Shigelose é uma infecção aguda do intestino causada ppelas bactérias Gram-negativas Shigella spp. Os sintomas incluem febre, náuseas, vômitos, tenesmo e diarreia, com fezes geralmente sanguinolentas. O diagnóstico é clínico e confirmado por meio de cultura de fezes. O tratamento da infecção leve é de suporte, principalmente com reidratação; antibióticos (p. ex., ciprofloxacino, azitromicina, ceftriaxona) são dados a pacientes moderada a gravemente enfermos e de alto risco com diarreia sanguinolenta ou imunocomprometimento e pode encurtar a duração da doença e diminuir o contágio.
O gênero Shigella é distribuído em todo o mundo. É a causa típica da disenteria inflamatória, que causa 5 a 20% das doenças diarreicas em muitas áreas (1).
A cada ano nos Estados Unidos, há cerca de 450.000 casos (5,7/100.000 pessoas) de shigelose, levando a 5.400 hospitalizações e 38 mortes. Crianças < 5 anos têm a maior taxa de infecção (2). Mundialmente, Shigella causa cerca de 80 a 165 milhões de casos e 600.000 mortes por ano, com a maioria dos casos e mortes em crianças (1).
Shigella é dividida em 4 subgrupos principais:
A (S. dysenteriae)
B (S. flexneri)
C (S. boydii)
D (S. sonnei)
Cada subgrupo posteriormente é subdividido em tipos determinados sorologicamente. S. flexneri e S. sonnei são mais generalizadas do que S. boydii e a particularmente virulenta S. dysenteriae. S. sonnei é o isolado mais comum nos Estados Unidos (3).
As fontes de infecção são fezes de pessoas infectadas ou de portadores convalescentes; seres humanos são o único reservatório natural para Shigella. A disseminação direta ocorre por via fecal-oral. A disseminação indireta ocorre por alimentos contaminados e fômites. Mosquitos servem como vetores. Sabe-se que a transmissão sexual também ocorre entre homens que fazem sexo com homens (4).
Como Shigella são relativamente resistentes ao ácido gástrico, a ingestão de somente 10 a 100 organismos pode causar a doença. Epidemias ocorrem com mais frequência em populações superpovoadas, com serviço sanitário inadequado. Shigelose é particularmente comum em crianças mais jovens que vivem em áreas endêmicas. Adultos geralmente têm doença menos grave.
Portadores convalescentes e subclínicos podem ser fontes significantes de infecção, mas verdadeiros portadores a longo prazo são raros.
Um episódio de shigelose confere imunidade específica ao sorotipo por pelo menos vários anos. Mas os pacientes podem ter episódios adicionais de shigelose causada por outros sorotipos.
Microrganismos de Shigella penetram na mucosa do intestino inferior, causando secreção de muco, hiperemia, infiltração de leucócitos, edema e com frequência ulcerações de mucosa superficiais. Shigella dysenteriae tipo 1 (não comumente presente nos Estados Unidos, exceto em viajantes que retornam de áreas endêmicas) produz toxina de Shiga, que causa diarreia aquosa importante e, às vezes, síndrome hemolítico-urêmica.
Referências
1. Centers for Disease Control and Prevention: Shigellosis: CDC Yellow Book 2024. Acessado em 25 de janeiro de 2024.
2. Centers for Disease Control and Prevention: About Shigella Infection. Acessado em 25 de janeiro de 2024.
3. Shad AA, Shad WA. Shigella sonnei: virulence and antibiotic resistance. Arch Microbiol. 2021;203(1):45-58. doi:10.1007/s00203-020-02034-3
4. McNeil CJ, Kirkcaldy RD, Workowski K. Enteric Infections in Men Who Have Sex With Men. Clin Infect Dis. 2022;74(Suppl_2):S169-S178. doi:10.1093/cid/ciac061
Sinais e sintomas da shigelose
O período de incubação para Shigella é 1 a 4 dias. A apresentação mais comum, diarreia aquosa, é indiferenciável de outras infecções bacterianas, virais e causadas por protozoários que induzem atividade secretora de células epiteliais intestinais. Febre pode estar presente.
Em adultos, os sintomas iniciais de shigelose podem ser
Episódios de dor abdominal em cólica
Urgência para defecar (tenesmo)
Deposição de fezes moldadas que alivia temporariamente a dor
Esses episódios recorrem com gravidade e frequência crescentes. A diarreia torna-se marcante, com fezes moles ou líquidas contendo muco, pus e frequentemente sangue. Prolapso retal e consequente incontinência fecal podem resultar de tenesmo grave.
Contudo, adultos podem apresentar-se sem febre, com diarreia sem sangue e sem muco e com pequeno ou nenhum tenesmo.
A doença geralmente resolve-se de maneira espontânea em adultos — casos leves em 4 a 8 dias, casos graves em 3 a 6 semanas. Desidratação significativa e perda de eletrólitos com colapso circulatório e morte ocorrem principalmente em adultos com imunocomprometimento e crianças < 2 anos de idade.
Raramente, a shigelose se inicia de forma repentina, com fezes em água de arroz ou fezes sorosas (ocasionalmente sanguinolentas). O paciente pode ter vômitos e rapidamente logo fica desidratado. A infecção pode se apresentar com delirium, convulsões e coma, mas com pouca ou nenhuma diarreia. Morte pode ocorrer em 12 a 24 horas.
Em crianças pequenas, o início é súbito, com febre, irritabilidade ou sonolência, anorexia, náuseas ou vômitos, diarreia, dor abdominal, distensão e tenesmo. Dentro de 3 dias, sangue, pus e muco aparecem nas fezes. A frequência das fezes pode aumentar ≥ 20/dia e a perda ponderal e a desidratação tornam-se graves. Sem tratamento, uma criança pode morrer nos primeiros 12 dias. Se a criança sobreviver, os sintomas agudos diminuem por volta da 2ª semana.
Complicações da shigelose
A síndrome hemolítico-urêmica pode complicar a shigelose em crianças, devido ao S. dysenteriae tipo 1. A SHU, se ocorrer, se desenvolve cerca de 7 dias (mas no máximo em 3 semanas) após os primeiros sintomas da shigelose, quando a diarreia está desaparecendo. A SHU é sinalizada pelo desenvolvimento de letargia e diminuição do débito urinário.
Pode ocorrer bacteremia, especialmente em crianças com menos de 5 anos de idade e em idosos com mais de 65 anos com doença subjacente.
Ulcerações de mucosa graves podem provocar perda de sangue aguda significante.
Pacientes (especialmente aqueles com o genótipo HLA-B27) podem desenvolver artrite reativa (artrite, conjuntivite, uretrite) após shigelose (principalmente S. flexneri e outras enterites).
Outras complicações não são comuns, mas incluem convulsões em crianças, miocardite e, raramente, perfuração intestinal.
A infecção não se torna crônica e não é um fator etiológico na colite ulcerativa.
Diagnóstico da shigelose
Cultura de fezes
Reação em cadeia da polimerase (PCR [polymerase chainreaction])
O diagnóstico da shigelose é facilitado por um índice alto de suspeita durante epidemias e em áreas endêmicas e pela presença de leucócitos fecais em amostras coradas com azul de metileno ou coloração de Wright. Culturas de fezes são diagnósticas e devem ser obtidas; para pacientes gravemente enfermos ou de risco, testes de sensibilidade antimicrobiana são feitos. O teste PCR também está disponível utilizando NAATs multiplex altamente sensíveis e específicos (1).
Em pacientes com sintomas de disenteria (fezes sanguinolentas e com muco), o diagnóstico diferencial deve incluir E. coli entero-hemorrágica, Salmonella, Yersinia, e infecções por Campylobacter; amebíases; e infecção por Clostridioides difficile.
A superfície mucosa, vista por um proctoscópio, é difusamente eritematosa com numerosas úlceras pequenas. Embora leucopenia e leucocitose possam estar presentes, a média da contagem de leucócitos é 13.000/mcL (13 × 109/L). Hemoconcentração é comum, assim como a diarreia induzida por acidose metabólica.
Referência sobre diagnóstico
1. Beal SG, Tremblay EE, Toffel S, Velez L, Rand KH. A Gastrointestinal PCR Panel Improves Clinical Management and Lowers Health Care Costs. J Clin Microbiol. 2017;56(1):e01457-17. Publicado em 26 de dezembro de 2017. doi:10.1128/JCM.01457-17
Tratamento da shigelose
Cuidados de suporte
Para pacientes gravemente enfermos ou de risco, uma fluoroquinolona, azitromicina ou cefalosporina de 3ª geração
A perda de líquidos por causa de shigelose é tratada sintomaticamente com líquidos intravenosos ou orais.
Antidiarreicos (p. ex., loperamida) podem prolongar a doença e não devem ser utilizados.
Antibióticos podem reduzir os sintomas e disseminar a Shigella, mas não são necessários para a doença leve em adultos saudáveis. Porém, crianças, idosos, pacientes debilitados e aqueles com doença grave geralmente devem ser tratados:
Crianças
Adultos idosos
Pacientes com imunocomprometimento
Pacientes com doença moderada a grave
Para adultos, os seguintes antibióticos podem ser utilizados:
Uma fluoroquinolona oral (como ciprofloxacino)
Azitromicina oral
Ceftriaxona IV
Para crianças, os seguintes antibióticos podem ser utilizados:
Ceftriaxona IV
Azitromicina oral
Muitos isolados de Shigella podem ser resistentes à ampicilina, sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) e tetraciclinas, mas os padrões de resistência variam por região geográfica. Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) relataram um aumento na shigelose extensivamente resistente a fármacos (XDR) nos Estados Unidos, limitando assim as opções antimicrobianas, particularmente em homens que fazem sexo com homens, pessoas vivendo com HIV, viajantes internacionais e pessoas em situação de rua. A maior porcentagem de casos envolvia S. sonnei e S. flexneri (1). O tratamento da shigelose XDR muitas vezes requer um carbapeném, mas geralmente deve ser direcionado por consulta de doença infecciosa.
Referência sobre tratamento
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Increase in Extensively Drug-Resistant Shigellosis in the United States, February 24, 2023.
Prevenção da shigelose
Deve-se lavar bem as mãos antes de manusear alimentos. Roupas, lençóis e cobertores sujos devem ser imersos em baldes de água com sabão e desinfetante antes de serem lavados em água quente. Devem ser utilizadas técnicas de isolamento adequadas (em especial, o isolamento de fezes) com pacientes e portadores.
Vacinas estão sendo desenvolvidas e testes de campo em áreas endêmicas são promissores (1). No entanto, a imunidade é geralmente específica do tipo, assim presumivelmente a vacina precisaria ser polivalente ou conter um antígeno comum a múltiplos sorotipos.
Referência sobre prevenção
1. MacLennan CA, Grow S, Ma LF, Steele AD. The Shigella Vaccines Pipeline. Vaccines (Basel). 2022;10(9):1376. Publicado em 24 de agosto de 2022. doi:10.3390/vaccines10091376
Pontos-chave
Shigella spp são uma causa altamente contagiosa de disenteria; os seres humanos são o único reservatório.
Diarreia aquosa pode ser acompanhada de dor abdominal e urgência acentuada para defecar; as fezes podem conter muco, pus e muitas vezes sangue.
S. dysenteriae tipo 1 (não comum nos Estados Unidos, exceto em viajantes que retornam) produz toxina shiga, que pode causar síndrome hemolítico-urêmica.
Desidratação significativa e perda de eletrólitos com colapso circulatório e morte ocorrem principalmente em adultos com imunocomprometimento e crianças < 2 anos de idade.
O tratamento de suporte é geralmente adequado, mas devem ser administrados antibióticos (uma fluoroquinolona, azitromicina, ceftriaxona) para crianças pequenas e pacientes mais velhos ou gravemente enfermos ou imunocomprometidos; resistência à ampicilina, sulfametoxazol/trimetoprima (SMX-TMP) e tetraciclinas é comum.
