Glaucoma de ângulo fechado

Ângulos estreitos não são comuns em pessoas jovens. Com o envelhecimento, o cristalino continua crescendo. Em algumas pessoas, esse crescimento empurra a íris para a frente, estreitando o ângulo. Os fatores de risco para o desenvolvimento de ângulos estreitos incluem história familiar, idade avançada e etnia; o risco é maior nas populações asiáticas e inuítes e mais baixo nas populações europeias e africanas.

Em pessoas com ângulos estreitos, a distância entre a íris na pupila e o cristalino também é bem estreita. Ao se dilatar, a íris é puxada centrípeta e posteriormente, causando o aumento do contato iridocristaliniano, que impede o humor aquoso de passar entre o cristalino e a íris, através da pupila, para a câmara anterior (esse mecanismo é denominado bloqueio pupilar). A pressão decorrente da secreção contínua de humor aquoso para a câmara posterior pelo corpo ciliar empurra a periferia da íris anteriormente (causando um abaulamento chamado íris bombé), fechando o ângulo. Esse fechamento bloqueia a saída de humor aquoso, resultando em elevação rápida (algumas horas) e intensa da pressão intraocular (PIO > 40 mmHg). Mecanismos de bloqueio não pupilares incluem síndrome da íris em platô na qual a câmara anterior central é profunda, mas a câmara anterior periférica torna-se superficial por um corpo ciliar que é deslocado para a frente.

Glaucoma agudo de ângulo fechado requer reconhecimento e tratamento imediatos porque a visão pode ser perdida rápida e permanentemente.

O glaucoma de ângulo fechado intermitente ocorre se o episódio de bloqueio pupilar se resolve espontaneamente após algumas horas, geralmente depois de dormir em decúbito dorsal.

O glaucoma crônico de ângulo fechado ocorre se o fechamento do ângulo se desenvolve de forma lenta, favorecendo a cicatrização entre a íris periférica e a malha trabecular; nesse caso, o aumento da PIO é lento.

A dilatação pupilar (midríase) pode empurrar a íris na direção do ângulo e precipitar glaucoma agudo de ângulo fechado em qualquer pessoa com estreitamento de ângulo.

A obstrução mecânica do ângulo se deve a uma condição coexistente, como retinopatia diabética proliferativa (RDP), oclusão isquêmica de veia central, uveíte ou crescimento epitelial. A contração de uma membrana neovascular (p. ex., na RDP) ou cicatriz inflamatória pode puxar a íris em direção ao ângulo.

Os pacientes apresentam dor ocular e rubor importantes, diminuição da visão, visão de halos coloridos, cefaleia, náuseas e vômitos. As queixas sistêmicas podem ser tão graves que os pacientes são diagnosticados erroneamente como apresentando um problema neurológico ou gastrointestinal. O exame tipicamente revela injeção conjuntival, córnea edemaciada, pupila fixa em média-midríase e inflamação da câmara anterior. A visão fica reduzida. A medição da pressão intraocular (PIO) normalmente está entre 40 e 80 mmHg. O nervo óptico é de difícil visualização em razão do edema de córnea, não sendo possível realizar exame de campo visual devido ao desconforto. Para mecanismos primários de ângulo fechado (p. ex., bloqueio pupilar e iris em platô), o exame do olho contralateral não envolvido pode indicar o diagnóstico.

Esse tipo de glaucoma se manifesta de forma similar ao glaucoma de ângulo aberto. Alguns pacientes apresentam rubor ocular, desconforto, visão borrada ou cefaleia que melhora com o sono (provavelmente devido à miose induzida pelo sono e ao deslocamento posterior do cristalino pela gravidade). Na gonioscopia, o ângulo é estreito, e podem ser vistas sinequias anteriores periféricas (SAP), que são aderências entre a íris periférica e as estruturas angulares que causam bloqueio da malha trabecular e/ou face de corpo ciliar. A PIO pode estar normal, mas é normalmente mais alta no olho afetado.

O tratamento deve ser instituído imediatamente, pois a perda visual pode ser rápida e permanente. O paciente deve receber vários medicamentos conjuntamente. Uma sugestão para o tratamento inicial é o uso de timolol a 0,5%, uma gota a cada 30 minutos para 2 doses; pilocarpina a 2 a 4%, uma gota a cada 15 minutos para 2 doses; brimonidina (0,15 ou 0,2%) uma gota a cada 15 minutos para 2 doses; acetazolamida, 500 mg inicialmente por via oral (IV se os pacientes têm náuseas), seguida por 250 mg a cada 6 horas; e um agente osmótico, como glicerol oral, 1 mL/kg, diluído em água fria na mesma quantidade; manitol, 1,0 a 1,5 mg/kg por via intravenosa; ou isossorbida, 100 g por via oral (220 mL de uma solução a 45%). (NOTA: essa forma de isossorbida não é dinitrato de isossorbida.) A resposta é avaliada pela medida na pressão intraocular (PIO). Os mióticos (p. ex., pilocarpina) não costumam ser eficazes quando a PIO é > 40 ou 50 mmHg devido à anoxia do esfíncter pupilar.

Iridotomia periférica a laser é o tratamento definitivo, pois abre outra via para a passagem de líquido da câmara posterior para a câmara anterior, quebrando o bloqueio pupilar. Ela é realizada assim que a córnea se torna transparente e a inflamação diminui. Em alguns casos, a córnea restabelece sua transparência em questão de horas após a redução da PIO; em outros casos, isso pode demorar 1 a 2 dias. Visto que o olho contralateral apresenta uma chance de 80% de desenvolver um ataque de glaucoma agudo, a iridotomia periférica é realizada em ambos os olhos.

O risco de complicações com a iridotomia periférica a laser é extremamente baixo quando comparado aos efeitos benéficos. Ofuscamento, que pode ser incômodo, pode ocorrer.

A iridotomia periférica a laser também deve ser realizada em pacientes com glaucoma crônico, intermitente ou subagudo de ângulo fechado. Além disso, quando o paciente apresentar ângulo passível de oclusão ao exame gonioscópico, a iridotomia periférica preventiva deve ser indicada mesmo na ausência de sintomas, a fim de prevenir uma crise de glaucoma de ângulo fechado. Se houver catarata, a remoção da catarata pode retardar drasticamente a progressão do glaucoma de ângulo fechado crônico.

Os medicamentos e os tratamentos cirúrgicos incisionais de espessura total utilizados para o glaucoma de ângulo fechado são os mesmos que os utilizados para o glaucoma de ângulo aberto. Entretanto, a trabeculoplastia a laser é relativamente contraindicada se o ângulo for estreito o bastante para trazer riscos de formação de sinequias periféricas anteriores após o procedimento. Normalmente, procedimentos de espessura parcial não são indicados.