Bloqueio atrioventricular é a interrupção parcial ou completa da transmissão do impulso dos átrios aos ventrículos. As causas mais comuns são fibrose e esclerose idiopáticas do sistema de condução. O diagnóstico é realizado por ECG; os sintomas e o tratamento dependem do grau do bloqueio, mas o tratamento, quando necessário, geralmente envolve estimulação artificial.
(Ver também Visão geral das arritmias.)
As causas mais comuns do bloqueio AV são
Fibrose idiopática e esclerose do sistema de condução (cerca de 50% dos pacientes)
Doença cardíaca isquêmica (40%)
Os demais casos de bloqueio AV são provocados por
Medicamentos (p. ex., betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina, amiodarona)
Tônus vagal aumentado
Valvulopatia
Doenças cardíacas congênitas, genéticas ou outras
O bloqueio atrioventricular pode ser parcial ou completo. Bloqueios de primeiro e segundo grau são parciais. Bloqueios de terceiro grau são completos.
BAV de primeiro grau
Todas as ondas P normais são seguidas por um complexo QRS, mas o intervalo PR é mais longo que o normal (> 0,20 segundo — ver figura Bloqueio atrioventricular).
Bloqueio atrioventricular de primeiro grau
Para bloqueio de primeiro grau, a condução é desacelerada, sem falha de batimento. Todas as ondas P normais são seguidas de complexos QRS, mas o intervalo P-R é mais longo do que o normal (> 0,2 segundos). Para o bloqueio de terceiro grau, não existe nenhuma relação entre ondas P e complexos QRS, e a frequência de ondas P é maior que de complexos QRS. |
O BAV de primeiro grau pode ser fisiológico em pacientes mais jovens com tônus vagal exacerbado e em atletas bem treinados. O bloqueio AV de primeiro grau raramente é sintomático e nenhum tratamento é necessário. Pode-se indicar investigação adicional quando o BAV de primeiro grau acompanha outra cardiopatia ou parece ser causado por medicamentos.
BAV de segundo grau
Algumas ondas P normais são sucedidas por complexos QRS, mas outras não. Há dois tipos:
Mobitz tipo I
Mobitz tipo II
No bloqueio AV de segundo grau de Mobitz tipo I, o intervalo PR prolonga-se progressivamente a cada batimento até que o impulso atrial não é conduzido e o complexo QRS não ocorre (fenômeno de Wenckebach); a condução nodal AV é retomada no próximo batimento e a sequência se repete (ver figura Bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo I).
Bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz tipo I
O intervalo P-R aumenta progressivamente a cada batimento até que o batimento atrial não é conduzido e não há complexo QRS (fenômeno de Wenckebach); a condução nodal atrioventricular continua no próximo batimento e a sequência se repete. |
Imagem cedida por cortesia de L. Brent Mitchell, MD.
O BAV de segundo grau Mobitz tipo I pode ser fisiológico em pacientes mais jovens e atléticos. O bloqueio ocorre no nó AV em cerca de 75% dos pacientes com complexo QRS estreito e em pontos infranodais (feixe de His ou seus ramos ou fascículos) em repouso. Se o bloqueio tornar-se completo, desenvolve-se caracteristicamente um ritmo de escape juncional mais seguro. Dessa forma, o tratamento é desnecessário, a menos que o bloqueio provoque bradicardia sintomática e as causas reversíveis e transitórias tenham sido excluídas. O tratamento é o implante de marca-passo, o que também pode beneficiar pacientes assintomáticos com BAV de segundo grau Mobitz tipo I em pontos infranodais, detectados por estudo eletrofisiológico efetuado por outras razões.
No BAV de segundo grau, Mobitz tipo II, o intervalo P-R permanece constante. Os batimentos deixam de ser conduzidos de forma intermitente e os complexos QRS não ocorrem, geralmente em um ciclo repetitivo a cada 3ª (bloqueio 3:1) ou 4ª (bloqueio 4:1) onda P (ver figura Bloqueio AV de 2º grau, Mobitz tipo II).
Bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz tipo II
O intervalo P-R permanece constante. Os batimentos são intermitentemente não conduzidos e há falha de complexos QRS, geralmente em um ciclo repetido a cada 3 (bloqueio 3:1) ou 4 (bloqueio 4:1) ondas P. |
O BAV de segundo grau, Mobitz tipo II, sempre é patológico; o bloqueio ocorre no feixe de His em 20% dos pacientes e nos ramos nos demais. Os pacientes podem ser assintomáticos ou desenvolver atordoamento, pré- síncope e síncope, dependendo da razão dos batimentos conduzidos e bloqueados. Os pacientes têm risco de desenvolver BAV completo ou de grau avançado e sintomático, no qual o ritmo de escape tem probabilidade de ser ventricular, com frequência muito baixa e incapaz de manter a perfusão sistêmica; por isso, o implante de marca-passo está indicado.
No bloqueio AV de segundo grau mais grave, toda segunda onda P (ou mais) é bloqueada (ver figura Bloqueio AV de segundo grau – avançado).
BAV de segundo grau (avançado)
Toda segunda onda P é bloqueada neste exemplo de bloqueio AV de segundo grau avançado. |
Em pacientes com bloqueio AV de segundo grau avançado, é difícil distinguir bloqueio AV Mobitz tipo I de bloqueio AV Mobitz tipo II porque 2 ondas P nunca são conduzidas em sequência. Também é difícil prever o risco de bloqueio AV total, e o implante de um marca-passo costuma ser indicado.
Os pacientes com qualquer forma de BAV de segundo grau e cardiopatia estrutural devem ser considerados candidatos a marca-passo permanente, a menos que exista causa reversível ou transitória.
Bloqueio atrioventricular de terceiro grau
O bloqueio cardíaco é total no bloqueio AV de terceiro grau (ver figura Bloqueio AV de terceiro grau).
Bloqueio atrioventricular de terceiro grau
Não há nenhuma relação entre ondas P e os complexos QRS (dissociação AV) no bloqueio AV de terceiro grau. A frequência da onda P é maior do que a frequência QRS. O ritmo subjacente aqui é um ritmo de escape juncional com complexos QRS estreitos e uma frequência de aproximadamente 65 batimentos/minuto. |
Não existe nenhuma comunicação elétrica entre átrios e ventrículos e assim não há qualquer relação entre ondas P e complexos QRS (dissociação AV). A função cardíaca é mantida por escape juncional ou marca-passo ventricular. Os ritmos de escape que se originam acima da bifurcação do feixe de His registram complexos QRS estreitos, frequência cardíaca relativamente rápidas (> 40 bpm) e seguras e sintomas leves (p. ex., fadiga, sensação de atordoamento postural e intolerância ao esforço). Os ritmos de escape que se originam abaixo da bifurcação registram complexos QRS mais largos, frequências cardíacas mais baixas e inadequadas e sintomas mais graves (p. ex., pré-síncope, síncope e insuficiência cardíaca). Os sinais são aqueles da dissociação AV, como ondas a em canhão, flutuações da pressão arterial e variações de intensidade da B1. O risco de síncope relacionada à assistolia e morte súbita será maior, se o ritmo de escape for lento.
A maioria dos pacientes necessita de implante de marca-passo. Se o bloqueio for provocado por fármacos antiarrítmicos, a interrupção do fármaco pode ser efetiva, embora possa ser necessário marca-passo temporário. O bloqueio causado pelo infarto agudo do miocárdio de parede inferior geralmente reflete a disfunção do nodo atrioventricular e pode responder à atropina ou resolver espontaneamente em alguns dias. O bloqueio causado por infarto do miocárdio anterior geralmente reflete necrose miocárdica extensa comprometendo o sistema His-Purkinje e requer implante imediato de marca-passo transvenoso, com período de estimulação artificial externa, se necessário. Pode haver resolução espontânea, mas é indicada avaliação da condução nodal AV e infranodal (p. ex., estudo eletrofisiológico, teste de esforço e ECG de 24 horas).
A maioria dos pacientes com BAV de 3º grau congênito tem ritmo de escape juncional, mantendo frequência razoável, mas requer marca-passo permanente antes de atingir a meia-idade. De maneira menos comum, os portadores de BAV congênito têm ritmo de escape lento e exigem marca-passo permanente em idade mais jovem, talvez até durante a infância.
Pontos-chave
Existem 3 graus de bloqueio AV: primeiro, segundo e terceiro grau.
Bloqueios de primeiro e segundo graus são parciais e bloqueios de terceiro grau são completos.
O bloqueio AV de primeiro grau raramente é sintomático e nenhum tratamento é necessário.
O bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo I pode ser fisiológico e, se a frequência cardíaca diminuir, normalmente se desenvolve um ritmo de escape juncional confiável; portanto, é desnecessário tratamento, a menos que ocorra bradicardia sintomática.
O bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo II e o bloqueio AV de terceiro grau são sempre patológicos e geralmente é necessário marca-passo, a menos que a causa seja transitória ou reversível.
