A uveíte é definida como inflamação do trato uveal—íris, corpo ciliar e coroide. Mas a retina e o líquido dentro da câmara anterior e vítrea estão muitas vezes envolvidos. Cerca da metade dos casos é idiopática; as causas identificáveis são trauma, infecção e doenças sistêmicas, muitas das quais são autoimunes. Sintomas incluem baixas da visão, dor, olho vermelho, fotofobia e moscas volantes. Embora a uveíte seja diagnosticada clinicamente, identificar a causa tipicamente requer testes. O tratamento depende da causa, mas tipicamente é feito com corticoides tópicos ou por injeção local ou sistêmicos com colírio cicloplégico-midriático tópico. Imunossupressores não corticoides podem ser utilizados em casos não infecciosos graves e refratários.
Ua veíte é inflamação do trato uveal (ver figura Secção transversa do olho). A uveíte é classificada anatomicamente como (1)
Uveíte anterior: localizada primariamente no segmento anterior do olho, irite (inflamação isolada na câmara anterior) e iridociclite (inflamação na câmara anterior e no corpo vítreo anterior)
Uveíte intermediária: localizada na cavidade vítrea e/ou região da pars plana (parte do corpo ciliar que se estende posteriormente além da junção entre a íris e a esclera)
Uveíte posterior: qualquer forma de retinite, coroidite ou inflamação do disco óptico
Panuveíte: inflamação comprometendo as estruturas anteriores, intermediárias e posteriores
A uveíte também é classificada de acordo com o início (súbito ou insidioso), a duração (limitada ou persistente) e a evolução (aguda, recorrente ou crônica).
Seção transversal do olho
As zônulas de Zinn mantêm a lente (cristalino) suspensa, e os músculos do corpo ciliar ajustam o foco da lente. O corpo ciliar também secreta humor aquoso, que preenche as câmaras anterior e posterior, atravessa a pupila até a câmara anterior, sendo drenado primariamente pelo canal de Schlemm. A íris regula a quantidade de luz que entra no olho através do ajuste do tamanho da sua abertura central, a pupila. As imagens visuais são focadas na retina. A conjuntiva recobre anteriormente o globo ocular, revestindo as pálpebras superiores e inferiores, e terminando no limbo. A córnea está coberta por um epitélio, que é mais sensível e diferente do epitélio conjuntival. |
Referência geral
1. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, et al: Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol 140(3):509-516, 2005. doi: 10.1016/j.ajo.2005.03.057
Etiologia da uveíte
Causas da uveíte anterior incluem
Idiopática ou pós-cirúrgica (a causa mais comum)
Trauma
Infecção pelo vírus do herpes [vírus Herpes simples (HSV), vírus Varicela-zoster (VVZ) e citomegalovirus (CMV)]
Nefrite tubulointersticial e uveíte (NTIU)
As causas de uveíte intermediária são
Idiopática (mais comum)
Doença de Lyme (em regiões endêmicas)
As causas da uveíte posterior (retinite) são
Idiopática (mais comum)
CMV em hospedeiro imunocomprometido
As causas da panuveíte são
Idiopática (mais comum)
Raramente, medicamentos sistêmicos causam uveíte (normalmente anterior). Exemplos são sulfonamidas, bisfosfonatos (inibidores da reabsorção óssea), rifabutina, cidofovir, agentes do fator de crescimento endotelial antivascular (anti-VEGF) e agentes quimioterápicos, incluindo inibidores do checkpoint imunológico e inibidores da proteína quinase BRAF/MEK.
Sinais e sintomas da uveíte
Os sinais e sintomas das uveítes geralmente são sutis e variam consideravelmente, dependendo do local acometido e da gravidade da inflamação.
A uveíte anterior tende a ser a mais sintomática (especialmente quando aguda), geralmente se manifesta com
Dor (ocular)
Hiperemia
Fotofobia
Diminuição da visão (em um grau variável)
Uveíte anterior crônica pode ter sintomas menos dramáticos, como irritação ou diminuição da visão, ou os sintomas podem estar ausentes.
Os sinais de uveíte anterior incluem hiperemia da conjuntiva adjacente à córnea. Resultados de lâmpada de fenda incluem precipitados endoteliais (aglomerados de leucócitos na superfície da córnea interna), células e flare (turvação) na câmara anterior (humor aquoso) e sinequias posteriores. Com uveíte anterior grave, os leucócitos podem formar uma camada na câmara anterior (hipópio).
Uveíte intermediária é tipicamente indolor e se manifesta com
Moscas volantes
Diminuição da visão
Os sinais primários são células no humor vítreo. Agregados e condensações de células inflamatórias ocorrem com frequência, parecendo “bolas de neve”. Pode haver diminuição da acuidade visual por causa de moscas volantes e edema cistoide da mácula, resultantes do extravasamento de líquido dos vasos sanguíneos na mácula. Células vítreas confluentes e condensadas e bolas de neve sobre a pars plana (parte do corpo ciliar que se estende posteriormente além da junção entre a íris e a esclera) podem causar uma aparência clássica de "banco de neve", que pode estar associada à neovascularização da periferia da retina (1).
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Uveíte posterior pode se apresentar com os mais diversos sintomas; porém, os mais relatados são moscas volantes e diminuição da acuidade visual, assim como em uveíte intermediária. Sinais incluem
Células no humor vítreo
Lesões brancas ou branco-amareladas na retina (retinite) ou coroide subjacente (coroidite), ou ambas
Vasculite retiniana (com branqueamento ou obliteração dos vasos sanguíneos)
Edema de disco óptico
Panuveíte pode produzir qualquer um dos sinais e sintomas descritos anteriormente ou mesmo todos eles.
Complicações
Complicações graves da uveíte incluem perda profunda e irreversível da visão, especialmente quando a uveíte não é reconhecida, é inadequadamente tratada, ou ambos.
As complicações mais frequentes incluem
Catarata (secundária ao processo da doença e/ou ao tratamento com corticoides)
Edema macular cístico (a causa mais comum de visão diminuída em pacientes com uveíte)
Glaucoma (secundário ao processo da doença e/ou ao tratamento com corticoides)
Ceratopatia em banda (deposição de cálcio em um padrão de banda ao longo da córnea)
Neovascularização da retina, nervo óptico ou íris
Hipotonia (pressão intraocular muito baixa para sustentar a saúde do olho)
Referência sobre sinais e sintomas
1. Trusko B, Thorne J, Jabs D, et al: Classification criteria for pars planitis. Am J Ophthalmol 228:268-274, 2021. doi: 10.1016/j.ajo.2021.03.045
Diagnóstico da uveíte
Exame com lâmpada de fenda
Oftalmoscopia sob dilatação
Deve-se suspeitar de uveíte em qualquer paciente com dor ocular, vermelhidão, fotofobia, moscas volantes de início recente ou alterada, ou diminuição da visão. Pacientes com uveíte anterior unilateral têm dor ocular no olho comprometido quando a luz é direcionada ao olho não comprometido (fotofobia verdadeira), o que é incomum em conjuntivite.
Diagnóstico de uveíte anterior é feito pelo reconhecimento de células e flare na câmara anterior. Células e flare são vistas com uma lâmpada de fenda e são mais evidentes quando se utiliza uma luz brilhante estreita intensamente focada na câmara anterior, em um ambiente escuro. Achados de uveíte intermediária e posterior são mais facilmente observados após a dilatação da pupila. Oftalmoscopia indireta (normalmente feita por um oftalmologista) é mais sensível do que a oftalmoscopia direta. (NOTA: se uma uveíte é suspeitada, os pacientes devem ser encaminhados imediatamente para avaliação oftálmica completa.)
Muitas condições que causam inflamação intraocular podem imitar uveíte e devem ser consideradas nas definições clínicas apropriadas. Essas doenças são, mais comumente, conjuntivite grave (p. ex., ceratoconjuntivite epidêmica), ceratite grave (p. ex., ceratoconjuntivite herpética, ceratite ulcerativa periférica) e esclerite grave.
O glaucoma agudo de ângulo fechado pode causar hiperemia e dor intensa semelhante à da uveíte, razão pela qual é importante verificar a pressão intraocular em todas as consultas. A uveíte está frequentemente (mas nem sempre) associada à baixa pressão intraocular, enquanto a pressão é tipicamente alta no glaucoma agudo de ângulo fechado. A uveíte também pode ser diferenciada do glaucoma de ângulo fechado pela ausência de opacidade córnea e de aprofundamento da câmara anterior.
Outros mascaramentos são alguns tipos de câncer intraocular nos muito jovens (tipicamente retinoblastoma e leucemia) e nos idosos (linfoma intraocular). Menos comumente, a retinose pigmentar pode se manifestar com inflamação leve, que pode ser confundida com uveíte.
Tratamento da uveíte
Corticoides (geralmente tópicos) e algumas vezes outros imunossupressores
Medicamentos cicloplégicos e midriáticas
Algumas vezes, antimicrobianos
Algumas vezes, cirurgia
Em geral, o tratamento da inflamação ativa envolve corticoides administrados topicamente (p. ex., 1 gota de acetato de prednisolona a 1% com frequência de até 1 hora enquanto acordado para inflamação grave) ou com injeção peri ou intraocular juntamente com um medicamento cicloplégico-midriático (p. ex., gotas de homatropina a 2% ou 5% ou gotas de ciclopentolato a 0,5% ou 1,0%, sendo qualquer um dos dois medicamentos administrados 2 a 4 vezes/dia dependendo da gravidade). Há implantes de corticoides que podem tratar tanto a inflamação ativa no olho como o edema macular uveítico. Eles não estão associados a sintomas sistêmicos, mas podem acelerar a formação de catarata, bem como causar hipertensão ocular (1). Antimicrobianos são utilizados para tratar a uveíte infecciosa.
Casos particularmente graves ou crônicos podem exigir corticoides sistêmicos ou imunossupressores sistêmicos não corticoides. Por exemplo
Prednisona, 1 mg/kg, por via oral, uma vez/dia
Imunossupressores sistêmicos não corticoides (p. ex., metotrexato, 15 a 25 mg por via oral 1 vez/semana; micofenolato de mofetil, 500 mg 2 vezes/dia por 2 semanas, seguido de uma dose de manutenção de 1 a 1,5 g por via oral 2 vezes/dia como tolerado; adalimumabe, dose inicial de 80 mg, seguida de 40 mg por via subcutânea a cada 1 a 2 semanas)
Infliximabe, 5 a 10 mg/kg, IV, a cada 4 semanas
Tratamento adicional para casos graves ou crônicos pode exigir fototerapia a laser, crioterapia aplicada transescleralmente à periferia da retina ou remoção cirúrgica do corpo vítreo (vitrectomia) (2–4).
Referências sobre o tratamento
1. Vieira RF, Ferreira A, Menéres P, et al: Efficacy and safety of intravitreal and periocular injection of corticosteroids in noninfectious uveitis: A systematic review. Surv Ophthalmol 67(4):991-1013, 2022. doi: 10.1016/j.survophthal.2021.12.002
2. Jaffe GJ, Dick AD, Brézin AP, et al: Adalimumab in patients with active noninfectious uveitis. N Engl J Med 375(10):932-943, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1509852
3. Lee J, Koreishi AF, Zumpf KB, et al: Success of weekly adalimumab in refractory ocular inflammatory disease. Ophthalmology S0161-6420(20)30333-X, 2020. doi: 10.1016/j.ophtha.2020.04.009
4. Kruh JN, Yang P, Suelves AM, et al: Infliximab for the treatment of refractory noninfectious uveitis: A study of 88 patients with long-term follow-up. Ophthalmology 121(1):358-364, 2014. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.07.019
Pontos-chave
A inflamação do trato uveal (uveíte) pode afetar o segmento anterior (incluindo a íris), trato uveal intermediário (incluindo o vítreo), ou úvea posterior (incluindo a coroide, retina e nervo óptico).
A maioria dos casos é idiopática, mas causas conhecidas incluem infecções, trauma e doenças autoimunes.
Os achados na uveíte anterior aguda são dor ocular, fotofobia real, hiperemia em torno da córnea (eritema ciliar) e, pelo exame com lâmpada de fenda, células e brilho reflexo.
A uveíte anterior crônica pode ter sintomas menos exuberantes e apresentar irritação ocular ou diminuição da visão.
Uveítes intermediária e posterior tende a causar menos dor e olho vermelho, porém, mais moscas volantes e diminuição da visão.
O diagnóstico é confirmado por exame de lâmpada de fenda e oftalmoscopia (muitas vezes indireta) a após a dilatação pupilar.
O tratamento deve ser feito pelo oftalmologista geralmente por meio de corticoide tópico e um colírio cicloplégico-midriático.
