Massa pélvica feminina

Histórias obstétrica e ginecológica clínicas gerais e completas são obtidas, incluindo idade da paciente, estado reprodutivo e localização da massa, o que ajuda a estreitar o diagnóstico diferencial. História familiar de câncer, especialmente ovariano, mamário ou colorretal, é importante.

História da doença atual inclui quaisquer sintomas associados à massa (p. ex., dor, pressão, sangramento vaginal, febre).

A revisão dos sistemas deve buscar sintomas das possíveis causas, incluindo:

• Dismenorreia: endometriose, adenomiose ou miomas uterinos (sintomas de pressão são mais comuns do que dismenorreia com miomas)

• Sangramento menstrual intenso, pressão pélvica ou distensão abdominal: miomas uterinos

• Corrimento vaginal, febre e dor pélvica: infecção pélvica com possível abscesso tubo-ovariano

• Dor pélvica, náuseas, vômitos: torção anexial

• Distensão abdominal, distensão abdominal de massa ou ascite, derrame pleural, ou novos e persistentes sintomas intestinais ou urinários: câncer de ovário

• Sangramento pós-menopausa: câncer uterino ou câncer de colo do útero

• Efeitos hormonais, como puberdade precoce, virilização (acne, clitoromegalia), ou sangramento uterino anormal: um tumor ovariano masculinizante ou feminizante

• Sintomas de encefalite: raramente, teratomas ovarianos estão associados a encefalite por receptores anti-N-metil-D-aspartato [anti-NMDAR]

História clínica e familiar pregressa deve identificar fatores de risco para diferentes tipos de massas pélvicas. Os médicos devem identificar os fatores de risco de cânceres ginecológicos, incluindo

• Câncer de colo do útero: rastreamento anormal ou inadequado de câncer de colo do útero, imunossupressão

• Câncer endometrial: obesidade, diabetes, estrogênio sem oposição (quer seja endógeno, decorrente de disfunção ovulatória crônica, ou exógeno, decorrente de uso prolongado de estrogênio sem uma progestina) ou história familiar de câncer colorretal ou câncer endometrial antes ou 50 anos (sugere síndrome de Lynch)

• Sarcoma uterino: história de uso de tamoxifeno, radiação pélvica

• Câncer de ovário: história familiar de câncer de ovário ou câncer de mama pré-menopausa, síndrome de Lynch, mutações genéticas BRCA ou outras mutações genéticas associadas a maior risco de câncer de ovário

As perguntas também devem incluir história conhecida de miomas uterinos e história ou fatores de risco de infecções sexualmente transmissíveis.

A revisão dos medicamentos deve incluir perguntas sobre medicamentos hormonais atuais (p. ex., citrato de clomifeno, letrozol).

História social deve incluir perguntas sobre tabagismo, o qual aumenta o risco de carcinoma ovariano mucinoso.

Durante o exame físico geral, examina-se o abdome quanto à presença de massa ou ascite. Sinais de doenças não ginecológicas (p. ex., gastrointestinais, urológicas, endócrinas) devem ser observados. Se houver suspeita de malignidade, palpação da virilha e da área supraclavicular para aumento dos linfonodos.

Realiza-se um exame pélvico completo. No exame especular, o colo do útero é inspecionado quanto à presença de massa no colo do útero. No exame bimanual, sensibilidade à movimentação do colo do útero, sensibilidade uterina e sensibilidade anexial sugerem infecção pélvica. O examinador deve distinguir uma massa uterina de uma massa anexial, se possível. Massas não móveis podem ser inflamatórias (p. ex., decorrente de endometrioma, hidrossalpinge ou abscesso tubo-ovariano) ou malignas. Hidrossalpinges geralmente são flutuantes, lisas, não móveis e algumas vezes bilaterais.

O exame retovaginal deve ser feito em pacientes com massa pélvica conhecida ou suspeita. O exame retovaginal é frequentemente mais eficaz do que o exame bimanual para detectar ou avaliar uma massa pélvica posterior (e as massas anexiais são frequentemente posteriores ao útero), e o exame retovaginal permite a avaliação do septo retovaginal e do reto (para massa ou sangramento).

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

• Massa pélvica fixa ao exame: maior probabilidade de malignidade, embora endometriose ou infecção também possam causar massa fixa

• Em uma paciente na pós-menopausa, uma massa anexial com características ultrassonográficas de malignidade está aumentando de tamanho e/ou está em uma paciente com nível elevado de CA 125: alto risco de malignidade

• Febre ou calafrios e sinais de doença inflamatória pélvica: potencial abscesso tubo-ovariano (que tem risco de sepse)

Depois que uma massa pélvica é detectada, os médicos avaliam questões que requerem tratamento urgente (p. ex., gestação ectópica, torção ovariana, ruptura de cisto ovariano com sangramento grave) e determinam se a massa pode ser maligna. Dor intensa sugere etiologia que requer tratamento urgente.

A avaliação inicial pode excluir algumas condições urgentes comuns se o teste de gravidez for negativo e a paciente estiver hemodinamicamente estável. Deve-se suspeitar de torção ovariana se uma massa é acompanhada de náuseas e vômitos. Uma massa pélvica fixa combinada com uma grande massa abdominal ou ascite sugere malignidade.

Todas as mulheres em idade reprodutiva com massa pélvica necessitam de teste de gravidez de urina ou sangue, independentemente da história menstrual ou sexual. Se um teste de gravidez for positivo, a causa mais provável do útero aumentado é a própria gestação. Deve-se fazer uma ultrassonografia para avaliar a idade gestacional e excluir qualquer outra patologia pélvica.

Exames de imagem são geralmente a primeira parte da avaliação, a menos que haja suspeita de infecção pélvica. Se a paciente tiver achados consistentes com doença inflamatória pélvica, são feitos um hemograma completo e testes para gonorreia e clamídia. Exames de imagem pélvicos são realizados se houver suspeita de abscesso tubo-ovariano.

Para massas ginecológicas, a ultrassonografia transvaginal é geralmente o estudo de exame de imagem de primeira linha. Se a ultrassonografia não delinear claramente o tamanho, a localização e as características da massa, a RM é normalmente utilizada para avaliação posterior. A TC é útil para avaliar metástases no caso de uma suspeita ou um diagnóstico confirmado de malignidade ginecológica.

Patologia uterina (p. ex., adenomiose e leiomiomas) ou leiomiomas do colo do útero ou outros locais geralmente podem ser diagnosticados com ultrassonografia. Entretanto, se houver características atípicas e suspeita de sarcoma uterino, realiza-se uma RM. Pode-se suspeitar de sarcoma uterino no exame de imagem pélvica, mas normalmente é definitivamente diagnosticado com base apenas na patologia intra ou pós-operatória após miomectomia ou histerectomia.

Para massas uterinas, se o diagnóstico for incerto, avaliação adicional pode ser feita com biópsia endometrial, histeroscopia, e/ou laparoscopia ou laparotomia exploratória.

Para massas no colo do útero, a avaliação pode ser feita com teste de Papanicolau e biópsia.

Massas anexiais podem ser difíceis de avaliar completamente apenas com exames de imagem. Cistos ovarianos simples (paredes finas e lisas; sem componentes sólidos, septações ou fluxo sanguíneo interno no exame de imagem com Doppler) são quase sempre benignos, independentemente do tamanho ou do estado menopausal da paciente (1, 2). As características radiográficas que sugerem câncer incluem um cisto com qualquer uma das seguintes características: > 10 cm; componentes papilares ou sólidos (particularmente aqueles com suprimento sanguíneo); irregularidade; septações espessas; excrescências na superfície; ascite; evidência de metástases.

A ultrassonografia geralmente pode diagnosticar teratomas e endometriomas maduros com alto grau de certeza; outras massas anexiais podem ser indeterminadas.

O grupo International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) desenvolveu regras simples para avaliar no pré-operatório o risco de câncer em mulheres com tumores de ovário ou da região anexial que supostamente requerem cirurgia. A classificação baseia-se na presença ou ausência de 10 características ultrassonográficas e tem maior sensibilidade e especificidade do que outras classificações. As regras simples da IOTA também incluem uma ferramenta de cálculo de risco (SRrisk), que pode ser utilizada em dispositivos móveis (3).

Marcadores séricos podem ser utilizados para avaliar câncer de ovário, mas a sensibilidade e a especificidade são limitadas, e esses testes não são solicitados rotineiramente. O marcador sérico mais comumente medido é o CA 125, especialmente em mulheres na pós-menopausa. Utiliza-se marcador de epidídimo humano para distinguir massas ovarianas benignas de malignas. Se houver suspeita de histopatologia não epitelial, podem-se medir a gonadotropina coriônica humana beta, a L-desidrogenase lática, a alfafetoproteína ou a inibina.

Ultrasonografia de uma massa ovariana benigna

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By permission of the publisher. From Hricak H, Coakley F, Bergman A. In Atlas of Cancer. Edited by M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.

Massas anexiais com características ou exames de sangue que sugerem malignidade não são avaliadas com a biópsia, porque a realização de uma biópsia pode disseminar células malignas. Se houver baixo risco de malignidade, realiza-se ultrassonografia seriada. Se o risco de malignidade for alto, laparoscopia exploratória ou laparotomia e ooforectomia são necessárias.

Ultrasonografia de uma massa ovariana maligna

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By permission of the publisher. From Hricak H, Coakley F, Bergman A. In Atlas of Cancer. Edited by M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. Obstet Gynecol. 2016 (reaffirmed 2021);128(5):e210-e226. doi:10.1097/AOG.0000000000001768