Infecção por Escherichia coli O157:H7 e outras E. coli enterohemorrágicas (ECEH)

E. coli entero-hemorrágicos incluem > 100 sorotipos que produzem toxinas de Shiga e semelhantes a Shiga E. coli produtores de toxina de Shiga (STEC); também conhecidas como E. coli produtores de verotoxina (VTEC)]. Entretanto, apenas uma pequena quantidade de sorotipos está ligada à doença humana.

E. coli O157:H7 é a STEC mais comum na América do Norte. Mas sorotipos não O157 STEC (particularmente O26, O45, O91, O103, O111, O113, O121, O128 e O145) também podem causar doenças êntero-hemorrágicas, sobretudo fora dos Estados Unidos. Em 2011, o sorotipo O104:H4 causou um surto multinacional significativo na Europa.

Em algumas regiões dos Estados Unidos e Canadá, a infecção por E. coli O157:H7 pode ser uma causa mais comum de diarreia com sangue do que shigelose ou salmonelose. Infecção por E. coli O157:H7 pode ocorrer em pessoas de todas as idades, embora a infecção grave seja muito comum em crianças e idosos.

E. coli O157:H7 e outra STEC têm um reservatório bovino. A infecção pode ser transmitida via água ou alimentos contaminados com esterco de vaca, como nos surtos e casos esporádicos que tipicamente ocorrem após a ingestão de carne de boi mal cozida (especialmente carne moída, p. ex., hambúrgueres) ou leite não pasteurizado. Em 2011 no surto europeu de O104:H4, a infecção foi transmitida por brotos de feijão crus contaminados (1). O microrganismo também pode ser transmitido, especialmente entre lactentes que utilizam fraldas, por via fecal-oral (p. ex., via piscinas inadequadamente cloradas para crianças).

Após a ingestão, E. coli O157:H7 e sorotipos STEC semelhantes produzem níveis altos de várias toxinas no intestino grosso; essas toxicinas estão estreitamente relacionadas com citotoxinas potentes produzidas por Shigella dysenteriae tipo 1. Essas toxinas parecem danificar diretamente as células da mucosa e as células endoteliais vasculares na parede do intestino. Se absorvidas, mostram efeitos tóxicos em outros endotélios vasculares (p. ex., renal).

Cerca de 5% a 10% dos casos (principalmente crianças < 5 anos e adultos > 60 anos de idade) são complicados pela síndrome hemolítico-urêmica, que geralmente se desenvolve na 2ª semana da doença. Morte pode ocorrer, especialmente em idosos, com ou sem essa complicação.

A infecção por ECEH tipicamente começa de forma aguda com cólicas abdominais intensas e diarreia aquosa que podem se tornar muito sanguinolentas em 24 horas. Alguns pacientes informam diarreia “inteiramente de sangue e sem fezes”, o que deu origem ao termo colite hemorrágica. Febre, geralmente ausente ou baixa, pode alcançar 39° C, ocasionalmente. A diarreia pode durar de 1 a 8 dias em infecções não complicadas.

Colonização crônica por E. coli O157:H7 pode ocorrer após a resolução dos sintomas e pode resultar em reinfecção, bem como transmissão para outros.

A síndrome hemolítico-urêmica causa queda rápida da contagem de hematócritos e plaquetas, elevação da creatinina sérica, hipertensão e, possivelmente, sinais de sobrecarga hídrica, diátese hemorrágica e sinais e sintomas neurológicos.

• Cultura de fezes

• Teste rápido de fezes para toxina de Shiga ou testes moleculares

Infecções por E. coli O157:H7 e outras STEC devem ser distinguidas de outras diarreias infecciosas isolando o organismo em culturas de fezes. Cultura das infecções por ECEH requer meios especiais (ágar MacConkey sorbitol). A identificação do sorotipo específico ajuda a identificar a origem de um surto. Com frequência, o médico precisa solicitar ao laboratório que teste especificamente o microrganismo.

Como a diarreia sanguinolenta e a dor abdominal intensa sem febre sugerem várias etiologias não infecciosas, deve-se considerar infecção por ECEH nos casos suspeitos de colite isquêmica, intussuscepção e doença inflamatória intestinal. Caracteristicamente, nenhuma célula inflamatória é encontrada no líquidos das fezes. Um teste rápido de fezes para toxina Shiga ou um teste molecular para o gene que codifica a toxina pode facilitar o diagnóstico imediato (1), mas os resultados positivos devem ser interpretados no contexto clínico apropriado.

Pacientes em risco de diarreia não infecciosa podem necessitar de sigmoidoscopia. Se realizada, a sigmoidoscopia pode revelar eritema e edema; enema baritado ou radiografias abdominais simples tipicamente mostram evidências de edema com impressão digital.

• Cuidados de suporte

A base do tratamento para ECEH é de suporte. Embora E. coli seja geralmente sensível à maioria dos antimicrobianos utilizados, antibióticos não mostram alívio dos sintomas, redução dos portadores do microrganismo, ou prevenção da síndrome hemolítico-urêmica. Suspeita-se que fluoroquinolonas aumentem a liberação de enterotoxinas e o risco de síndrome hemolítico-urêmica e, portanto, devem ser evitadas. Da mesma forma, não devem ser administrados agentes antiperistálticos porque estes aumentam o risco de complicações sistêmicas.

Nas primeiras 2 semanas após a infecção, pacientes com alto risco de desenvolver síndrome hemolítico-urêmica (p. ex., crianças < 5 anos, idosos) devem ser observados quanto a sinais e sintomas clínicos precoces de complicações, como anemia hemolítica, trombocitopenia, proteinúria, hematúria, cilindros eritrocitários e aumento da creatinina sérica. Edema e hipertensão desenvolvem-se mais tarde. Pacientes que desenvolvem complicações provavelmente necessitam de cuidados intensivos, inclusive diálise e outras terapias específicas, em um centro médico terciário.

O aprimoramento dos procedimentos de processamento de carnes nos Estados Unidos ajudou a reduzir a taxa de contaminação da carne.

Descarte correto das fezes de pessoas infectadas, boa higiene e lavagem cuidadosa das mãos com sabão e água corrente limitam a disseminação da infecção.

Medidas preventivas que podem ser eficazes na creche incluem separar as crianças conhecidas por estarem infectadas com STEC das crianças que não estão infectadas (isolamento de contato) ou exigir 2 culturas negativas de fezes antes de permitir que as crianças infectadas participem.

Pasteurização do leite e cozimento cuidadoso da carne de boi previnem a transmissão por alimentos.

É importante notificar epidemias de diarreia sanguinolenta às autoridades de saúde pública, porque intervenções podem prevenir infecções adicionais.