Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)

Ювенильный идиопатический артрит не является отдельным заболеванием, этим термином обозначается ряд хронических неинфекционных артритов, возникающих у детей и имеющих некоторые сходные характеристики. Согласно современной системе классификации, предложенной Международной лигой ревматологических ассоциаций (International League of Associations for Rheumatology), категории заболевания определяются на основании клинических и лабораторных данных (1). Некоторые из категорий подразделяются на различные формы. Классификация включает следующие категории

• Олигоартикулярный ЮИА (персистирующий или прогрессирующий)

• Полиартикулярный ЮИА (негативный или позитивный по ревматоидному фактору [РФ])

• Энтезит-ассоциированный артрит

• Псориатический ЮИА

• Недифференцированный ЮИА

• Системный ЮИА

Многие из этих категорий, вероятно, включают более, чем одно заболевание, но полезны тем, что позволяют объединять детей в группы с идентичным прогнозом и ответом на лечение. Кроме того, в некоторых случаях, по мере развития заболевания, ребенок может перейти из одной категории в другую.

Олигоартикулярный ЮИА является наиболее распространенной формой и обычно поражает девочек. Заболевание характеризуется вовлечением ≤ 4 суставов в течение первых 6 месяцев болезни. Олигоартикулярный ЮИА разделяют на 2 типа: персистирующий (вовлечено always ≤ 4 суставов) и прогрессирующий (после первых 6 месяцев болезни вовлечено ≥ 5 суставов).

Полиартикулярный ЮИА – вторая по распространенности форма. При этой форме поражается ≥ 5 суставов на этапе дебюта; подразделяется на 2 типа: РФ-негативный и РФ-позитивный. Как правило, у девочек наблюдается РФ-негативный тип, для которого характерен благоприятный прогноз. РФ-позитивный тип, как правило, наблюдается у девочек-подростков, заболевание часто сходно с ревматоидным артритом у взрослых. Оба типа артритов могут вызывать симметричные поражения, и чаще всего с вовлечением мелких суставов.

Артрит, связанный с энтезитом, включает артрит и энтезит (воспаление в местах прикрепления сухожилий и связок). Он чаще встречается у мальчиков старшего возраста, также у таких пациентов впоследствии может развиться артрит осевого скелета (крестцово-подвздошного и поясничного отделов позвоночника). Энтезит-ассоциированный артрит имеет тенденцию поражать суставы нижних конечностей, поражение не симметрично. Для данной форме ЮИА наиболее характерно наличие аллеля человеческого лейкоцитарного антигена B27 (HLA-B27).

Псориатический ЮИА имеет бимодальное распределение по возрасту. Один пик встречается у молодых девушек, а другой пик возникает у пожилых мужчин и женщин (которые поражаются в равной степени). Это связано с псориазом, дактилитом (отечностью пальцев), точечными углублениями на ногтях или онихолизом, или семейным анамнезом псориаза у ближайших родственников (первой линии). Артрит часто олигоартикулярный.

Вдавления на ногтевых платинах, вызванные ЮИА

Скрыть подробности

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) или псориаз могут вызвать появление точковидных вдавлений на ногтевых платинах, подобные им изменения.

SCIENCE PHOTO LIBRARY

Недифференцированный ЮИА используется для классификации пациентов с ЮИА, которые не соответствуют критериям какой-либо одной категории или соответствуют критериям нескольких категорий.

Системный ЮИА (ювенильный идиопатический артрит) (болезнь Стилла) характеризуется системным воспалением и артритом. Системные признаки включают лихорадку, сыпь, гепатомегалию, спленомегалию, лимфаденопатию и серозит.

Международная организация по исследованиям в области детской ревматологии (PRINTO) предложила новые критерии классификации с меньшим количеством и более однородными категориями (2); однако эти критерии не получили широкого распространения и требуют дальнейшей валидации.

Проявления выражаются в поражении суставов, иногда глаз и/или кожи; при системном ювенильном идиопатическом артрите возможно множественное поражение органов.

В некоторых случаях, ЮИА может вызывать задержку роста и развития организма. Может развиться микрогнатия (скошенный подбородок) вследствие раннего закрытия эпифизов нижней челюсти или разная длина конечностей (обычно пораженная конечность длиннее).

Суставные аномалии у детей обычно включают скованность суставов (особенно после пробуждения), отек, выпот, боль и болезненность, но у некоторых детей боли отсутствуют. Локализация суставных поражений может быть как симметричной, так и асимметричной, с вовлечением крупных и/или мелких суставов.

Энтезит может вызывать болезненность подвздошного гребня и позвоночника, большого вертела бедренной кости, надколенника, бугристости большеберцовой кости, места прикрепления ахиллова сухожилия или подошвенной фасции.

Патологии глаз могут развиваться при нескольких формах ЮИА. Наиболее частой сопутствующей патологией является иридоциклит (воспаление передней камеры и переднего отдела стекловидного тела глаза), который протекает, как правило, бессимптомно, но иногда вызывает расплывчатость зрения и миоз. Редко при энтезит-ассоциированном артрите наблюдаются проявления увеита в виде инъецированной конъюнктивы, боль и светобоязнь. Иридоциклит может привести к образованию рубцов (синехий), катаракте, глаукоме или лентовидной кератопатии. Наиболее часто иридоциклит развивается при олигоартикулярном ЮИА, наблюдается у почти 20% пациентов, особенно велика вероятность для пациентов с положительной реакцией на антинуклеарные антитела (ANA). Оно может возникнуть и при других формах, но чрезвычайно редко встречается при полиартикулярном РФ-позитивном ЮИА и системном ЮИА.

Аномалии кожи наблюдаются, главным образом, при псориатическом ЮИА, при котором возможны псориатические поражения кожи, дактилит и/или изменения ногтей, и при системном ЮИА, для которого характерна перемежающаяся сыпь с лихорадкой. Сыпь при системном ЮИА может быть диффузной и мигрирующей, уртикарноподобной или макулярной, характерно исчезновение от центра к периферии.

Системными нарушениями при системном ЮИА являются высокая температура, сыпь, спленомегалия, генерализованная лимфаденопатия (особенно подмышечных узлов) и серозит с перикардитом или плевритом, а также поражение лёгких. Эти симптомы могут предшествовать развитию артрита. Приступы лихорадки возникают ежедневно (ежедневная лихорадка) и часто температура тела максимально повышается во второй половине дня или вечером; приступы могут повторяться в течение нескольких недель. У 7–10% пациентов системный ЮИА может осложняться синдромом активации макрофагов – опасным для жизни синдромом цитокинового шторма.

• Сбор анамнеза и физикальное обследование

• Ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарные антитела (АНА), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и определение HLA-B27

Ювенильный идиопатический артрит следует подозревать у детей с симптомами артрита, признаками иридоциклита, генерализованной лимфаденопатией, спленомегалией или при наличии необъяснимой сыпи или лихорадки, сохраняющейся на протяжении длительного времени (> 2 недель), особенно, при ежедневных приступах. Диагноз ЮИА ставится в основном на основании клинической картины. Диагноз ставят в случае, когда у хронического неинфекционного артрита, продолжающегося > 6 недель, нет никакой другой известной причины.

Пациенты с ЮИА должны быть проверены на наличие РФ, антител к анти-ЦЦП, АНА и HLA-B27, поскольку эти тесты могут быть полезны для различения форм; однако отрицательные результаты любого из этих тестов не исключают ЮИА. Тест на АНА следует проводить с использованием иммунофлуоресценции, потому что другие методы могут привести к ложноотрицательным результатам.

HLA-B27 чаще выявляют при энтезит-ассоциированном артрите.

При системном ЮИА ревматоидный фактор (РФ) и антинуклеарные антитела (AНA), как правило, отсутствуют. При олигоартрите антинуклеарные антитела (AНA) выявляют почти у 75% больных, а ревматоидный фактор (РФ), как правило, отсутствует. При полиартикулярном ЮИА результат анализа на ревматоидный фактор (РФ) обычно отрицательный, но у некоторых пациентов, в большинстве случаев девушек-подростков, возможен и положительный результат.

На момент постановки диагноза системного ЮИА почти всегда наблюдаются лабораторные аномалии, указывающие на системное воспаление, такие как повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), ферритин и С-реактивный белок, наряду с лейкоцитозом, анемией и тромбоцитозом.

При системном ЮИА пациентам следует проходить офтальмологическое обследование один или два раза в год.

Для диагностики иридоциклита исследование на щелевой лампе следует проводить даже при отсутствии неблагоприятных симптомов со стороны органа зрения. Пациентам с недавно диагностированным олигоартикулярным или полиартикулярным ЮИА следует проводить офтальмологическое обследование каждые 3 месяца, если анализ на АНА позитивный, и каждые 6 месяцев если результаты анализа на АНА негативные.

• Препараты, замедляющие прогрессирование заболевания (в особенности метотрексат, ингибиторы фактора некроза опухоли [ФНО], ингибиторы интерлейкина [ИЛ]-1 и ИЛ-6)

• Иногда внутрисуставные или системные кортикостероиды

• Иногда, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для облегчения симптомов

• Иногда костимуляция Т-клеток или ингибиторы Янус-киназы

Подобно лечению взрослого ревматоидного артрита, применение антиревматических препаратов, модифицирующих течение заболевания (БМАРП), в особенности, метотрексата и биологических агентов (например, этанерцепт, анакинра, канакинумаб, тосилизумаб, абатацепт) позволило кардинально изменить терапевтический подход (1, 2, 3, 4).

Метотрексат показан при олигоартикулярной, псориатической и полиартикулярной формах ЮИА. Мониторинг побочных действий проводят как у взрослых. Депрессия костного мозга и печеночная токсичность мониторят с помощи общего анализа крови, уровня аспартат-аминотрансферазы (АСТ), аланин-аминотрансферазы (АЛТ) и альбумина в крови.

Ингибиторы ФНО используются в случае неэффективности метотрексата или если у пациентов высокий риск неблагоприятного исхода. Эффективность этанерцепта, адалимумаба и инфликсимаба, ингибиторов ФНО, была доказана.

Ингибиторы ИЛ-1, анакинра и канакинумаб, особенно эффективны при системном ЮИА. Тоцилизумаб, антагонист рецептора IL-6, также показан для лечения системного ЮИА и полиартикулярного ЮИА.

Абатацепт, ингибитор Т-клеточной костимуляции, и ингибитор янус-киназы, такой как тофацитиниб или упадацитиниб, также являются вариантами лечения полиартикулярного ЮИА.

За исключением тяжелого системного или полиартикулярного заболевания, системных кортикостероидов обычно можно избежать. При необходимости используют минимально возможную дозу. Основными рисками длительного системного применения кортикостероидов у детей являются замедление роста, остеопороз и остеонекроз. Возможно внутрисуставное введение кортикостероидов и это поможет избежать побочных эффектов применения системных кортикостероидов. Дозировка для детей корректируется с учетом массы тела. Некоторим детям может требоваться седация при проведении внутрисуставных инъекций, в особенности, в случае выполнения инъекций в несколько суставов.

Возможно снижение интенсивности симптомов идиопатического ювенильного артрита при приеме НПВП, но препараты не влияют на долгосрочное течение заболевания суставов и не предотвращают развитие осложнений. Применение НПВС наиболее эффективно при энтезите. Наиболее полезными являются напроксен, ибупрофен и индометацин.

Иридоциклит лечится кортикостероидами в форме глазных капель и мидриатиками, также может потребоваться системное введение метотрексата и анти-ФНО терапия, и, иногда, операция.

Физиотерапия, лечебная физкультура, ортезы и другие вспомогательные меры могут помочь предупредить развитие сгибательных контрактур. Различные вспомогательные устройства помогают улучшить функцию и минимизировать нагрузку на пораженные суставы.

Ремиссии наступают примерно у 50% пациентов в течение 5 лет после лечения (1).

Для пациентов с РФ-позитивным, полиартикулярным ЮИА прогноз менее благоприятен.