Avaliação do paciente gastrointestinal

PorStephanie M. Moleski, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Revisado/Corrigido: set. 2023

Visão Educação para o paciente

História|
Exame físico|
Exames|

Os sintomas e doenças gastrointestinais (GI) são bastante comuns. A anamnese e o exame físico muitas vezes são suficientes para avaliar pacientes com queixas menores; em outros casos, são necessários exames.

História do paciente GI

Utilizando perguntas abertas na entrevista do paciente, o médico identifica a localização e o tipo dos sintomas e qualquer fator de piora ou melhora.

Dor abdominal é uma queixa gastrointestinal frequente (ver Dor abdominal aguda e Dor abdominal crônica e recorrente). Determinar a localização da dor pode ajudar no diagnóstico. Por exemplo, a dor epigástrica pode refletir problemas no pâncreas, no estômago ou no intestino delgado. A dor no hipocôndrio direito pode refletir problemas no fígado, vesícula biliar e vias biliares, como uma colecistite ou uma hepatite. A dor no quadrante inferior direito pode indicar uma inflamação no apêndice, íleo terminal ou ceco, sugerindo uma apendicite, ileíte ou doença de Crohn. A dor no quadrante inferior esquerdo pode indicar uma diverticulite ou obstipação. A dor tanto no quadrante inferior esquerdo como no direito pode indicar uma colite, ileíte ou etiologias ovarianas (em mulheres). (Ver figura Localização da dor abdominal e possíveis causas.)

Localização da dor abdominal e possíveis causas

Perguntar aos pacientes sobre a irradiação da dor pode ajudar a esclarecer o diagnóstico. Por exemplo, a dor que se irradia para o ombro pode refletir uma colecistite, porque a vesícula biliar pode estar irritando o diafragma. A dor que se irradia para as costas pode refletir uma pancreatite. Pedir aos pacientes que descrevam o caráter (isto é, ondas agudas e constantes de uma dor vaga) e o tipo de início (súbito, como a dor resultante de uma víscera perfurada ou gestação ectópica rompida) da dor pode ajudar a diferenciar as causas.

Também deve-se perguntar aos pacientes sobre mudanças na alimentação e eliminação. Em relação à alimentação, deve-se perguntar aos pacientes se há dificuldades de deglutição (disfagia), perda de apetite e presença de náuseas e vômitos. Se os pacientes apresentarem vômitos, deve-se perguntar a eles a frequência dos vômitos e há quanto tempo estes ocorrem, e se foi observada a presença de sangue ou material semelhante a borra de café, sugestivos de sangramento gastrointestinal. Além disso, deve-se questionar os pacientes em relação ao tipo e a quantidade de líquidos que eles tentaram beber, se tiverem tentado beber algum, e se eles foram capazes de mantê-los no estômago.

Em relação à eliminação, deve-se perguntar ao paciente quando foi a última evacuação, qual a frequência das evacuações e se essa frequência representa uma mudança em relação à sua frequência normal. É mais útil solicitar informações quantitativas específicas sobre as evacuações em vez de simplesmente perguntar se eles estão com obstipação ou diarreia, porque as pessoas utilizam esses termos de maneira bastante diferente. Deve-se solicitar também ao paciente que descreva a cor e a consistência das fezes, incluindo se elas têm aparência negra ou sanguinolenta (sugestiva de sangramento gastrointestinal), purulenta ou mucoide. Deve-se perguntar aos pacientes se eles perceberam sangue coagulado nas fezes, misturado com as fezes ou isoladamente, sem as fezes.

É importante coletar os antecedentes obstétricos em mulheres, porque os distúrbios ginecológicos e obstétricos podem se manifestar com sintomas gastrointestinais.

Sintomas inespecíficos associados, como febre ou perda ponderal, devem ser avaliados. A perda ponderal não intencional é um sintoma associado que pode indicar um problema mais grave, como um câncer, e o médico deve realizar uma avaliação mais abrangente.

Os pacientes se queixam de maneiras diferentes, dependendo de sua personalidade, do impacto da doença em suas vidas e de influências socioculturais. Por exemplo, náuseas e vômitos podem ser minimizados ou relatados indiretamente por um paciente com depressão grave, mas apresentados com urgência por um paciente ansioso.

Elementos importantes da história médica do paciente incluem a presença de distúrbios GI diagnosticados anteriormente, cirurgia abdominal prévia e uso de drogas ilícitas e substâncias que possam causar sintomas GI (p. ex., AINEs, álcool).

Exame físico do paciente do trato gastrointestinal

Pode-se iniciar o exame físico com a inspeção da orofaringe para avaliar a condição de hidratação, a presença de úlceras ou uma possível inflamação.

A inspeção do abdome com o paciente em decúbito dorsal pode revelar uma aparência convexa quando há obstrução intestinal, ascite ou, raramente, massa de grande volume. A ausculta abdominal permite acesso aos ruídos intestinais e deve ser realizada em seguida. A percussão pode revelar hipertimpanismo na presença de obstrução intestinal ou macicez em caso de ascite, podendo também estimar as dimensões do fígado. Segue-se a palpação sistematizada, começando de forma mais cuidadosa a identificar áreas de algia e, se tolerado pelo paciente, prossegue-se com palpação mais profunda, com o intuito de localizar eventuais massas ou organomegalias.

Quando o abdome está sensível, deve-se avaliar o paciente quanto a sinais de irritação peritoneal, como reação de defesa abdominal e dor à descompressão. A reação de defesa abdominal consiste em contração involuntária dos músculos abdominais um pouco mais lenta e mais sustentada do que o recuo voluntário rápido, encontrado em pacientes mais sensíveis e ansiosos. A descompressão brusca é um recuo diferente após a retirada rápida da mão do examinador.

A área inguinal e todas as cicatrizes cirúrgicas devem ser palpadas à procura de hérnias.

O toque retal, com teste para presença de sangue oculto (ver Avaliação dos distúrbios anorretais), e (em mulheres) o exame pélvico completam o exame abdominal.

Exame do paciente do trato gastrointestinal

Pacientes com sintomas agudos, não específicos (p. ex., dispepsia, náuseas) e com exame físico pouco notável raramente necessitam de exames subsidiários. Achados sugestivos de doença grave (sintomas de alarme) devem induzir ao exame adicional buscando-se por:

Anorexia
Anemia
Sangue nas fezes (vivo ou oculto)
Disfagia
Febre
Hepatomegalia
Dor que acorda o paciente durante o sono
Náuseas e vômitos persistentes
Perda ponderal

Os sintomas crônicos ou recorrentes, mesmo com exame não relevante, também exige avaliação. Ver Procedimentos diagnósticos e terapêuticos gastrointestinais.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâminas)

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 1)

1 = esôfago; 2 = aorta.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 2)

1 = serrátil anterior; 2 = estômago; 3 = baço; 4 = latíssimo do dorso.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 3)

1 = fígado; 2 = estômago; 3 = baço.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 4)

1 = lobo caudado; 2 = fissura do ligamento venoso.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 5)

1 = fissura do ligamento redondo.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 6)

1 = veia cava inferior; 2 = aorta; 3 = veia porta.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 7)

1 = veia esplênica.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 8)

1 = vesícula biliar; 2 = glândula suprarrenal esquerda; 3 = glândula suprarrenal direita.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 9)

1 = pâncreas; 2 = eixo celíaco.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 10)

Essa imagem mostra a crura do diafragma (setas).

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 11)

1 = duodeno.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 12)

1 = veia renal esquerda.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 13)

1 = veia mesentérica superior; 2 = artéria mesentérica superior.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 14)

1 = veia renal direita; 2 = rins nos hilos.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 15)

1 = latíssimo do dorso; 2 = serrátil posterior.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 18)

Essa imagem mostra os músculos psoas (setas).

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 19)

Essa imagem mostra o colo (setas).

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 20)

Essa imagem mostra o jejuno (setas).

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 19)

1 = reto do abdome; 2 = oblíquo interno; 3 = oblíquo externo; 4 = transverso do abdome.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 20)

1 = bifurcação da aorta.

TC sem contraste de abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 21)

1 = valva ileocecal.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 22)

1 = músculo ilíaco.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 23)

1 = íleo; 2 = sacro.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 24)

1 = vasos ilíacos internos; 2 = vasos ilíacos externos.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 25)

1 = colo sigmoide.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 26)

1 = piriforme.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 27)

1 = reto.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 1)

1 = esôfago; 2 = aorta.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 2)

1 = serrátil anterior; 2 = estômago; 3 = baço; 4 = latíssimo do dorso.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 3)

1 = fígado; 2 = estômago; 3 = baço.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 4)

1 = lobo caudado; 2 = fissura do ligamento venoso.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 5)

1 = fissura do ligamento redondo.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 6)

1 = veia cava inferior; 2 = aorta; 3 = veia porta.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 7)

1 = veia esplênica.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 8)

1 = vesícula biliar; 2 = glândula suprarrenal esquerda; 3 = glândula suprarrenal direita.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 9)

1 = pâncreas; 2 = eixo celíaco.

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Essa imagem mostra a crura do diafragma (setas).

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 11)

1 = duodeno.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 12)

1 = veia renal esquerda.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 13)

1 = veia mesentérica superior; 2 = artéria mesentérica superior.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 14)

1 = veia renal direita; 2 = rins nos hilos.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 15)

1 = latíssimo do dorso; 2 = serrátil posterior.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 18)

Essa imagem mostra os músculos psoas (setas).

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 19)

Essa imagem mostra o colo (setas).

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 20)

Essa imagem mostra o jejuno (setas).

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 19)

1 = reto do abdome; 2 = oblíquo interno; 3 = oblíquo externo; 4 = transverso do abdome.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 20)

1 = bifurcação da aorta.

TC sem contraste de abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 21)

1 = valva ileocecal.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 22)

1 = músculo ilíaco.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 23)

1 = íleo; 2 = sacro.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 24)

1 = vasos ilíacos internos; 2 = vasos ilíacos externos.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 25)

1 = colo sigmoide.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 26)

1 = piriforme.

TC sem contraste do abdome e da pelve mostrando anatomia normal (lâmina 27)

1 = reto.

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