мерой концентрации гемоглобина в отдельных эритроцитах.
Диагностическим критерем анемии является:
Для мужчин: гемоглобин < 13,6 г/дл (< 136 г/л), гематокрит < 40% (< 0,40) или количество эритроцитов < 4,5 млн/мкл (< 4,5 × 10 12/л)
Для женщин: гемоглобин < 12 г/дл (< 120 г/л), гематокрит < 37% (< 0,37) или количество эритроцитов < 4 млн/мкл (< 4 × 1012/л)
Для младенцев и детей границы нормы меняются с возрастом, в связи с чем необходимо использовать специальные возрастные таблицы (см. таблицу Возраст-специфичные значения содержания гемоглобина и гематокрита).
Популяции эритроцитов называют микроцитарными (малые клетки), если средний объем эритроцитов составляет < 80 фл и макроцитарными (крупные клетки), если средний объем эритроцитов составляет > 100 фл. Однако в связи с тем, что ретикулоциты также имеют большие размеры, чем зрелые эритроциты, большое количество ретикулоцитов может увеличить средний объем эритроцитов.
Степень вариации размеров эритроцитов, выраженную как показатель ширины распределения объёма эритроцитов (RDW), можно также определить при помощи автоматизированных методов. Высокий показатель RDW может быть единственным указанием на сопутствующие микроцитарные и макроцитарные нарушения; при этом значение MCV будет оставаться нормальным, т.к. оно отражает лишь среднюю величину. Термин "гипохромия" относится к популяциям эритроцитов, в которых MCHC ясоставляет < 30%. Популяции эритроцитов с нормальными значениями МСНС называют нормохромными. Сфероциты могут иметь повышенную среднюю концентрацию гемоглобина в эритроцитах (MCHC). Эритроциты защищают свой MCHC, а не MCV (сохраняя гемоглобин за счет размера эритроцитов), поэтому микроцитоз возникает при дефиците железа, нарушении синтеза гемоглобина или эритроцитозе при истинной полицитемии.
Эритроцитарные индексы могут помочь определить механизм развития анемии и сузить круг возможных причин.
Микроцитоз обнаруживается при нарушении синтеза гема или глобина. Наиболее распространенными причинами являются железодефицит, талассемия и нарушения синтеза гемоглобина. У некоторых пациентов с хронической анемией MCV микроцитарный или пограничный с микроцитарным.
Макроцитарные показатели наблюдаются при нарушении синтеза ДНК (например, из-за дефицита витамина B12, дефицита фолиевой кислоты или приема химиотерапевтических препаратов, таких как гидроксимочевина или антифолаты), а также при расстройстве, вызванном употреблением алкоголя из-за аномалий клеточной мембраны. Острое кровотечение может на короткое время привести к повышению макроцитарных индексов вследствие раннего высвобождения большого количества молодых ретикулоцитов.
Нормоцитарные индексы встречаются при анемии в результате дефицита выработки эритропоэтина (ЭПО) или неадекватной реакции на него (гипопролиферативные анемии). Геморрагии, до развития железодефицита, обычно приводят к нормоцитарной и нормохромной анемии, если только не увеличено число крупных ретикулоцитов.
Мазок периферической крови
Мазок периферической крови может указывать на наличие или причину гемолитической анемии, продемонстрировать изменения в структуре эритроцитов, подтвердить наличие тромбоцитопении (в отличие от ложного слипания тромбоцитов) и использоваться для идентификации незрелых гранулоцитов и аномальной морфологии лимфоцитов, часто выявляемых автоматическими анализаторами клеток крови. Он может выявить другие отклонения (например, малярию и других паразитов, внутриклеточные эритроциты или включения гранулоцитов), которые могут возникнуть, несмотря на нормальные показатели автоматического подсчета клеток крови. Повреждение эритроцитов может быть выявлено по наличию фрагментов эритроцитов (шистоцитов), признакам окислительного повреждения («укушенные» или пузырьковые клетки) или признакам значительных изменений мембраны, таких как серповидные клетки, овальные клетки (овалоциты) или сфероцитарные клетки. Мишеневидные клетки (тонкие эритроциты с центральной точкой гемоглобина) – это эритроциты с недостатком гемоглобина или слишком большой мембраной (например, вследствие гемоглобинопатий или нарушений функций печени). Изучение мазка периферической крови может также выявить изменения формы эритроцитов (пойкилоцитоз) и их размера (анизоцитоз).
Капля крови наносится на предметное стекло и затем окрашивается полихромным красителем (краситель Райта-Гимзы) для идентификации различных типов клеток. Эти красители представляют собой смесь основного красителя (метиленовый синий), окрашивающего в синий цвет, и кислотного (эозин), окрашивающего в красный цвет. Таким образом компоненты клетки с кислотными свойствами (ядро, цитоплазматическая РНК, базофильные гранулы) окрашиваются в синий или фиолетовый цвет, а компоненты с основными свойствами (гемоглобин, озинофильные гранулы) – в красный или оранжевый.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Шизоциты (см. стрелки) – это поврежденные эритроциты, которые могут встречаться при микроангиопатической гемолитической анемии (включая диссеминированное внутрисосудистое свертывание, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру/гемолитическо-уремический синдром, и клапанный гемолиз).
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Клетки-мишени (тонкие эритроциты с центральной точкой гемоглобина; стрелка), характерные для талассемии и других гемоглобинопатий (например, при болезни гемоглобина С и болезни гемоглобина S-C), возникают из-за дисбаланса между объемом клетки и содержанием гемоглобина, но кроме того наблюдаются после спленэктомии и при заболевании печени.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Капля крови наносится на предметное стекло и затем окрашивается полихромным красителем (краситель Райта-Гимзы) для идентификации различных типов клеток. Эти красители представляют собой смесь основного красителя (метиленовый синий), окрашивающего в синий цвет, и кислотного (эозин), окрашивающего в красный цвет. Таким образом компоненты клетки с кислотными свойствами (ядро, цитоплазматическая РНК, базофильные гранулы) окрашиваются в синий или фиолетовый цвет, а компоненты с основными свойствами (гемоглобин, озинофильные гранулы) – в красный или оранжевый.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Шизоциты (см. стрелки) – это поврежденные эритроциты, которые могут встречаться при микроангиопатической гемолитической анемии (включая диссеминированное внутрисосудистое свертывание, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру/гемолитическо-уремический синдром, и клапанный гемолиз).
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Клетки-мишени (тонкие эритроциты с центральной точкой гемоглобина; стрелка), характерные для талассемии и других гемоглобинопатий (например, при болезни гемоглобина С и болезни гемоглобина S-C), возникают из-за дисбаланса между объемом клетки и содержанием гемоглобина, но кроме того наблюдаются после спленэктомии и при заболевании печени.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Количество ретикулоцитов
Количество ретикулоцитов выражается в процентах от числа ретикулоцитов или как абсолютное количество ретикулоцитов. Количество ретикулоцитов является важным тестом при оценке анемии, поскольку оно является показателем реакции костного мозга и облегчает дифференциацию между недостаточным эритропоэзом (продукцией эритроцитов) и избыточным гемолизом (деструкцией эритроцитов) как причиной анемии. Например, более высокие значения указывают на компенсаторную продукцию (ретикулоцитоз); при наличии анемии ретикулоцитоз предполагает чрезмерное разрушение эритроцитов, кровопотерю или выздоровление от анемии (например, после восполнения запасов железа при железодефицитной анемии). Низкие или нормальные значения при анемии указывают на неадекватно низкую продукцию эритроцитов. Однако в некоторых случаях гемолитической анемии количество ретикулоцитов будет низким (например, сопутствующее заболевание почек, инфекция), и эти пациенты подвергаются риску развития тяжелой анемии. Расчет индекса продукции ретикулоцитов позволяет скорректировать количество ретикулоцитов с учетом анемии.
Ретикулоциты лучше всего визуализируются при окрашивании крови суправитальным красителем. Ретикулин эритроцитов состоит из РНК, которая присутствует только в молодых клетках, поэтому ретикулоциты будут иметь голубоватый оттенок только в мазке крови, окрашенном по Райту (полихроматофилия или полихромазия). Наличие полихроматофилии может дать приблизительную оценку продукции ретикулоцитов в обычном мазке крови.
Аспирация и биопсия костного мозга
Аспирация и биопсия костного мозга позволяют непосредственно наблюдать и оценивать предшественников эритроцитов. Можно выявить нарушения в процессе созревания клеток крови (диспоэз), а также изменения их числа, распределения и закономерность накопления запасов железа в клетках. Пункция и биопсия костного мозга, как правило, во время оценки анемии не назначаются и проводятся при наличии одного из следующих условий:
Необъяснимая анемия
Патология более чем одного клеточного ростка (то есть, сочетанные анемия и тромбоцитопения или лейкопения)
Подозрение на первичную патологию костного мозга (например, лейкоз, множественная миелома, апластическая анемия, миелодиспластический синдром, метастатическая карцинома, миелофиброз)
При опухолях кроветворных органов и других опухолях или при подозрении на врожденные нарушения предшественников эритроцитов (например, анемия Фанкони), может быть проведен цитогенетический и молекулярный анализ аспирационного материала. При подозрении на лимфопролиферативный или миелодиспластический статус для определения иммунофенотипа можно применить проточную цитометрию.
Аспирация и биопсия костного мозга – технически простая методика, не связанная с каким-либо серьезным риском для здоровья. Эти процедуры безопасны и информативны в случае подозрения на гематологическое заболевание. Аспирация и биопсия костного мозга обычно выполняются как одна процедура. Поскольку для биопсии необходимо взять материал из кости соответствующей глубины, образец обычно берут из заднего (или, реже, переднего) гребня подвздошной кости. При подозрении на миелому, тяжелом остеопорозе или если габитус пациента создает трудности при выполнении процедуры, может быть проведена биопсия под контролем визуализации.
Другие тесты для оценки анемии
Сывороточный непрямой билирубин и лактатдегидрогеназа (ЛДГ) иногда могут помочь отличить гемолиз от кровопотери. Оба показателя повышены при гемолизе и нормальны при кровопотере, хотя реабсорбция большой гематомы может снижать уровень гаптоглобина и повышать уровень непрямого билирубина, имитируя тем самым гемолитическую анемию. Однако уровни ЛДГ и билирубина могут быть повышены по причинам, не связанным с гемолитической анемией, и не являются специфичными.
Другие тесты, такие как определение уровней витамина B12 и фолиевой кислоты, а также уровня железа и железосвязывающей способности сыворотки, проводятся в зависимости от предполагаемой причины анемии. Другие тесты обсуждаются применительно к специфическим типам анемий и кровотечений.
