Dor ocular pode ser descrita como forte, latejante e deve ser distinguida de irritação superficial ou sensação de corpo estranho. Em algumas patologias, a dor piora com luz branca. Dor ocular pode ser causada por distúrbios graves e exige avaliação imediata. Muitas dores também podem ser a causa da vermelhidão.
Fisiopatologia da dor ocular
A córnea é ricamente inervada e altamente sensível à dor. Muitos distúrbios que afetam a córnea ou a câmara anterior (p. ex., uveíte) também causam dor em decorrência de espasmo do músculo ciliar; quando esse espasmo está presente, uma luz brilhante causa contração muscular e agravamento da dor.
Etiologia da dor ocular
Os distúrbios que causam dor ocular podem ser divididos entre os que acometem principalmente a córnea, outros distúrbios oculares e a dor referida nos olhos (ver tabela Algumas causas de dor ocular).
As causas mais comuns são
Entretanto, a maioria dos distúrbios da córnea causa dores nos olhos.
A sensação de arranhamento ou de corpo estranho pode ser causada por qualquer distúrbio conjuntival ou corneano.
Algumas causas de dor ocular
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica* |
|---|---|---|
Doenças que afetam principalmente a córnea† | ||
Ceratite por lente de contato | Dor ocular, sensação de areia, uso prolongado de lentes de contato, olhos vermelhos, lacrimejamento, edema de córnea | História e exame físico, incluindo exame oftalmológico se houver perda de visão |
Em geral, história clara de lesão ou atividade de alto risco, como triturar metais, dor unilateral ao piscar, sensação de corpo estranho Às vezes, uma doença de predisposição, como triquíase (cílios tocando a córnea) Lesão ou corpo estranho visível à exame com a lâmpada de fenda | História e exame físico, incluindo exame oftalmológico, com eversão da pálpebra | |
Dor, sensação de corpo estranho, fotofobia, olho vermelho, opacidade acinzentada na córnea, seguida por uma cratera visível Possivelmente história de dormir com as lentes de contato | Raspados para a cultura (feito por oftalmologista) | |
Ceratoconjuntivite epidêmica (conjuntivite adenoviral com ceratite) quando grave | Dor ocular, sensação de areia nos olhos, olhos vermelhos bilaterais, secreção aquosa abundante, linfadenopatia pré-auricular, quemose (abaulamento da conjuntiva), frequentemente edema da pálpebra Coloração corneana pontilhada no exame de fluoresceína | História e exame físico, incluindo exame oftalmológico se houver perda de visão |
Precoces: vesículas unilaterais e crostas sobre uma base eritematosa em distribuição V1, às vezes afetando a ponta do nariz Edema de pálpebras, olhos vermelhos Tardios: vermelhidão, dor muito intensa Frequentemente associados a uveíte | Avaliação oftálmica Cultura viral, se o diagnóstico não for claro | |
Aguda: início após conjuntivite, bolhas nas pálpebras Aguda tardia ou recorrente: lesão dendrítica clássica da córnea em exame com a lâmpada de fenda Geralmente unilateral (pode ser bilateral em crianças ou pacientes com atopia) | História e exame físico, incluindo exame oftálmico Cultura viral, se o diagnóstico não for claro | |
Soldador ou ceratite UV | Hora de início após a exposição à luz UV em excesso (p. ex., de soldadura ou de sol brilhante em neve) Bilateral; dor ocular, sensação de areia Hiperemia marcada e coloração corneana pontilhada típica em exame com fluoresceína da córnea | História e exame físico, incluindo exame oftálmico se o diagnóstico não for claro |
Outras doenças oculares | ||
Dor ocular, cefaleia, náuseas, vômitos, auréolas ao redor das luzes, córnea nebulosa (causada por edema), eritema marcado Pressão intraocular geralmente > 40 mmHg | Gonioscopia pelo oftalmologista | |
Dor ocular, injeção ciliar, fotofobia, muitas vezes um fator de risco (p. ex., doença autoimune, pós-trauma) Células e ardor à exame com a lâmpada de fenda Raramente, hipópio | Avaliação oftálmica | |
Dor ocular, hiperemia conjuntival intensa, fotofobia, diminuição grave da acuidade visual, fatores de risco (cirurgia intraocular, trauma ou bacteremia recentes) Unilateral Células e ardor e comumente hipópio à exame com a lâmpada de fenda | Avaliação oftálmica imediata e testes microbiológicos (p. ex., coloração de Gram e cultura de aspirados à procura de endoftalmite endógena, culturas de sangue e urina) | |
Dor leve, que pode piorar com o movimento dos olhos Perda de visão, variando de um escotoma pequeno a cegueira Defeito pupilar aferente (um resultado particularmente característico se parte da acuidade visual está preservada) Pálpebras e córnea normais, às vezes edema do disco óptico | Consideração de RM com gadolínio do cérebro e da órbita para pesquisar edema do nervo óptico e lesões desmielinizantes no cérebro (mais comumente decorrente de esclerose múltipla) | |
Dor ocular, dor periocular, pálpebras vermelhas e inchadas, proptose, deficiência de movimentos extraoculares, diminuição da acuidade visual, febre Unilateral Às vezes, precedida por sintomas de sinusite | TC ou RM das órbitas | |
Dor ocular, dor periocular (pode ser muito intensa), proptose unilateral Movimentos extraoculares prejudicados, edema periorbitário, início gradual | TC ou RM das órbitas Biópsia | |
Dor muito forte (muitas vezes descrita como chata), fotofobia, lacrimejamento, manchas vermelhas ou violáceas sob conjuntiva bulbar, edema escleral Muitas vezes, história de doença autoimune | Avaliação oftálmica | |
Distúrbios causando dor referida | ||
Episódios anteriores, padrão temporal característico (p. ex., grupos de episódios ao mesmo tempo e diariamente) Em pontada com rinorreia, lacrimejamento e rubor de face | História e exame físico | |
Episódio prévios, aura, dor pulsátil, náuseas, algumas vezes fotossensibilidade ou fotofobia | Histórico e exame físico, incluindo exame oftálmico e, às vezes, ressonância magnética ou tomografia computadorizada do cérebro (p. ex., se após os 40 anos de idade ou se houver achados neurológicos atípicos) | |
Às vezes, edema periorbitário; de outra forma o exame de vista é impreciso Rinorreia purulenta, cefaleia ou nos olhos ou dor facial que varia com a posição da cabeça Sensibilidade facial, febre, tosse noturna às vezes produtiva, halitose | Às vezes, TC | |
*Avaliação oftálmica deverá incluir exame com a lâmpada de fenda com coloração de fluoresceína e tonometria ocular. | ||
† A maioria dos pacientes tem fotofobia real e lacrimejamento (luz brilhante no olho não afetado causa dor no olho afetado, quando este está fechado). | ||
UV = ultravioleta; V1 = divisão oftálmica do nervo trigêmeo. | ||
Avaliação da dor ocular
História
História da doença atual deve abordar o início, a qualidade e a intensidade da dor e qualquer história de episódios anteriores (p. ex., episódios diários). Importantes sintomas associados incluem fotofobia verdadeira (apontar uma luz brilhante no olho não afetado causa dor no olho afetado quando o olho afetado está fechado), diminuição da acuidade visual, sensação de corpo estranho e dor ao piscar e ao mover o olho.
Na revisão dos sistemas devem-se buscar sintomas sugestivos de uma causa, incluindo a presença de uma aura (enxaqueca), febre e calafrios (infecção) e dor ao movimentar a cabeça, rinorreia purulenta, tosse produtiva ou noturna e halitose (sinusite).
A história clínica deve incluir doenças conhecidas que são fatores de risco de dor ocular, incluindo doenças autoimunes, esclerose múltipla, enxaqueca, sinusite e infecções. Fatores de risco adicionais incluem uso (e abuso) de lentes de contato (ceratite de lente de contato), exposição à luz solar excessiva ou à solda (ceratite ultravioleta), corpo estranho e lesão no olho ou cirurgia recente (endoftalmite).
Exame físico
Os sinais vitais são verificados quanto à presença de febre. O nariz é inspecionado por rinorreia purulenta e a face é palpada para a sensibilidade. Se o olho estiver vermelho, a região pré-auricular está marcada para adenopatia. Higiene durante o exame deve ser escrupulosa, ao examinar pacientes que têm quemose, adenopatia pré-auricular, ceratite ponteada ou uma combinação; esses achados sugerem ceratoconjuntivite epidêmica, que é altamente contagiosa.
Exame oftalmológico deve ser tão completo quanto possível para pacientes com dor no olho. A melhor acuidade visual corrigida é marcada. Campos visuais são normalmente testados por confrontação em pacientes com dor nos olhos, mas este teste pode ser insensível (particularmente para pequenos defeitos) e pouco confiável por causa da falta de cooperação do paciente. A luz é movida de um olho para o outro para verificar o tamanho pupilar e as respostas pupilares diretas e consensuais. Nos pacientes que têm dor no olho unilateral, uma luz brilhante é apontada no olho não afetado, enquanto o olho afetado está fechado; dor no olho afetado representa fotofobia verdadeira. Movimentos extraoculares são verificados. As estruturas orbitárias e periorbitárias são inspecionadas. Hiperemia conjuntival, que parece ser a mais intensa e confluente em torno da córnea e limbo, é chamada de hiperemia ciliar.
Exame com a lâmpada de fendaé realizada, se possível. A córnea é corada com fluoresceína e examinada sob a ampliação com luz azul cobalto. Se uma lâmpada de fenda não estiver disponível, a córnea pode ser examinada após coloração com fluoresceína com luz de Wood utilizando ampliação. Oftalmoscopia é feita e as pressões oculares são medidas (tonometria). Em pacientes com sensação de corpo estranho ou inexplicáveis abrasões da córnea, as pálpebras são evertidas e examinadas em busca de corpos estranhos.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Vômito, círculos em volta da luz ou edema corneano
Sinais de infecção sistêmica (p. ex., febre)
Diminuição da acuidade visual
Proptose
Motilidade extraocular prejudicada
Interpretação dos achados
Os achados sugestivos estão listados na tabela Algumas causas de dor ocular. Alguns achados sugerem categorias de distúrbios.
A sensação de dor ocular é descrita como sensação de corpo estranho ou de “algo que arranha” e, na maioria das vezes, é causada por alterações na pálpebra, conjuntiva e córnea. Fotossensibilidade é possível.
Dor superficial com fotofobia é muitas vezes acompanhada por sensação de corpo estranho e dor ao piscar, o que sugere lesão da córnea, na maioria das vezes por corpo estranho ou abrasão.
Dor mais profunda, muitas vezes descrita como latejante, geralmente indica um distúrbio grave, como glaucoma, uveíte, esclerite, endoftalmite, celulite orbitária ou pseudotumor orbitário. Nesse grupo, edema palpebral e/ou proptose e comprometimento dos movimentos extraoculares ou da acuidade visual sugerem pseudotumor orbitário, celulite orbitária ou, possivelmente, endoftalmite grave. Febre, calafrios e sensibilidade sugerem infecção (p. ex., celulite orbitária, sinusite, sepse).
Olhos vermelhos sugerem que a dor é causada por distúrbio ocular, em vez de referida.
Se a dor se desenvolve no olho afetado em resposta a luz brilhante no olho não afetado quando o olho afetado é fechado (fotofobia real), a causa é, mais frequentemente, lesão corneana ou uveíte.
Rubor ciliar sugere inflamação intraocular (p. ex., uveíte ou glaucoma) e não conjuntival.
Se um anestésico tópico (p. ex., proparacaína) tirar a dor ocular, a causa é provavelmente um distúrbio da córnea.
Alguns achados são mais sugestivos de distúrbios particulares. Dor e fotofobia alguns dias depois de um trauma ocular contuso sugerem uveíte pós-traumática. Trabalhar com perfuração de metal é um fator de risco de corpo estranho intraocular. Dor com movimento dos músculos extraoculares e perda de resposta pupilar à luz são desproporcionais à perda da acuidade visual que sugere neurite óptica.
Exames
Exames normalmente não são necessários, com algumas exceções (ver tabela Algumas causas de dor ocular). Gonioscopia é feita se houver suspeita de glaucoma, com base no aumento da pressão intraocular. Exames de imagem, geralmente TC ou RM, são feitos somente se houver suspeita de pseudotumor orbitário ou celulite orbitária ou se houver suspeita de sinusite, mas o diagnóstico não está claro. RM é frequentemente realizada quando há suspeita de neurite óptica, procurando lesões desmielinizantes no cérebro, sugerindo esclerose múltipla.
Líquidos intraoculares (humor vítreo ou aquoso) podem ser cultivados por suspeita de endoftalmite. Culturas virais podem ser utilizadas para confirmar herpes-zóster oftálmico ou ceratite por herpes simples, se o diagnóstico não for clinicamente claro.
Tratamento da dor ocular
A causa da dor é tratada. A dor, em si, também é tratada. Analgésicos sistêmicos são utilizados conforme necessário. Dor causada por uveíte e outras lesões corneanas também é aliviada com cicloplegia nos olhos (p. ex., ciclopentolato).
Pontos-chave
A maioria dos diagnósticos pode ser realizada por avaliação oftálmica.
Precauções com infecção devem ser mantidas ao examinar pacientes com rubor bilateral nos olhos.
Sinais importantes de perigo são vômito, círculo vermelho ao redor das luzes, febre, diminuição da acuidade visual, proptose, motilidade extraocular debilitada.
Dor no olho afetado, enquanto fechado, em resposta a luz brilhante no olho não afetado (fotofobia real), sugere lesão corneana ou uveíte.
Se um anestésico tópico (como a proparacaína) aliviar a dor, a causa da dor é uma lesão na córnea.
Martelar ou perfurar metal é um fator de risco de corpos estranhos intraoculares ocultos.
