As fraturas do tornozelo ocorrem no maléolo medial ou posterior da tíbia e/ou no maléolo lateral da fíbula. Essas fraturas podem ser estáveis ou instáveis. O diagnóstico é feito por radiografia e, às vezes, ressonância nuclear magnética. O tratamento geralmente é a colocação de gesso ou bota ortopédica para as fraturas estáveis e muitas vezes redução aberta e fixação interna para as fraturas instáveis.
(Ver também Visão geral das fraturas.)
Fraturas do tornozelo são comuns e podem resultar de múltiplos mecanismos de lesão, mas lesão ao correr ou saltar é mais comum.
As estruturas do tornozelo formam um anel que conecta tíbia e fíbula ao talo e calcâneo. Dentro do anel, a estabilidade é mantida por
2 ossos: o maléolo medial da tíbia e o maléolo lateral da fíbula
2 complexos ligamentares: medialmente, ligamento deltoide; lateralmente, na maioria das vezes ligamentos talofibulares anterior e posterior, e ligamento calcaneofibular (ver figura Ligamentos do tornozelo)
Fraturas que rompem o anel em um local normalmente também o rompem em outro (p. ex., se apenas um osso estiver fraturado, um ligamento se rompe simultaneamente e de forma grave). Se a fratura rompe ≥ 2 estruturas, estabilizando o anel do tornozelo, este fica instável. O rompimento do ligamento deltoide medialmente também pode causar instabilidade.
Também pode ocorrer fratura proximal na fíbula (chamada fratura de Maisonneuve) quando o maléolo medial está fraturado, o encaixe do tornozelo (articulação entre a tíbia e o tálus) está aberto, e o segmento distal da fíbula não está fraturado. O nervo fibular pode ser lesionado por uma fratura de Maisonneuve. Sem fratura distalda fíbula, a articulação só pode perder a estabilidade se o ligamento interósseo entre a tíbia e a fíbula se romper, como às vezes ocorre em caso de fratura proximal da fíbula.
Ligamentos do tornozelo
Primeiro ocorrem dor e edema no local da lesão, então costumam se estender de forma difusa ao redor do tornozelo.
Diagnóstico das fraturas do tornozelo
Radiografias
Às vezes, radiografia e/ou RM de estresse
Radiografias do tornozelo são feitas em incidência anteroposterior, lateral e oblíqua (encaixe). Critérios específicos (p. ex., regras do tornozelo de Ottawa) costumam ser utilizados para evitar radiografias quando é improvável que os pacientes tenham alguma fratura. Com base nas regras de Ottawa do tornozelo, radiografias do tornozelo só são necessárias se os pacientes têm dor no tornozelo e um dos seguintes:
Idade > 55 anos
Incapacidade de suportar peso sem auxílio imediatamente após a lesão e no departemento de emergência (dar 4 passos) com ou sem mancar
Sensibilidade óssea em 6 cm na face posterior ou na extremidade de quaisquer dos maléolos
Fraturas do tornozelo geralmente são visíveis nas radiografias.
Nessa incidência lateral, a fratura distal da fíbula é visível como uma pequena translucência e descontinuidade (deformidade) da cortical.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa incidência lateral do tornozelo mostra uma fratura distal da fíbula.
GUSTOIMAGES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa fratura do tornozelo compromete o maléolo medial (da tíbia) e maléolo lateral (da fíbula).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa fratura do tornozelo afeta o maléolo lateral, mas poupa o maléolo medial.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
A fíbula proximal pode ser fraturada (chamada fratura de Maisonneuve — mostrada aqui), quando o maléolo medial é fraturado, o encaixe do tornozelo (articulação entre a tíbia e o tálus) está aberto, e a fíbula distal não está fraturada.
EDWARD KINSMAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa radiografia com a articulação encaixada mostra ruptura (alargamento) no encaixe medial (flecha azul). Normalmente, quando a articulação está encaixada, o espaço ao redor do tálus deve ser simétrico. Com uma fratura proximal fibular concomitante, é conhecida como fratura de Maisonneuve.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Essa radiografia mostra uma fratura proximal da fíbula. Com uma ruptura (alargamento) concomitante no encaixe medial da articulação, é conhecida como fratura de Maisonneuve.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Nessa incidência lateral, a fratura distal da fíbula é visível como uma pequena translucência e descontinuidade (deformidade) da cortical.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa incidência lateral do tornozelo mostra uma fratura distal da fíbula.
GUSTOIMAGES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa fratura do tornozelo compromete o maléolo medial (da tíbia) e maléolo lateral (da fíbula).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa fratura do tornozelo afeta o maléolo lateral, mas poupa o maléolo medial.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
A fíbula proximal pode ser fraturada (chamada fratura de Maisonneuve — mostrada aqui), quando o maléolo medial é fraturado, o encaixe do tornozelo (articulação entre a tíbia e o tálus) está aberto, e a fíbula distal não está fraturada.
EDWARD KINSMAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa radiografia com a articulação encaixada mostra ruptura (alargamento) no encaixe medial (flecha azul). Normalmente, quando a articulação está encaixada, o espaço ao redor do tálus deve ser simétrico. Com uma fratura proximal fibular concomitante, é conhecida como fratura de Maisonneuve.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Essa radiografia mostra uma fratura proximal da fíbula. Com uma ruptura (alargamento) concomitante no encaixe medial da articulação, é conhecida como fratura de Maisonneuve.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Determinar a estabilidade ajuda a orientar o tratamento. A instabilidade pode ser evidente quando o tornozelo for examinado ou suavemente palpado. Deve-se examinar também o joelho, particularmente a parte proximal da fíbula, à procura de uma fratura de Maisonneuve concomitante. Deve-se testar a função do nervo fibular em pacientes com fratura de Maisonneuve pedindo que o paciente faça uma dorsiflexão de tornozelo.
Se tanto o maléolo medial como o lateral estiverem fraturados, a lesão provavelmente é instável.
Se somente a fíbula estiver fraturada e a articulação tibiotalar parecer normal, pode-se fazer uma radiografia de estresse com rotação externa; isso pode detectar subluxação tibiotalar, que sugere instabilidade do ligamento deltoide e, portanto, da articulação do tornozelo.
Dicas e conselhos
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Se uma fratura proximal da fíbula parecer possível, também deve-se fazer radiografia do joelho.
Tratamento das fraturas do tornozelo
Calcado ortopédico ou aplicação de gesso
Às vezes, redução aberta com fixação interna (RAFI)
A maioria das fraturas estáveis do tornozelo pode ser tratada cirurgicamente com calçado ortopédico ou gesso.
Para lesões instáveis do tornozelo, RAFI é muitas vezes aplicado para alinhar os fragmentos ósseos corretamente e para melhor manter o alinhamento durante a consolidação da fratura.
O prognóstico costuma ser bom se o tornozelo estiver estável e se os tratamentos resultarem em alinhamento correto. Se os fragmentos ósseos não permanecerem alinhados corretamente, pode ocorrer artrite e pode haver recorrência das fraturas.
Fraturas de Maisonneuve são lesões por sindesmose significativas que exigem RAFI.
Pontos-chave
Se a fratura de tornozelo romper o anel do tornozelo (formado pelos ossos e ligamentos do tornozelo) em um único local, é comum o anel se romper em outro; e se ≥ 2 das estruturas que estabilizam o anel do tornozelo se romperem, o tornozelo torna-se instável.
Utilizar as regras de Ottawa para o tornozelo a fim de tentar limitar as radiografias aos pacientes com maior probabilidade de fratura.
Avaliar a estabilidade do tornozelo (o que determina o tratamento) pelo exame físico e, se necessário, fazer radiografias.
Tratar as fraturas do tornozelo mais estáveis com bota ortopédica ou gesso e muitas fraturas instáveis com RAFI.
