Hanseníase é uma infecção crônica geralmente causada pelo bacilo Mycobacterium leprae álcool-ácido resistente ou M. lepromatosis estreitamente relacionado. Esses organismos têm um tropismo único para nervos periféricos, pele e membranas mucosas do trato respiratório superior. Os sintomas são múltiplos, inclusive lesões cutâneas, polimórficas anestésicas e neuropatia periférica. O diagnóstico é clínico e confirmado por biópsia. O tratamento é feito com dapsona combinada a outros fármacos antimicobacterianos. Os pacientes tornam-se rapidamente não contagiosos após o início da terapia.
M. leprae era a única causa conhecida de lepra até 2008, quando uma segunda espécie, M. lepromatosis, foi identificada no México. Juntos, esses dois organismos são chamados complexo M. leprae.
Em grande parte do mundo, a hanseníase é rara. É uma infecção complexa, mal compreendida e de difícil estudo.
Embora a hanseníase não seja muito contagiosa (ao contrário da crença popular), e raramente provoque a morte, podendo ser tratada de forma eficaz com antibióticos, e continua associada com estigma social considerável. A compreensão errônea da doença provavelmente existe porque a lepra era incurável antes do advento da terapia antibiótica eficaz na década de 1940. As pessoas com a doença se tornavam desfiguradas e muitas vezes tinham deficiências significativas, fazendo com que fossem temidas e evitadas por outros indivíduos. Por causa desse estigma social, o impacto psicológico da lepra é muitas vezes significativo.
Epidemiologia da hanseníase
Globalmente, o número de casos de hanseníase está caindo. Em 2020, cerca de 130.000 novos casos foram notificados, e cerca de 73% dos casos ocorreram na Índia, no Brasil e na Indonésia (1).
Em 2020, 159 novos casos foram notificados nos Estados Unidos; cerca de três quartos ocorreram em 6 estados; Califórnia, Flórida, Havaí, Louisiana, Massachusetts, Nova York e Texas (2). A maioria dos casos de hanseníase nos Estados Unidos envolve pessoas que emigraram de ou trabalharam em países onde a hanseníase é comum. A maioria dos casos adquiridos autóctones envolveu pessoas que vivem em estados do sul, onde são encontrados tatus de nove bandas infectados com genótipos únicos de M. leprae. Esses mesmos genótipos únicos são encontrados em pacientes norte-americanos que provavelmente adquiriram hanseníase nos Estados Unidos; muitos desses pacientes relataram contato direto com tatus (3).
A hanseníase pode se desenvolver em qualquer idade. Idade avançada é um fator de risco, mas a doença ocorre mais frequentemente em pessoas com 5 a 15 anos ou > 30 anos.
Referências sobre epidemiologia
1. World Health Organization (WHO): Leprosy (Hansen's disease). Acessado em 26/4/2022.
2. Health Resources and Services Administration: National Hansen's Disease (Leprosy) Program Caring and Curing Since 1894. Acessado em 26/4/2022.
3. Truman RW, Singh P, Sharma R, et al: Probable zoonotic leprosy in the southern United States. N Engl J Med 364(17):1626–1633, 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1010536
Fisiopatologia da hanseníase
Os seres humanos são os principais reservatórios naturais para M. leprae. Os tatus são a única fonte confirmada além dos seres humanos, apesar de poderem existir outras fontes animais e ambientais.
Acredita-se que a hanseníase seja disseminada pela transmissão de uma pessoa para outra via gotículas e secreções nasais. Contato casual (p. ex., simplesmente tocar uma pessoa com a infecção) e contato breve parecem não disseminar a doença. Cerca de metade das pessoas com hanseníase provavelmente a contraiu por ter contato próximo e prolongado com uma pessoa infectada. Mesmo após o contato com a bactéria, a maioria das pessoas não desenvolve hanseníase; geralmente, os profissionais de saúde trabalham durante vários anos com pessoas com hanseníase sem contraírem a doença. A maioria das pessoas imunocompetentes infectadas pelo M. leprae não desenvolve hanseníase em virtude de sua imunidade eficaz. Aqueles que o fazem, provavelmente têm uma predisposição genética.
M. leprae cresce lentamente (dobrando em 2 semanas). O período de incubação habitual varia de 6 meses a 10 anos. Uma vez que a infecção se desenvolve, a disseminação hematogênica pode ocorrer.
Classificação da hanseníase
Classifica-se a hanseníase por tipo e número de áreas da pele afetadas:
Paucibacilar: ≤ 5 lesões na pele sem detecção de bactéria nas amostras destas áreas
Multibacilar: ≥ 6 lesões na pele, detecção de bactéria nas amostras das lesões da pele, ou ambos
Também classifica-se a hanseníase pela resposta celular e achados clínicos:
Tuberculoide
Lepromatosa
Borderline
Pessoas com hanseníase tuberculoide tipicamente têm uma forte resposta mediada por células, que limita a doença a algumas lesões da pele (paucibacilar), e a doença é mais leve, menos comum e menos contagiosa.
Pessoas com hanseníase lepromatosa ou indeterminada tipicamente são deficientes em imunidade mediada por células a M. leprae, apresentando infecção mais grave e sistêmica com infiltração bacteriana difusa na pele, nos nervos e em outros órgãos (p. ex., nariz, testículos, rins). Têm mais lesões na pele (multibacilar) e a infecção é mais contagiosa.
Nas duas classificações, o tipo de hanseníase dita
O prognóstico a longo prazo
Prováveis complicações
Duração do tratamento com antibióticos
Sinais e sintomas da hanseníase
Os sintomas de hanseníase geralmente só aparecem > 1 ano após a infecção (em média 5 a 7 anos). Assim que os sintomas aparecem, progridem lentamente.
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A hanseníase afeta principalmente a pele e os nervos periféricos. O comprometimento dos nervos provoca dormência e fraqueza nas áreas controladas pelos nervos afetados.
Hanseníase tuberculoide (doença de Hansen paucibacilar): lesões cutâneas consistem em uma ou algumas máculas hipoestésicas, centralmente hipopigmentadas, com bordas nítidas e elevadas. O exantema, como em todas as formas de hanseníase, não é pruriginoso. As áreas afetadas por esse exantema ficam dormentes por causa das lesões nos nervos periféricos subjacentes e podem estar muito aumentadas.
Hanseníase lepromatosa (doença de Hansen multibacilar): grande parte da pele e muitas áreas do corpo, como os rins, o nariz e os testículos, podem ser afetadas. Os pacientes apresentam máculas, pápulas, nódulos, ou placas cutâneos, que frequentemente são simétricos. A neuropatia periférica é mais grave do que na hanseníase tuberculoide com mais áreas dormentes; certos grupos musculares podem estar fracos. Os pacientes podem apresentar ginecomastia, perder cílios e sobrancelhas.
Hanseníase indeterminada (também denominada multibacilar): há características tanto da hanseníase tuberculoide quanto da lepromatosa. Sem tratamento, a hanseníase indeterminada pode se tornar menos grave e mais parecida com a forma tuberculoide ou pode piorar e parecer mais com a forma lepromatosa.
Complicações da hanseníase
As complicações mais graves são decorrentes de neurite periférica, que provoca deterioração do sentido do tato e uma incapacidade correspondente de sentir dor e temperatura. Pacientes podem, sem saber, se queimar, se cortar, ou se machucar. As lesões repetidas podem levar à perda de dígitos. A fraqueza muscular pode resultar em deformidades (p. ex., 4º e 5º dedos em garra, provocado pelo comprometimento do nervo ulnar; queda do pé causada por comprometimento do nervo fibular).
Pápulas e nódulos podem ser particularmente desfigurantes na face.
Image courtesy of Dr. Andre J. Lebrun via Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Outras áreas do corpo podem ser afetadas:
Pés: úlceras plantares com infecção secundária são as causas principais de morbidade, tornando o andar doloroso.
Nariz: os danos à mucosa nasal podem resultar em congestão nasal crônica e sangramentos e, se não forem tratados, perfuração e colapso da cartilagem nasal.
Olhos: a ocorrência de irites podem provocar glaucoma; a insensibilidade da córnea pode causar cicatrizes e cegueira.
Função sexual: homens com hanseníase lepromatosa podem ter disfunção erétil e infertilidade. A infecção pode reduzir os níveis de testosterona e de produção de esperma pelos testículos.
Rins:amiloidose e consequente insuficiência renal ocorrem ocasionalmente na hanseníase lepromatosa.
Hanseníase reacional
Durante o curso da hanseníase, tratada ou não tratada, o sistema imunitário pode produzir manifestações inflamatórias. Existem 2 tipos.
Reações do tipo 1 à hanseníase resultam de melhora espontânea da imunidade celular. Essas reações podem causar febre e inflamação de lesões preexistentes e lesões dos nervos periféricos, resultando em edema cutâneo, eritema e neurite dolorosa e sensível. Essas reações contribuem significativamente para lesão do nervo, em particular se não forem tratadas precocemente. Como a resposta imunológica está aumentada, são chamadas de reações de reversão, apesar do agravamento clínico aparente.
Reações do tipo 2 à hanseníase (eritema nodoso por hanseníase, ou ENH) são reações inflamatórias sistêmicas que se parecem com vasculite ou paniculite polimorfonuclear e provavelmente envolvem imunocomplexos circulantes ou função aumentada das células T-helper. Tornaram-se menos comuns com o acréscimo de clofazimina no esquema de tratamento. Os pacientes podem apresentar pápulas ou nódulos eritematosos e dolorosos que podem formar pústulas e ulcerar, produzindo febre, neurite, linfadenite, orquite, artrite (particularmente em grandes articulações, com frequência nos joelhos) e glomerulonefrite. A hemólise ou supressão de medula óssea pode produzir anemia e a inflamação hepática pode produzir anormalidades leves nos testes de função hepática.
Diagnóstico da hanseníase
Exame microscópico de amostras de biópsia da pele
O diagnóstico da hanseníase costuma ser tardio nos Estados Unidos porque os médicos não estão familiarizados com as manifestações clínicas.
Hanseníase é sugerida pela presença de lesões cutâneas e neuropatia periférica e é confirmada por exame microscópico das amostras por biópsia. M. leprae e M. lepromatosis não crescem em meios artificiais de cultura. Devem ser retiradas amostras de biópsia das bordas das lesões tuberculoides ou, em pacientes lepromatosos, devem ser retirados amostras de nódulos ou placas, embora alterações patológicas possam ser visíveis até mesmo em pele aparentemente normal.
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Anticorpos imunoglobulina (Ig) M no soro para M. leprae são específicos, mas não sensíveis (presente apenas em dois terços dos pacientes com hanseníase tuberculoide). Como tais anticorpos podem indicar infecção assintomática em áreas endêmicas, sua utilidade diagnóstica é limitada.
Tratamento da hanseníase
Esquemas multifármacos a longo prazo com dapsona, rifampicina e, algumas vezes, clofazimina
Às vezes, antibióticos de manutenção por toda a vida
Os antibióticos podem interromper a progressão da hanseníase, mas não revertem os danos aos nervos ou as deformidades. Assim, a detecção e o tratamento precoces são de vital importância.
Devido à resistência aos antibióticos, são utilizados esquemas com vários fármacos. Os fármacos escolhidos dependem do tipo de hanseníase; a hanseníase multibacilar necessita de esquemas mais potentes e de maior duração que a paucibacilar.
Conselhos sobre o diagnóstico e tratamento estão disponíveis em National Hansen’s Disease (Leprosy) Program do US Health Resources and Services Administration (ou em 1-800-642-2477). Os esquemas padrão recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) diferem um pouco daqueles utilizados nos Estados Unidos (ver diretrizes de 2018 para o diagnóstico, tratamento e prevenção da hanseníase da OMS).
Hanseníase multibacilar
O esquema convencional da OMS contém dapsona, rifampicina e clofazimina. A OMS fornece esses fármacos gratuitamente para todos os pacientes com hanseníase em todo o mundo. Os adultos tomam rifampicina, 600 mg por via oral e clofazimina, 300 mg por via oral uma vez ao mês sob a supervisão de um profissional de saúde, e dapsona, 100 mg por via oral associada a clofazimina, 50 mg por via oral uma vez ao dia, sem supervisão. Esse esquema é mantido durante 12 meses.
Nos Estados Unidos, o esquema é rifampicina, 600 mg por via oral uma vez ao dia; dapsona, 100 mg por via oral uma vez ao dia; e clofazimina, 50 mg por via oral uma vez ao dia por 24 meses.
Hanseníase paucibacilar
No esquema convencional da OMS, os pacientes tomam rifampicina, 600 mg por via oral uma vez ao mês com supervisão, e dapsona, 100 mg por via oral uma vez ao dia, sem supervisão, durante 6 meses.
Nos Estados Unidos, o esquema é rifampicina, 600 mg por via oral uma vez ao dia, e dapsona, 100 mg por via oral uma vez ao dia, durante 12 meses.
Fármacos para hanseníase
A dapsona é relativamente barata e sua utilização é, geralmente, segura. Efeitos adversos incluem hemólise e anemia (geralmente leve); dermatite alérgica, que pode ser grave; raramente, uma síndrome que compreende dermatite esfoliativa, febre alta e diferencial de leucócitos semelhante ao da mononucleose (síndrome de dapsona).
A rifampicina (RIF) é primariamente bactericida para o M. leprae e é ainda mais eficaz do que a dapsona. Mas se administrada na dose recomendada nos Estados Unidos de 600 mg por via oral uma vez ao dia, é muito cara para muitos países em desenvolvimento, porém, é disponibilizada gratuitamente pela OMS. Efeitos adversos incluem hepatotoxicidade, síndromes semelhantes à influenza e, raramente, trombocitopenia e insuficiência renal.
Clofazimina é extremamente segura. O principal efeito colateral é a pigmentação reversível da pele, mas a pigmentação pode levar meses para desaparecer. Clofazimina só pode ser obtida nos Estados Unidos do Department of Health and Human Services como um novo fármaco experimental. Para solicitar informações adicionais ou o status do investigador para poder utilizar a clofazimina, os médicos podem entrar em contato com o National Hansen's Disease (Leprosy) Program ou ligar para 1-800-642-2477.
Hanseníase reacional
Para pacientes com reações do tipo 1 (exceto inflamação cutânea mínima), administra-se inicialmente prednisona, 40 a 60 mg por via oral uma vez ao dia, seguida por baixas doses de manutenção (na maioria das vezes, tão reduzidas quanto 10 a 15 mg, uma vez ao dia) durante alguns meses. Inflamação leve de pele não deve ser tratada.
O primeiro e o segundo episódios de eritema nodoso por hanseníase podem ser tratados, se leves, com ácido acetilsalicílico ou, se significantes, com prednisona, 40 a 60 mg por via oral uma vez ao dia, somada a antimicrobianos, durante 1 semana. Para casos recorrentes, talidomida, 100 a 300 mg por via oral uma vez/dia, é o fármaco de escolha (nos Estados Unidos, disponível pelo National Hansen's Disease (Leprosy) Program). Porém, por causa de sua teratogenicidade, a talidomida não deve ser administrada a mulheres com probabilidade de engravidar. Efeitos adversos são obstipação leve, leucopenia discreta e sedação.
Prevenção da hanseníase
Como a hanseníase não é muito contagiosa, o risco de propagação é baixo. Apenas a forma lepromatosa não tratada é contagiosa, mas mesmo assim a infecção não se propaga facilmente. Mas deve-se monitorar nos contatos domiciliares (especialmente crianças) dos pacientes com hanseníase o aparecimento de sinais e sintomas de hanseníase. Uma vez iniciado o tratamento, a hanseníase não pode ser transmitida.
A melhor prevenção é
Evitar o contato com secreções fisiológicas e exantema em pessoas infectadas
A vacina BCG (bacilo de Calmette-Guérin), utilizada para prevenir tuberculose, fornece alguma proteção contra hanseníase, mas não costuma ser utilizada para esse propósito. As diretrizes de 2018 da OMS recomendam uma dose única de rifampicina como tratamento preventivo para contatos de pacientes com hanseníase ≥ 2 anos. Só se administra esse tratamento depois que a hanseníase e a tuberculose foram descartadas e não existam outras contraindicações.
Pontos-chave
Hanseníase é uma infecção crônica geralmente causada pelo bacilo Mycobacterium leprae álcool-ácido resistente.
A hanseníase não é muito contagiosa nos pacientes não tratados e não é absolutamente contagiosa depois do início do tratamento.
A hanseníase afeta principalmente a pele e os nervos periféricos.
As complicações mais graves resultam da perda do sentido do tato, dor e temperatura; fraqueza muscular que pode resultar em deformações; e lesões desfigurantes na pele e na mucosa nasal.
Reações inflamatórias, chamadas reações hansênicas, podem ocorrer e requerem tratamento com corticoides.
Diagnosticar com base em biópsia; M. leprae e M. lepromatosis não crescem em culturas.
O tratamento depende da forma da hanseníase, mas envolve esquemas com múltiplos fármacos tipicamente utilizando dapsona, rifampicina e, para multibacilar, clofazimina e, para paucibacilar, dapsona e rifampicina.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
US Health Resources and Services Administration: National Hansen’s Disease (Leprosy) Program (or call 1-800-642-2477)
World Health Organization (WHO): Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy (2018)
