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A avaliação clínica de pacientes com sintomas psiquiátricos procura identificar 3 coisas:
Doenças clínicas gerais imitando transtornos psiquiátricos
Doenças clínicas gerais causadas ou exacerbadas por transtornos psiquiátricos ou seu tratamento
Doenças clínicas gerais acompanhando transtornos psiquiátricos
Numerosas doenças clínicas gerais causam sintomas que imitam transtornos psiquiátricos específicos (ver tabela Sintomas psiquiátricos selecionados decorrentes de doenças clínicas gerais). Outras doenças clínicas gerais podem não imitar síndromes psiquiátricas específicas, mas, em vez disso, ter impacto no humor ou no estado de alerta.
Muitos medicamentos podem causar sintomas psiquiátricos; as classes mais comuns de causas relacionadas a medicamentos são
Medicamentos que atuam no sistema nervoso central (p. ex., anticonvulsivantes , antidepressivos , antipsicóticos , sedativos/hipnóticos , estimulantes)
Anticolinérgicos (p. ex., anti-histamínicos)
Corticoides
Diversos outros medicamentos e classes de medicamentos terapêuticos também já foram implicados; eles incluem algumas classes que podem não ser consideradas normalmente (p. ex., antibióticos, anti-hipertensivos). Substâncias como álcool, anfetaminas, maconha (canábis), cocaína, alucinógenos, e fenciclidina (PCP), particularmente com uso frequente ou doses mais altas, também são causas frequentes de sintomas psiquiátricos. Abstinência de álcool, barbitúricos ou benzodiazepinas pode ocasionar sintomas psiquiátricos (p. ex., ansiedade), além de sintomas de abstinência física.
Pacientes com transtorno mental podem desenvolver um distúrbio físico não relacionado (p. ex., meningite, cetoacidose diabética) que provoca o surgimento ou piora dos sintomas mentais. Dessa forma, o médico não deve assumir que todos os sintomas mentais do paciente com transtorno mental conhecido se devem a este. O médico pode precisar ser proativo ao abordar possíveis causas físicas para os sintomas mentais, especialmente em pacientes incapazes de descrever sua saúde física em decorrência de psicose ou demência.
Dicas e conselhos
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Os pacientes que procuram atenção psiquiátrica apresentam, ocasionalmente, doenças clínicas gerais não diagnosticados que não são a causa dos seus sintomas psiquiátricos, mas, apesar disso, precisam de avaliação e tratamento. Esses transtornos podem estar dissociados (p. ex., hipertensão arterial, angina) ou ser causados pelo transtorno mental (p. ex., desnutrição pela falta de motivação em comer resultante da esquizofrenia crônica) ou pelo seu tratamento (p. ex., hipotireoidismo decorrente do lítio, hiperlipidemia secundária a antipsicóticos atípicos).
Sintomas psiquiátricos selecionados decorrentes de doenças clínicas gerais
Sintomas psiquiátricos | Distúrbio clínico geral* |
|---|---|
Confusão, delirium, desorientação | Arterite cerebral, incluindo a causada por LES Infecção do sistema nervoso central (p. ex., encefalite, meningite, toxoplasmose) Desidratação Superdosagem de fármacos, incluindo superdosagem de fármacos prescritos Anormalidades eletrolíticas Lesão de massa intracraniana (p. ex., tumor, hematoma) Distúrbios da tireoide (p. ex., hipotireoidismo) |
Comprometimento cognitivo, instabilidade comportamental | Doença de Alzheimer e outras doenças neurodegenerativas Lesão de massa intracraniana (p. ex., tumor, hematoma) |
Infradesnível | Tratamentos para câncer, incluindo interferona |
Mania, euforia | |
Insônia | Distúrbios do ritmo circadiano Doença do refluxo gastresofágico (DRGE) Distúrbio de movimentos periódicos das pernas ou síndrome das pernas inquietas |
Irritabilidade | |
Comprometimento de memória | Deficiência de niacina |
Mudança de personalidade | Lesão de massa |
Psicose (p. ex., alucinações e/ou ilusões) | Infecções do sistema nervoso central Lesão do nervo óptico ou vestibulococlear Distúrbios do volume de líquidos ou anormalidades eletrolíticas |
*Além disso, numerosos medicamentos e toxinas podem causar sintomas psiquiátricos. | |
SNC = sistema nervoso central; LES = lúpus eritematoso sistêmico. | |
Avaliação
Avaliação por história, exame físico e, às vezes, exames laboratoriais ou exames de imagem do cérebro (1) é necessária para pacientes com
Sintomas psiquiátricos de início recente (isto é, nenhuma história de sintomas semelhantes)
Sintomas qualitativamente diferentes ou inesperados (isto é, em paciente com transtorno psiquiátrico conhecido ou estável)
Sintomas psiquiátricos incomuns com base nas características do paciente (p. ex., começam em uma idade inesperada — psicose de início recente em um adulto mais velho)
O objetivo da avaliação clínica é diagnosticar doenças clínicas gerais subjacentes e concomitantes em vez de fazer um diagnóstico psiquiátrico específico.
História
História da doença atual deve observar a natureza dos sintomas e o seu início, particularmente, se o início foi súbito ou gradual e se os sintomas se seguiram a quaisquer possíveis precipitantes (p. ex., traumatismo, doença, início ou interrupção de uma droga recreacional ou substância). O médico deve perguntar se o paciente já teve episódios prévios ou sintomas semelhantes, se um transtorno mental foi diagnosticado e tratado e, se foi, se o paciente parou de tomar seus fármacos.
A revisão de sistemas procura por sintomas que sugiram possíveis causas:
Palpitação: hipertireoidismo, efeitos de fármacos, incluindo abstinência
Tremores: doença de Parkinson, síndrome de abstinência
Dificuldade de andar ou falar: esclerose múltipla, doença de Parkinson, acidente vascular encefálico
Cefaleia: infecção do sistema nervoso central (SNC), enxaqueca complexa, hemorragia, lesão por massa
Perda ponderal: infecção, câncer, doença inflamatória intestinal, hipertireoidismo
Parestesias e fraqueza: deficiência de vitaminas, acidente vascular encefálico, doença desmielinizante
Sintomas neurológicos recorrentes e remitentes: esclerose múltipla, vasculite
A história clínica anterior deve identificar doenças médicas gerais que podem causar sintomas psiquiátricos (p. ex., doenças da tireoide, fígado ou rins; diabetes; infecção pelo HIV). Todos os medicamentos prescritos e de venda livre devem ser revisados, e os pacientes devem ser questionados sobre o uso de álcool e substâncias ilícitas. Verifica-se história familiar de distúrbios, principalmente de doença da tireoide e esclerose múltipla. Observam-se fatores de risco de infecção (p. ex., sexo desprotegido, compartilhamento de seringa, hospitalização recente, residência em moradias coletivas).
Exame físico
Os sinais vitais são revisados, em especial, quanto à febre, à taquipneia, à hipertensão e à taquicardia. Estado mental é avaliado se há suspeita de alteração do nível de consciência.
Um exame físico é feito, orientado com base no tipo e gravidade dos sintomas:
Sinais de infecção (p. ex., meningismo, congestão pulmonar, sensibilidade nos flancos)
O exame neurológico (incluindo testes de marcha e fraqueza)
Fundoscopia para detectar sinais de aumento da pressão intracraniana (p. ex., papiledema ou perda das pulsações venosas)
Sinais de doença hepática (p. ex., icterícia, ascite, angiomas em aranha) devem ser verificados. A pele é inspecionada cuidadosamente para feridas autoinfligidas ou outras evidências de traumas externos (p. ex., brigas).
Interpretação dos achados
Os resultados da história e exame físico ajudam a interpretar causas possíveis e orientar testes e tratamento.
Confusão e desatenção (diminuição da consciência do ambiente, sugerindo delirium), especialmente se de início súbito, oscilante ou ambos, indicam doença clínica geral. Entretanto, o inverso não é verdadeiro (isto é, um sensório claro não confirma que a causa seja um transtorno psiquiátrico). Outros achados que sugerem uma doença clínica geral incluem
Sinais vitais anormais (p. ex., febre, taquicardia, taquipneia)
Sinais e sintomas meníngeos (p. ex., cefaleia, fotofobia, rigidez de nuca)
Anormalidades observadas durante o exame neurológico, incluindo afasia
Distúrbio de marcha, equilíbrio ou ambos
Incontinência urinária ou fecal
Algumas descobertas ajudam a sugerir uma causa específica, especialmente quando os sinais e sintomas são novos ou foram alterados a partir de uma linha de base de longa duração:
Midríase (em particular se acompanhadas de eritema e pele quente e seca): efeitos de anticolinérgicos
Miose: efeitos de opioides ou hemorragia na ponte
Nistagmo rotatório ou vertical: intoxicação por fenciclidina
Nistagmo horizontal: acompanha frequentemente toxicidade por difenilidantoína
Fala confusa ou incapacidade de produzir a fala: lesão cerebral (p. ex., acidente vascular encefálico)
História sintomas neurológicos que pioram e remitem, principalmente quando diversos nervos parecem estar envolvidos: esclerose múltipla ou vasculite
Parestesias em bota e luva: possivelmente deficiência de tiamina ou vitamina B12
Em pacientes com alucinações, o tipo de alucinação não é particularmente diagnóstico, exceto as alucinações imperativas ou vozes que comentam sobre o comportamento do paciente, que provavelmente representam um transtorno psiquiátrico.
Os sintomas que começaram logo após trauma físico significativo ou após o início de um novo medicamento podem ser decorrentes desses eventos. Abuso de álcool ou drogas pode ou não ser a causa dos sintomas mentais; cerca de 10 a 45% dos pacientes com transtorno psiquiátrico (varia de acordo com o diagnóstico) também apresentam transtorno por uso de substância (diagnóstico dual) (2).
Dicas e conselhos
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Exames
Os exames variam de acordo com os sinais e sintomas.
Pacientes com um transtorno psiquiátrico conhecido que apresentam exacerbação dos sintomas habituais, sem novos sintomas físicos, com estado mental preservado, exame físico normal (incluindo sinais vitais e oximetria de pulso) e teste de glicemia capilar dentro dos valores de referência, geralmente não necessitam de exames laboratoriais adicionais.
Embora os sintomas psiquiátricos de início recente ou alteração acentuada na natureza dos sintomas em pacientes com transtorno psiquiátrico conhecido possam ser decorrentes de uma doença clínica, em vez de um transtorno psiquiátrico, não está clara a frequência com que esse distúrbio clínico é assintomático e não há consenso sobre os exames laboratoriais de rotina a serem realizados em pacientes clinicamente assintomáticos. Para pacientes com transtorno psiquiátrico conhecido e sintomas psiquiátricos de início recente ou mudança acentuada na natureza dos sintomas, os médicos podem fazer um ou mais dos seguintes para rastrear possíveis distúrbios médicos:
Hemograma completo
Níveis de eletrólitos (como cálcio e magnésio), nitrogênio da ureia sanguínea e creatinina
Velocidade de hemossedimentação ou proteína C reativa
Urinálise
Eletrólitos e testes de função renal podem ajudar a informar o tratamento medicamentoso subsequente (p. ex., para medicamentos que exigem ajuste em pacientes com insuficiência renal). Além disso, para alguns medicamentos psicotrópicos, devem-se fazer testes para confirmar um nível terapêutico.
Os pacientes com sinais ou sintomas de doença clínica geral devem fazer exames apropriados para diagnosticar essa doença:
Tomografia computadorizada (TC) de crânio: pacientes com sintomas psiquiátricos de surgimento recente ou com delirium, cefaleia, história de trauma físico recente ou achados neurológicos focais (p. ex., fraqueza de uma extremidade)
Punção lombar: pacientes com sinais meníngeos ou com alterações na TC de crânico e febre, cefaleia ou delirium
Testes de função tireoidiana: pacientes em uso de lítio, aqueles com sinais ou sintomas de doença tireoidiana e aqueles com > 40 anos ou mais que apresentem sintomas psiquiátricos de início recente (particularmente mulheres ou pacientes com histórico familiar de doença tireoidiana).
Testes hepáticos: pacientes com sintomas ou sinais de doença hepática, com história de abuso de álcool ou substâncias, ou cuja história não pode ser obtida
Menos frequentemente, os achados podem sugerir exames para lúpus eritematoso sistêmico, sífilis, distúrbios desmielinizantes, doença de Lyme, deficiência de vitamina B12 ou de tiamina, especialmente em pacientes com sinais de demência.
Realiza-se triagem toxicológica (p. ex., triagem para drogas na urina, nível de álcool no sangue) se o paciente tem história recente de transtorno por uso de substâncias ou sinais físicos que sugerem intoxicação ou uso recente de drogas (p. ex., marcas de agulha).
Referências sobre avaliação
1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. West J Emerg Med 18(2):235–242, 2017. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258
2. Toftdahl NG, Nordentoft M, Hjorthøj C: Prevalence of substance use disorders in psychiatric patients: A nationwide Danish population-based study. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 51(1):129-140, 2016. doi: 10.1007/s00127-015-1104-4
