Visão geral da desnutrição

Lactentes e crianças são particularmente suscetíveis à desnutrição em razão da alta demanda de energia e nutrientes essenciais. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2020, estimava-se que 149 milhões de crianças > 5 anos tinham atraso no crescimento (baixa estatura para a idade) e 45 milhões eram emaciadas (muito magras para a altura) [1]. A taxa de mortalidade para crianças < 5 anos é a probabilidade de uma criança morrer antes dos 5 anos de idade e é expressa como mortes por 1.000 nascidos vivos. Em termos mundiais, essa taxa diminuiu 59%: de 93 mortes por 1.000 nascidos vivos em 1990 para 38% em 2021 (2). Apesar desse progresso, reduzir a taxa de mortalidade de crianças < 5 anos continua sendo uma grande preocupação de saúde pública.

Como a vitamina K não atravessa a placenta com facilidade, pode haver deficiência desta vitamina nos recém-nascidos; sendo assim, todos recebem uma única injeção em até 1 hora após o nascimento para prevenir a doença hemorrágica do recém-nascido, que é potencialmente fatal. Um lactente alimentado somente com leite materno, que normalmente tem baixa quantidade de vitamina D, recebe suplementação dessa vitamina; ele também pode desenvolver deficiência de vitamina B12 se a mãe for “vegana”.

Lactentes e crianças inadequadamente alimentados correm risco de desnutrição proteico-calórica (DPC, ou desnutrição proteico-calórica) e deficiências de ferro, folato, vitaminas A e C, cobre e zinco.

Durante a adolescência, as necessidades nutricionais aumentam porque a taxa de crescimento se acelera. A anorexia nervosa pode atingir especialmente as adolescentes.

As necessidades de nutrientes aumentam durante a gravidez (para apoiar as exigências metabólicas da gravidez e do crescimento fetal) e a amamentação. Aberrações da dieta, incluindo picafagia (consumo de substâncias não nutritivas, como lama e carvão), podem ocorrer durante a gestação. A anemia ferropriva é comum, bem como a anemia por deficiência de ácido fólico, especialmente entre as mulheres que tomaram contraceptivos orais. A deficiência de vitamina D é comum no final da gestação, predispondo a criança a redução da massa óssea. No caso de gestantes ou lactantes, os médicos podem precisar recomendar dietas nutricionais ou suplementos alimentares, especialmente se o estado nutricional estiver comprometido.

Idosos têm alto risco de desnutrição porque suas necessidades nutricionais aumentam, enquanto as necessidades energéticas diminuem. Essa disparidade requer o consumo de alimentos ricos em nutrientes.

A idade — mesmo na ausência de deficiência ou doença — causa sarcopenia (perda progressiva de massa magra), com início após os 40 anos e, finalmente, resultando em perda muscular de 10 kg em homens e 5 kg em mulheres. A desnutrição contribui para a sarcopenia, e a sarcopenia é responsável por várias complicações da desnutrição (p. ex., diminuição do balanço nitrogenado, maior suscetibilidade a infecções).

As causas da sarcopenia são:

• Diminuição da atividade física

• Menor ingestão de alimentos

• Aumento dos níveis de citocinas (em particular a interleucina-6)

• Redução dos níveis de hormônio de crescimento e fator de crescimento (fator de crescimento semelhante à insulina 3)

• Em homens, diminuição de androgênio

O envelhecimento diminui a taxa metabólica basal (principalmente em decorrência da diminuição de massa livre de gordura), peso corporal, altura e massa óssea; aproximadamente dos 40 aos 65 anos, a gordura corporal média aumenta (como porcentagem do peso corporal) para 30% (de 20%) em homens e para 40% (de 27%) em mulheres.

Dos 20 aos 80 anos, a ingestão alimentar diminui, especialmente nos homens.

Anorexia devido ao envelhecimento tem muitas causas, como

• Diminuição do relaxamento receptivo do fundo do estômago

• Aumento da liberação e da atividade da colecistocinina (que promove a saciedade)

• Aumento da leptina (hormônio anorexígeno produzido pelas células adiposas)

• A diminuição do paladar e do olfato, que pode reduzir o prazer de comer, mas geralmente diminui pouco a ingestão alimentar

• Depressão (common causa comum)

• Solidão

• Incapacidade de fazer compras ou preparar refeições

• Demência

• Algumas doenças crônicas

• Uso de certos medicamentos

Ocasionalmente, anorexia nervosa (às vezes chamada de anorexia tardia na velhice), paranoia ou mania interfere na alimentação. Problemas dentários limitam a habilidade de mastigação e, subsequentemente, a digestão dos alimentos. Dificuldades de deglutição são comuns (p. ex., devido a acidente vascular encefálico, distúrbios neurológicos, candidíase do esôfago ou xerostomia). Pobreza ou dificuldades funcionais limitam o acesso aos nutrientes.

Idosos institucionalizados correm, em particular, risco de desnutrição proteico-calórica. Eles frequentemente estão confusos e podem ser incapazes de expressar fome ou preferências alimentares. Podem ser fisicamente incapazes de alimentar-se sozinhos. Mastigação e deglutição podem ser bem lentas, o que se torna entediante para a pessoa que os alimenta, a qual acaba oferecendo alimento em quantidade insuficiente.

Nos idosos, sobretudo os institucionalizados, a ingestão inadequada e, frequentemente, a diminuição da absorção ou da síntese da vitamina D, o aumento da demanda por vitamina D e a exposição insuficiente à luz solar contribuem para deficiência de vitamina D e osteomalacia.

O diabetes, algumas doenças crônicas que afetam o trato gastrointestinal, a ressecção intestinal e outros procedimentos cirúrgicos do trato gastrointestinal tendem a prejudicar a absorção de vitaminas lipossolúveis, vitamina B12, cálcio e ferro. Enteropatia, insuficiência pancreática ou outros distúrbios podem resultar em má absorção. A diminuição absortiva possivelmente contribui para deficiência de ferro e osteoporose.

Distúrbios hepáticos prejudicam o armazenamento de vitamina A e B12 e interferem no metabolismo das fontes proteicas e energéticas. Insuficiência renal predispõe a deficiências de proteínas, ferro e vitamina D.

A anorexia leva pacientes com câncer, depressão e aids a consumirem quantidades inadequadas de alimentos.

Infecções, trauma, hipertireoidismo, queimaduras extensas e febre prolongada elevam a demanda metabólica. Qualquer situação que aumente as citocinas pode ser acompanhada de perda muscular, lipólise, níveis baixos de albumina e anorexia.

Deficiência de ferro pode ocorrer em pessoas que seguem uma dieta baseada em ovos e leite (embora essas dietas possam ser compatíveis com boa saúde). Pessoas que seguem uma dieta vegana podem desenvolver deficiência de vitamina B12, com exceção daqueles que consomem extratos de leveduras ou alimentos fermentados no estilo asiático. Sua ingestão de cálcio, ferro e zinco tende a ser baixa.

Algumas dietas da moda resultam em deficiências de proteínas, minerais e vitaminas, distúrbios metabólicos, renais e cardíacos e, às vezes, na morte. Dietas muito hipocalóricas (< 400 kcal/dia) podem não manter a saúde a longo prazo.

A dieta constituída exclusivamente por frutas não é recomendada porque é deficiente em proteínas, sódio e muitos micronutrientes.

Muitos medicamentos (p. ex., inibidores de apetite, digoxina, agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon [GLP-1]) diminuem o apetite; outros prejudicam a absorção ou o metabolismo de nutrientes. Alguns medicamentos (p. ex., estimulantes) têm efeitos catabólicos. Certos medicamentos podem prejudicar a absorção de muitos nutrientes; p. ex., anticonvulsivantes podem prejudicar a absorção de vitaminas.

Pacientes dependentes de álcool ou substâncias podem negligenciar suas necessidades nutricionais. A absorção e o metabolismo de nutrientes podem ser prejudicados. Pessoas com transtornos por uso de drogas IV tipicamente se tornam desnutridos, bem como aquelas com transtorno por uso de álcool que consomem ≥ 1 l de bebidas alcoólicas destiladas/dia. O transtorno por uso de álcool pode causar deficiência de magnésio, zinco e certas vitaminas, incluindo tiamina.

1. 1. World Health Organization (WHO): Infant and young child feeding, 2021. Acessado em 20 de setembro de 2023.

2. 2. Unicef: Under-Five Mortality, 2023. Acessado em 20 de setembro de 2023.

A anamnese deve conter perguntas sobre

• Ingestão alimentar: ver Mini Nutritional Assessment (MNA), uma ferramenta de rastreamento e avaliação nutricional que pode identificar pacientes com ≥ 65 anos desnutridos ou em risco de desnutrição (2)

• Doença crônica: ver Global Diet Quality Score (GDQS), uma maneira rápida de avaliar o risco de desnutrição em pessoas com doenças crônicas (3)

• Alterações recentes no peso

• Fatores de risco de desnutrição, como uso de drogas e bebidas alcoólicas

Perda ponderal não intencional de ≥ 10% do peso corporal usual em um período de 3 meses indica alta probabilidade de desnutrição. A história social deve incluir perguntas sobre segurança alimentar e a capacidade do paciente de fazer compras e cozinhar.

A revisão dos sistemas deve focalizar os sinais e sintomas das deficiências nutricionais (ver tabela Sinais e sintomas da deficiência nutricional). Por exemplo, visão prejudicada à noite pode indicar deficiência de vitamina A.

O exame físico deve incluir

• Aferição da altura e do peso

• Inspeção da distribuição da gordura corporal

• Medidas antropométricas da massa corporal magra

O índice de massa corporal [IMC = peso (kg)/altura (m²)] ajusta o peso à altura. Se o peso for < 80% do que se espera para a altura do paciente ou se o IMC for ≤ 18, deve-se suspeitar de desnutrição. Embora esses resultados sejam úteis no diagnóstico de desnutrição e sejam aceitavelmente sensíveis, falta especificidade para diagnosticar a desnutrição.

Calculadora clínica

Índice de massa corporal (Índice de Quetelet)

A área muscular do membro superior estima a massa magra. Essa área é derivada da prega cutânea tricipital (PCT) e da circunferência do membro superior. Ambas as medidas são feitas no mesmo lugar, com o membro superior direito relaxado do paciente. A média da circunferência do membro superior é 34,1 cm para homens e 31,9 cm para mulheres (4). A fórmula para o cálculo da área muscular do membro superior, em cm², é:

Essa fórmula corrige a área muscular para gordura e ossos. Valores médios para a área muscular do membro superior são de 54 ± 11 cm² para homens e 30 ± 7 cm² para mulheres. Um valor < 75% desse padrão (dependendo da idade) indica depleção da massa corporal magra (ver tabela Área muscular do membro superior em adultos). Essa medida pode ser afetada por atividade física, fatores genéticos e perda muscular relacionada com a idade.

O exame físico deve focar sinais de deficiências nutricionais específicas. Sinais de desnutrição proteico-calórica (p. ex., edema, atrofia muscular, alterações cutâneas) devem ser observados. O exame deve focar também condições que podem predispor deficiências nutricionais, como problemas dentários. Deve-se avaliar o estado mental porque a depressão e o deficit cognitivo podem levar à perda ponderal.

As ferramentas de avaliação a seguir podem ser úteis:

• A conhecida Avaliação Nutricional Subjetiva (SGA, na sigla em inglês) utiliza informações da história do paciente (p. ex., perda ponderal, alterações na ingestão, sintomas gastrointestinais), achados do exame físico (p. ex., perda muscular e de gordura subcutânea, edema, ascite) e julgamento clínico do estado nutricional do paciente.

• O teste Mini Nutritional Assessment (MNA®) foi validado e é amplamente utilizado, especialmente em pacientes idosos. O MNA consiste em 18 questões pontuadas que são divididas em quatro seções: medidas antropométricas, avaliação abrangente, anamnese nutricional e estresse metabólico. A pontuação total possível é 30; pontuações ≥ 24 indicam estado nutricional normal, pontuações entre 17 e 23,5 indicam risco de desnutrição e pontuações < 17 pontos indicam desnutrição (5, 6, 7). O MNA Short Form (MNA-SF) inclui apenas seis elementos e, portanto, é mais rápido e fácil de utilizar. Uma pontuação ≤ 11 pontos (de um total de 14) indica risco de desnutrição. Nesses casos, deve-se realizar o MNA completo (8).

• Pode-se utilizar o Questionário simplificado de avaliação nutricional (SNAQ, do inglês Simplified Nutrition Assessment Questionnaire), método simples e validado de prever a futura perda ponderal.

Questionário simplificado de avaliação nutricional (QSAN)

A necessidade de testes laboratoriais pode depender das condições de cada paciente. Se a causa for óbvia e corrigível (p. ex., situação de sobrevivência no deserto), o teste provavelmente será pouco útil. Outros pacientes podem necessitar de avaliação mais detalhada.

O exame laboratorial mais utilizado é a dosagem de albumina plasmática. Diminuição nos níveis séricos de albumina e outras proteínas [p. ex., pré-albumina (transtirretina), transferrina, proteína de ligação ao retinol] pode indicar deficiência proteica ou desnutrição proteico-calórica (DPC). Com a progressão da desnutrição, a albumina reduz vagarosamente; pré-albumina, transferrina e proteína ligadora do retinol diminuem rapidamente. A medida de albumina não custa caro e prediz morbidade e mortalidade melhor que outras proteínas. Entretanto, a correlação de albumina com morbidade e mortalidade pode se relacionar com fatores nutricionais e não nutricionais. A inflamação produz citocinas que levam ao extravasamento de albumina e outras proteínas, diminuindo o nível sérico. Como a pré-albumina, a transferrina e a proteína ligadora de retinol caem mais rapidamente durante o jejum que a albumina, suas dosagens podem ser utilizadas para diagnosticar ou avaliar a intensidade do jejum. Entretanto, ainda não se sabe se são mais sensíveis ou específicos que a albumina.

A contagem de linfócitos totais, que frequentemente diminui com o progresso da desnutrição, pode ser determinada. A desnutrição produz um declínio marcante de linfócitos CD4+, de forma que essa contagem não é útil em pacientes que tenham aids.

A creatinina urinária está relacionada com a massa muscular. A excreção urinária de creatinina ao longo de um período de 24 horas pode ser utilizada para calcular o índice creatinina-altura [ICA (%)], que reflete a massa muscular magra. O ICA é calculado como (creatinina urinária de 24 horas x 100)/excreção ideal de creatinina para a altura (obtida de tabelas padrão). O ICA indica a extensão da depleção muscular conforme segue: > 30% grave, 15 a 30% moderada e 5 a 15% leve (9).

Testes cutâneos com antígenos podem detectar o comprometimento da imunidade celular na DPC e em alguns distúrbios de desnutrição.

Outros exames laboratoriais, como medida dos níveis de minerais e vitaminas, são utilizados para diagnosticar deficiências específicas.

1. 1. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al: GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 38 (1):1–9, 2019. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002

2. 2. Guigoz Y, Vellas B: Nutritional assessment in older adults: MNA® 25 years of a screening tool and a reference standard for care and research; What next? J Nutr Health Aging 25 (4):528–583, 2021. doi: 10.1007/s12603-021-1601-y

3. 3. Bromage S, Batis C, Bhupathiraju SN, et al: Development and validation of a novel food-based Global Diet Quality Score (GDQS). J Nutr 151 (12 Suppl 2):75S–92S, 2021. doi: 10.1093/jn/nxab244

4. 4. Fryar CD, Gu Q, Ogden CL, Flegal KM: Anthropometric reference data for children and adults: United States, 2011–2014. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3 (39), 2016.

5. 5. Laporte M, Keller HH, Payette H. et al: Validity and reliability of the new Canadian Nutrition Screening Tool in the ‘real-world’ hospital setting. Eur J Clin Nutr 69 (5):558–564, 2015. doi: 10.1038/ejcn.2014.270 Epub 2014 Dec 17.

6. 6. Kaiser MJ, Bauer JM, Rämsch C, et al: Frequency of malnutrition in older adults: A multinational perspective using the mini nutritional assessment. J Am Geriatr Soc 58 (9):1734–1738, 2010. doi: 10.1111/j.1532-5415.2010.03016.x

7. 7. Guigoz Y: The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature—What does it tell us? J Nutr Health Aging 10 (6):466–485; discussion 485–487, 2006.

8. 8. Soysal P, Veronese N, Arik F, et al: Mini Nutritional Assessment Scale-Short Form can be useful for frailty screening in older adults. Clin Interv Aging 14:693–699, 2019. doi: 10.2147/CIA.S196770 eCollection 2019.

9. 9. Hamada Y: Objective data assessment (ODA) methods as nutritional assessment tools. J Med Invest 62 (3–4):119–122, 2015. doi: 10.2152/jmi.62.119