Сидеробластные анемии представляют собой разнородную группу анемий, которые характеризуются увеличением сывороточного железа, ферритина и насыщения трансферрина также, как и наличием кольцевидных сидеробластов (эритробласты с перинуклеарными, насыщеными железом, митохондриями). Симптомы те же, что и при анемии, и включают усталость и вялость. Диагноз ставится на основании общего анализа крови, количества ретикулоцитов и оценки мазка периферической крови, а также исследования уровня железа и состояния костного мозга. Лечение требует прекращения приема вызывающих болезнь веществ и назначения витаминных добавок и эритропоэтина.
(См. также Обзор сниженного эритропоэза).
Сидеробластные анемии могут быть
Приобретенные
Врожденные
Приобретенная сидеробластная анемия часто связана с миелодиспластическим синдромом (но может развиваться при употреблении лекарственных средств или токсинов) и вызывает развитие нормоцитарной или макроцитарной анемии.
Врожденная сидеробластная анемия является следствием одной из многочисленных Х-сцепленных или аутосомных мутаций и обычно представляет собой микроцитарную гипохромную анемию, но может быть нормоцитарной.
Сидеробластные анемии – это анемии, возникающие при нарушенной утилизации железа, которые характеризуются недостаточной утилизацией железа в костном мозге, связанной со снижением синтеза гема, несмотря на наличие достаточного или повышенного количества железа. Сидеробластные анемии иногда характеризуются наличием полихроматофилии (свидетельствующей об увеличении количества ретикулоцитов) и эритроцитов с базофильной зернистостью (сидероцитов) содержащих железосодержащие гранулы (тельца Паппенгеймера)
Как при приобретенных так и при врожденных сидеробластных анемиях, синтез гема нарушается из-за невозможности включения железа в состав протопорфирина IX, что приводит к образованию кольцевидных сидеробластов.
Приобретенная сидеробластная анемия
Чаще всего приобретенные сидеробластные анемии являются частью
Часто возникают соматические мутации в генах, участвующих в сплайсинге РНК, наиболее часто SF3B1 (сплайсинг 3b-субъединицы фактора 3b). Приобретенная сидеробластная анемия возникает в зрелом возрасте.
Менее распространенные причины включают:
Дефицит витамина B6 (пиридоксина) или меди (возможно, вызванный приёмом цинка, который препятствует всасыванию меди в желудочно-кишечном тракте)
Лекарственные средства (например, хлорамфеникол, циклосерин, изониазид, линезолид, пиразинамид)
Токсины (в том числе этанол и свинец)
При этом наблюдается снижение продукции ретикулоцитов, гибель эритроцитов в костном мозге, эритроидная гиперплазия (или дисплазия) костного мозга. Хотя эритроциты являются гипохромными, некоторые эритроциты могут быть крупными и иметь нормоцитарные или макроцитарные показатели; в таком случае вариабельность размеров эритроцитов (диморфизм) обычно приводит к повышению показателя распределения эритроцитов по объему (RDW).
Врожденная сидеробластная анемия
Наследственные формы сидеробластной анемии встречаются реже, чем приобретенные, и обычно развиваются в младенчестве или раннем детстве. Наиболее распространенная врожденная сидеробластная анемия является формой, сцепленной с Х-хромосомой, вызванной герминативным мутациями гена ALAS2 (5'-аминолевулинатсинтазы 2), участвующего в биосинтезе гема. Витамин B6 (пиридоксин) является основным кофактором фермента, продуцируемого ALAS2, таким образом, пациенты могут реагировать на введение пиридоксина.
Многочисленные другие сцепленные с Х-хромосомой, аутосомные и митохондриальные формы были отождествлены с мутациями в генах, участвующих в синтезе гема или других митохондриальных ферментативных путей (1).
Эритроциты, как правило, микроцитарные и гипохромные, но это не всегда так.
Общие справочные материалы
1. Ducamp S, Fleming MD: The molecular genetics of sideroblastic anemia. Blood 133:59–69, 2019. doi: 10.1182/blood-2018-08-815951
Диагностика сидеробластных анемий
Complete blood count (CBC), reticulocyte count, and peripheral blood smear
Исследование содержания железа (сывороточное железо, сывороточный ферритин и насыщение трансферрина)
Исследование костного мозга
Генетическое тестирование подозреваемой наследственной или приобретенной мутации
Сидеробластную анемию необходимо предполагать у пациентов с микроцитарной анемией или повышением показателя RDW, особенно в сочетании с повышением уровня сывороточного железа, сатурации ферритина и трансферрина (см. Железодефицитная анемия).
В мазке периферической крови выявляется диморфизм эритроцитов. Может наблюдаться базофильная зернистость эритроцитов.
В таких случаях обязательно выполнение исследования костного мозга, при котором выявляется наличие эритроидной гиперплазии. С помощью специальных методов окрашивания в развивающихся эритроцитах (кольцевидные сидеробласты) можно обнаружить патогномоничные перинуклеарные митохондрии, насыщенные железом. Могут быть выражены другие признаки миелодиспластического синдрома, такие как цитопения и дисплазия.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Если причина сидеробластной анемии остается неустановленной, сыворотка крови исследуется на содержание свинца.
Лечение сидеробластных анемий
Устранение провоцирующих факторов (при приобретенной форме)
Витаминные или минеральные добавки
Рекомбинантный эритропоэтин (ЭПО)
К выздоровлению может привести элиминация токсина или лекарственного средства (особенно потребления этилового спирта или приема цинка) или добавление минеральных/витаминных препаратов (медь или пиридоксин).
Х-сцепленная сидеробластная анемия может реагировать на пиридоксин по 50 мг внутрь 3 раза в день, но обычно не в полной мере.
В случаях приобретенной патологии имеется хороший ответ на терапию высокими дозами рекомбинантного ЭПО и стандартное лечение пациентов миелодиспластическим синдромом низкого риска. Случаи, резистентные к добавкам ЭПО, можно лечить с помощью люспатерцепта, который способствует дифференцировке предшественников эритроцитов (1).
Лечение перегрузки железом с помощью комплексообразования или флеботомии помогает предотвратить повреждение органов. Лечение тяжелой анемии – поддерживающее, включающее гемотрансфузии. Следует рассмотреть возможность аллогенной трансплантации костного мозга у молодых пациентов с врожденными трансфузионными заболеваниями.
Справочные материалы по лечению
1. Fenaux P, Platzbecker U, Mufti GJ, et al:Luspatercept in patients with lower-risk myelodysplastic syndromes. N Engl J Med 382(2): 140–151, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1908892
Основные положения
Сидеробластная анемия может быть приобретенной или врожденной.
Наличие кольцевых сидеробластов в биоптате костного мозга является патогномоническим признаком.
Анемия обычно является микроцитарной при врожденной сидеробластной анемии и макроцитарной при приобретенной сидеробластной анемии.
Уровни сывороточного железа, ферритина и трансферрина обычно повышены.
Проводят лечение основного заболевания и рассматривают необходимость назначения пиридоксина в случаях врожденной анемии или рекомбинантного эритропоэтина в случаях приобретенной анемии.
