"Dormência" pode ser utilizada pelos pacientes para descrever vários sintomas, incluindo perda de sensibilidade, sensações anormais, fraqueza ou paralisia. Mas no contexto clínico, parestesia refere-se à perda de sensibilidade, parcial (hiperestesia) ou completa (anestesia). Os médicos devem determinar exatamente o que um paciente quer dizer com o termo fraqueza.
Dormência pode envolver um ou mais das 3 principais modalidades sensoriais nos mesmos ou em diferentes graus
Tato leve
Sensibilidade térmica e dolorosa
Sensibilidade vibratória e de posição
Outra modalidade é o tato fino (tato discriminativo), que muitas vezes é afetado por distúrbios corticais no sistema nervoso central (SNC) — por exemplo, a capacidade de identificar um objeto, como uma chave ou moeda, simplesmente manipulando-o ou perceber e identificar números escritos na palma da mão.
Dormência é muitas vezes acompanhada por sensações anormais de formigamento (comichões) não relacionadas a um estímulo sensorial (parestesias). Outras manifestações (p. ex., dor, fraqueza nas extremidades, disfunção do par craniano não sensorial) também podem estar presentes dependendo da causa.
Os efeitos adversos da dormência crônica incluem
Dificuldade para a andar e dirigir
Maior risco de quedas
Dificuldade para dormir
Além disso, infecções, úlceras do pé diabético e lesões podem não ser reconhecidas, levando a tratamento atrasado.
Fisiopatologia da dormência
Anatomia
Áreas de processamento sensorial no cérebro se conectam com os pares cranianos ou vias sensoriais da coluna. As fibras sensitivas que emergem da medula espinal unem-se imediatamente depois de deixar a medula espinal formando as raízes nervosas dorsais (exceto para C1 — ver figura Nervo espinal). Essas 30 raízes sensoriais dorsais se conectam com as raízes motoras ventrais correspondentes para formar os nervos espinhais. Os ramos dos nervos espinhais cervicais e lombossacrais se conectam mais distalmente para formar plexos e então se ramificam em troncos nervosos. Os nervos intercostais não formam plexos; esses nervos correspondem aos seus segmentos da origem na medula espinal. O termo nervo periférico refere-se à parte do nervo espinhal distal à raiz e ao plexo.
Nervo espinhal
As raízes nervosas do segmento da coluna mais distais descem dentro da coluna abaixo da extremidade da coluna, formando a cauda equina. O material da cauda equina fornece sensibilidade para as áreas das pernas, pubianas, períneas e sacrais (área em sela).
A coluna é dividida em segmentos funcionais (níveis) que correspondem aproximadamente às ligações dos pares das raízes nervosas espinhais. A área da pele que mais recebe material de um nervo espinal específico é o dermátomo correspondente a esse segmento espinal (ver figura Dermátomos sensoriais↑).
Dermátomos sensoriais
Mecanismos
Dormência pode ocorrer de disfunção em qualquer lugar ao longo da via dos receptores sensoriais até e incluindo o córtex cerebral. Os mecanismos comuns incluem:
Isquemia (p. ex., infarto cerebral, infarto da medula, vasculite)
Doenças desmielinizantes (p. ex., esclerose múltipla, síndrome de Guillain-Barré)
Compressão mecânica do nervo (p. ex., por tumores ou hérnia de disco [núcleo pulposo], na síndrome do túnel carpal)
Infecções (p. ex., HIV, hanseníase)
Toxinas ou medicamentos (p. ex., metais pesados, certos agentes quimioterápicos)
Distúrbios metabólicos (p. ex., diabetes, doença renal crônica, deficiência de tiamina, deficiência de vitamina B12)
Doenças autoimunes (p. ex., inflamação pós-infecciosa, como mielite transversa)
Doenças degenerativas (p. ex., neuropatias hereditárias)
Etiologia da dormência
Há muitas causas de dormência. Embora haja alguma sobreposição, dividir as causas com base no padrão de dormência pode ser útil (ver tabela Algumas causas da dormência).
Algumas causas de dormência
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica* |
|---|---|---|
Dormência unilateral de ambos os membros† | ||
Disfunção cortical (p. ex., acidente vascular encefálico, tumor, esclerose múltipla, doenças degenerativas do cérebro) | Perda da sensibilidade facial e corporal no lado contralateral à lesão, além de perda da sensibilidade cortical (p. ex., agrafestesia, astereognosia, extinção) Normalmente, deficits neurológicos não sensoriais (p. ex., fraqueza, hiperreflexia, ataxia) | RM ou TC |
Disfunção do tronco encefálico superior ou tálamo (p. ex., acidente vascular encefálico, tumor, abcesso) | Perda da sensibilidade facial e corporal no lado contralateral à lesão Muitas vezes deficits dos pares cranianos (p. ex., paralisia do nervo oculomotor no lado oposto da dormência em alguns acidentes vasculares encefálicos do tronco encefálico superior) | RM (preferível para disfunção do tronco encefálico) ou TC |
Disfunção do tronco encefálico inferior (p. ex., acidente vascular encefálico, tumor, doenças degenerativas do cérebro) | Perda na sensibilidade da face ipsilateralmente à lesão e perda na sensibilidade corporal contralateralmente à lesão (distribuição face-corpo cruzada) Frequentemente, deficits dos pares cranianos | RM |
Dormência bilateral dos membros ou tronco | ||
Mielopatia transversa‡ (p. ex., compressão da coluna, mielite transversa) | Perda da função de reflexos sensoriais e motores abaixo de um segmento espinhal específico Disfunção autonômica (p. ex., disfunção vesical, intestinal e erétil; anidrose) | RM |
Disfunção da coluna dorsal (p. ex., esclerose múltipla, deficiência de vitamina B12, tabes dorsal, infecção por HIV) | Perda desproporcional da sensibilidade de vibração e posição Na esclerose múltipla, ou em outras condições que afetam as colunas posteriores da medula espinal (p. ex., deficiência de vitamina B12), a dormência é frequentemente descrita pelo paciente de uma maneira diferente (isto é, o membro parece espesso ou ele parece estar utilizando uma luva ou meia) Na deficiência de vitamina B12, resultados bilaterais e simétricos (normalmente devido à disfunção da coluna, mas muitas vezes acompanhado por uma neuropatia periférica) | RM Nível de vitamina B12, contagem de células e proteínas no líquido cefalorraquidiano, testes de sangue e líquido cefalorraquidiano para sífilis Eletromiografia e estudos da condução nervosa (testes eletrodiagnósticos) |
Compressão da cauda equina—também chamada síndrome da cauda equina† (p. ex., por causa de hérnia de disco ou metástases espinhais ou vertebrais) | Dormência que afeta principalmente o períneo (área em sela) Frequentemente incontinência ou retenção urinária, ou fecal, e/ou perda dos reflexos esfincterianos (p. ex., prega anal, bulbocavernoso) | RM |
Síndrome centromedular (p. ex., decorrente de trauma, tumor ou siringe) | Dormência e paresia afetam desproporcionalmente ambos os membros superiores | RM |
Polineuropatias como
| Parestesias bilaterais, aproximadamente simétricas, principalmente distais (distribuição em luva e meia) e deficits sensoriais Às vezes, fraqueza e hiporreflexia (p. ex., em polineuropatias desmielinizantes) | Exames eletrodiagnósticos Testes laboratoriais baseados no transtorno suspeito |
Mononeuropatia múltipla — também chamada mononeurite multiplex (p. ex., associada a diabetes, doenças reumáticas sistêmicas, infecção ou distúrbios metabólicos) | Dormência com ou sem dor Normalmente deficits motores e de reflexo na distribuição ≥ 2 nervos periféricos, às vezes, afetando nervos específicos sequencialmente (mas pode ser clinicamente indistinguível da distribuição em luva e meia) | Normalmente testes eletrodiagnósticos e testes laboratoriais com base na doença suspeita |
Dormência em parte de um único membro | ||
Radiculopatia§ (p. ex., hérnia de disco, compressão óssea devido à osteoartrose ou atrite reumatoide, meningite carcinomatosa, radiculopatia infecciosa) | Dor (algumas vezes em choque elétrico), deficits sensitivos e muitas vezes motores e/ou nos reflexos na distribuição de uma raiz nervosa (ver tabela Sintomas das radiculopatias comuns por nível medular) Dor possivelmente piora com o movimento da coluna ou manobra de Valsava | RM ou TC Às vezes, testes eletrodiagnósticos |
Plexopatia (p. ex., plexopatia braquial ou lombar, neurite braquial, síndrome de compressão da saída torácica) | Deficits sensoriais, dor e deficits motores em uma parte de um membro (às vezes mais de um membro) em uma distribuição mais ampla do que aquela causada por radiculopatia ou mononeuropatia única | Exames eletrodiagnósticos RM, a menos que a causa seja trauma ou neurite braquial suspeita |
Mononeuropatia única (p. ex., carpal, cubital, radial e síndromes do túnel do tarso; paralisias do nervos ulnar, radial e peroneal) | Dormência (com ou sem dor) e deficits motores e de reflexo na distribuição de um nervo periférico único | Às vezes, apenas história e exame físico Às vezes, testes eletrodiagnósticos |
* O exame clínico sempre é realizado, mas só é mencionado nessa coluna quando é o único método diagnóstico disponível. | ||
†Apenas um único membro inteiro pode ser afetado; o tronco pode ser afetado. | ||
‡ Síndrome medular de Conus é uma mielopatia transversa aproximadamente no nível L1. Resultados são semelhantes àqueles da síndrome da cauda equina. | ||
§Os resultados podem ser bilaterais. | ||
LCR = líquido cefalorraquidiano. | ||
Avaliação da dormência
Como muitas doenças podem causar dormência, uma avaliação sequencial é feita.
Primeiro, a distribuição da dormência é utilizada para localizar a parte do sistema nervoso que está envolvida.
Em seguida, outras características clínicas—particularmente velocidade do início, regularidade dos sintomas (intermitente ou persistentes), sinais e sintomas neurológicos associados e simetria — limitam ainda mais o diagnóstico diferencial e, assim, orientam perguntas e testes adicionais para diagnosticar as doenças causadores específicas.
Embora na prática certos elementos da história sejam tipicamente solicitados seletivamente (p. ex., pacientes com síndrome de acidente vascular encefálico típico geralmente não são perguntados detalhadamente sobre fatores de risco de polineuropatia e vice-versa), muitos dos componentes potencialmente relevantes da história são apresentados aqui para fins informativos.
História
O história da doença atual deve incluir o uso de uma pergunta aberta para solicitar que os pacientes descrevam a dormência. Início, duração e tempo transcorrido do sintoma devem ser avaliados. Os mais importantes são
A localização da dormência
Sintomas neurológicos associados (p. ex., paresia, disestesia, disfunção do esfíncter como incontinência ou retenção, disfasia, perda visual, diplopia, disfagia, declínio cognitivo)
Possíveis causas precipitantes (p. ex., compressão de uma extremidade, trauma, intoxicação recente, dormir em uma posição desconfortável, sintomas de infecção) são procuradas.
A revisão dos sistemas deve identificar os sintomas dos distúrbios causadores. Alguns exemplos são
Dor nas costas e/ou pescoço: hérnia de disco associada aosteoartrite ou compressão da medula espinal
Febre e/ou exantema: neuropatia Infecciosa, radiculopatia infecciosa, infecção cerebral ou doenças reumáticas sistêmicas
Cefaleia: tumor encefálico, acidente vascular encefálico ou encefalopatia
Dor articular: doenças reumáticas sistêmicas
Desnutrição: deficiência de vitamina B12
Ingestão excessiva de frutos do mar com alta taxa de mercúrio: polineuropatia tóxica
História de abuso de álcool
A história clínica deve identificar condições conhecidas que podem causar dormência, particularmente as seguintes:
Diabetes, doença renal crônica, doença hepática ou doença da tireoide: polineuropatia
Infecções como HIV sífilis ou doença de Lyme: neuropatia periférica infecciosa ou infecção cerebral
Doença coronariana, fibrilação atrial, aterosclerose ou tabagismo: acidente vascular encefálico
Câncer (especialmente o câncer de pulmão): neuropatia sensorial ou motora subaguda paraneoplásica anti-Hu
Osteoartrite ou artrite reumatoide: radiculopatia
A história familiar deve incluir informações sobre quaisquer doenças neurológicas familiares. A história de abuso de álcool e medicamentos deve incluir o uso de todos os medicamentos e substâncias, e exposições ocupacionais a toxinas. Por exemplo, suplementos de vitamina B6 (piridoxina), quando ingeridos em excesso, podem provocar perda incapacitante da sensibilidade corporal.
Exame físico
Um exame neurológico completo é feito, enfatizando a localização e áreas neurológicas dos deficits de função de reflexos, motores e sensoriais. Em geral, teste de reflexo é o exame mais objetivo, e teste sensorial é o mais subjetivo; muitas vezes, a área da perda sensorial pode não ser precisamente definida. O achado mais subjetivo, mas clinicamente importante, é o nível sensorial afetado, que pode apontar para uma área específica da coluna vertebral.
Sinais de alerta
Em pacientes com parestesia, os seguintes achados são particularmente preocupantes:
Início súbito (p. ex., em minutos ou horas) da dormência
Início súbito ou rápido (p. ex., em horas ou dias) da fraqueza associada
Dispneia
Sinais da cauda equina ou síndrome de cone medular (p. ex., anestesia em sela, incontinência, perda de reflexo da prega anal)
Deficits neurológicos bilaterais abaixo de um segmento espinal
Perda de sensibilidade tanto na face como no corpo (no mesmo lado ou em lados opostos do corpo)
Parestesia em um membro inteiro
Interpretação dos achados
O padrão anatômico dos sintomas sugere o local da lesão, mas muitas vezes não é específico. Em geral,
Dormência em uma parte do membro: lesão do sistema nervoso periférico
Parestesia de hemicorpo (com ou sem tronco): lesão cerebral
Dormência bilateral abaixo de um nível de dermátomo específico: mielopatia transversa (lesão da coluna)
Dormência bilateral não correspondente a um nível de dermátomo específico: polineuropatia, mononeuropatia múltipla, coluna irregular ou doença cerebral
Padrões mais específicos de localização incluem:
Distribuição em luva e meia: quando os sinais motores são mínimos ou inexistentes, geralmente polineuropatia axonal; quando acompanhada por fraqueza e espasticidade (p. ex., hiperreflexia, aumento do tónus, resposta extensoras plantares), às vezes, espondilose cervical ou polineuropatia desmielinizante ou lesão desmielinizante da coluna
Distribuição dermatômica única: lesão da raiz nervosa (radiculopatia)
Extremidade única com mais de um nervo ou raiz nervosa afetada: lesão do plexo (plexopatia)
Múltiplos nervos periféricos associados ou dissociados: mononeuropatia múltipla
Perda da sensação que afeta a posição e vibração de forma desproporcional: disfunção das colunas dorsais ou neuropatia periférica desmielinizante
Distribuição da área em sela: síndrome de cone medular ou compressão da cauda equina (síndrome da cauda equina)
Distribuição face-corpo cruzada (isto é, face e corpo afetados em lados diferentes): lesão do tronco encefálico inferior
Distribuição ipsolateral da face e do corpo: tronco encefálico superior, tálamo ou lesão cortical
Dormência bilateral em uma distribuição semelhante a manto ao longo do pescoço e ombros: anormalidade central da parte cervical da coluna, geralmente uma siringe
Resultados que indicam o envolvimento de múltiplas áreas anatômicas (p. ex., tanto lesões cerebrais como da coluna) sugerem mais de uma lesão (p. ex., esclerose múltipla, tumores metastáticos, doenças degenerativas multifocais do cérebro ou da medula espinal) ou mais de uma doença causadora.
A velocidade do início dos sintomas ajuda a sugerir provável fisiopatologia:
Quase instantaneamente (normalmente segundos, às vezes minutos): isquêmico ou traumático
De horas a dias: infeccioso ou tóxico-metabólico ou autoimune (por exemplo, esclerose múltipla)
Dias a semanas: infeccioso, tóxico-metabólico ou imunomediado
Semanas a meses: neoplásico ou degenerativo ou, ocasionalmente, infeccioso, decorrente da infecção crônica do sistema nervoso central (SNC) (p. ex., infecção fúngica)
O grau de simetria também fornece pistas.
Envolvimento altamente simétrico: uma causa sistêmica (p. ex., uma causa metabólica, tóxica, infecciosa ou pós-infecciosa relacionada a abuso de medicamentos ou substâncias; deficiência de vitamina)
Envolvimento claramente assimétrico: uma causa estrutural (p. ex., tumores, trauma, acidente vascular encefálico, compressão do plexo periférico ou nervo, doença degenerativa focal ou multifocal)
Depois de determinados a localização da lesão, a velocidade do início e o grau de simetria, a lista dos potenciais diagnósticos específicos é muito menor, de modo que é prático focar nas características clínicas que diferenciam entre eles (ver tabela Algumas causas da dormência). Por exemplo, se a avaliação inicial sugere uma polineuropatia axonal, a avaliação subsequente focaliza as características de cada uma das muitas possíveis medicamentos, toxinas e doenças que podem causar essas polineuropatias.
Exames
Testes são necessários a menos que o diagnóstico seja clinicamente óbvio e o tratamento conservador é preferível (p. ex., em alguns casos da síndrome do túnel do carpo, para uma hérnia de disco ou neuropraxia traumática). A seleção dos testes baseia-se na localização anatômica da causa suspeita:
Raízes nervosas ou nervos periféricos: estudos de condução nervosa e eletromiografia (testes eletrodiagnósticos)
Plexos: estudos de condução nervosa e eletromiografia e, às vezes, RM contrastada
Cérebro ou coluna: RM
Testes eletrodiagnósticos podem ajudar a diferenciar entre neuropatias e plexopatias (lesões distais na raiz nervosa) e lesões mais proximais (p. ex., radiculopatias) e entre tipos de polineuropatias (p. ex., axonal e desmielinizante, hereditária e adquirida).
Se os resultados clínicos sugerem uma lesão estrutural do cérebro ou da coluna ou radiculopatia, RM é normalmente indicada. TC geralmente é uma segunda escolha, mas pode ser particularmente útil se RM não estiver disponível de modo suficiente rápido (p. ex., em situações de emergência).
Depois de a lesão ser localizada, testes subsequentes podem focalizar doenças específicas (p. ex., doenças metabólica, infecciosas, tóxicas, autoimune ou outras sistêmicas). Por exemplo, se os achados indicam polineuropatia, os testes subsequentes normalmente incluem hemograma completo, eletrólitos, exames da função renal, teste de reagina plasmática rápido, medição da glicemia de jejum, hemoglobina A1C, vitamina B12, folato e hormônio tireoestimulante e, geralmente, imunoeletroforese sérica e eletroforese de proteínas séricas (especialmente se a neuropatia é dolorosa). A imunoeletroforese sérica e a eletroforese de proteínas séricas podem ajudar a diagnosticar mieloma múltiplo.
Tratamento da dormência
O tratamento é direcionado para a doença que causa dormência. Outros métodos e medicamentos (p. ex., aqueles utilizados para tratar dor neuropática) podem ajudar a aliviar os sintomas.
Pacientes com pés insensíveis, particularmente com circulação prejudicada, devem tomar precauções para prevenir e reconhecer as lesões. Meias e sapatos bem ajustados são necessários ao caminhar, e deve-se inspecionar nos sapatos material estranho escondido antes de usá-los. Deve-se inspecionar frequentemente nos pés úlceras e sinais de infecção. Pacientes com mãos ou dedos das mãos insensíveis devem prestar atenção ao manusear objetos potencialmente quentes ou pontiagudos.
Pacientes com perda de sensibilidade difusa ou perda da sensação de posição devem ser encaminhados a um fisioterapeuta para treino de marcha. Precauções para evitar quedas devem ser tomadas.
A habilidade de dirigir deve ser monitorada.
Pontos-chave
Utilizar uma pergunta aberta para solicitar que os pacientes descrevam a dormência.
O padrão anatômico e o tempo transcorrido dos sintomas ajudam a reduzir a lista dos possíveis diagnósticos.
Se parte de um membro é insensível, suspeitar de uma lesão no nervo periférico, plexo ou raiz nervosa.
Se ambos os membros estão dormentes em um dos lados, com ou sem dormência do tronco no mesmo lado, suspeitar de lesão cerebral.
Se os pacientes têm dormência bilateral abaixo de um segmento específico da coluna, particularmente com deficits motores e de reflexos, suspeitar de mielopatia transversa.
Se os pacientes têm dormência bilateral não correspondente a um segmento da coluna, suspeitar de polineuropatia, mononeuropatia múltipla ou lesão cerebral ou espinhal irregular.
Se a dormência ocorre em uma distribuição em luva e meia, suspeitar de uma polineuropatia axônica.
Se a dormência ocorre quase instantaneamente na ausência de trauma, suspeitar de um evento isquêmico agudo.
Considerar a realização de testes eletrodiagnósticos se há suspeita de causas do sistema nervoso periférico e RM para causas do sistema nervoso central.
