A perda de memória é uma queixa comum no contexto do tratamento primário. É particularmente comum em idosos, mas também pode ser relatada por pessoas mais jovens. Às vezes, membros da família, em vez do paciente, relatam a perda de memória (normalmente em idosos, muitas vezes com demência).
Médicos e pacientes frequentemente se preocupam com fato de que a perda de memória possa indicar demência iminente. Essa preocupação baseia-se no conhecimento comum de que o primeiro sinal da demência é tipicamente a perda de memória. No entanto, a maior parte da perda de memória não representa o aparecimento da demência.
As queixas mais comuns e mais precoces da perda de memória geralmente envolvem
Dificuldade de lembrar nomes e o local das chaves do carro ou outros itens comumente utilizados
À medida que a perda de memória se torna mais grave, as pessoas podem não se lembrar de pagar contas ou manter compromissos. Pessoas com perda de memória grave podem ter lapsos perigosos, como se esquecer de desligar o fogão, trancar a casa ao sair ou prestar atenção a um bebé ou criança que eles supostamente devem tomar cuidado. Outros sintomas (p. ex., depressão, confusão, alterações de personalidade, dificuldade com as atividades da vida diária) podem estar presentes dependendo da causa da perda de memória.
Etiologia da perda de memória
As causas mais comuns da perda de memória (ver tabela Características das causas comuns da perda de memória) são
Comprometimento da memória associado à idade (mais comum)
Comprometimento cognitivo leve
Demência
Depressão
Comprometimento da memória associado à idade refere-se ao agravamento da perda de memória que ocorre com o envelhecimento. Em pessoas com essa condição, leva mais tempo para formar novas memórias (p. ex., nome de um novo vizinho, nova senha de computador) e para aprender novas informações e tarefas complexas (p. ex., procedimentos de trabalho, programas de computador). Perda de memória associada à idade leva ao esquecimento ocasional (p. ex., perder as chaves do carro) ou constrangimento. No entanto, a cognição e a capacidade de realizar a maioria das atividades de vida diária não são prejudicadas. Dado tempo suficiente para pensar e responder a perguntas, os pacientes com essa condição geralmente pode fazer isso indicando memória e funções cognitivas intactas.
Pacientes com comprometimento cognitivo leve têm perda de memória real, em vez de recuperação da memória às vezes lenta a partir do armazenamento de memória relativamente preservado nos controles pareados por idade. Comprometimento cognitivo leve tende primeiro a afetar a memória de curto prazo (também chamada episódica). Os pacientes têm dificuldade de lembrar conversas recentes, a localização de itens comumente utilizados e compromissos. Mas a memória para eventos remotos tipicamente permanece intacta, assim como a atenção (também chamada memória de trabalho — os pacientes pode repetir listas de itens e fazer cálculos simples). A definição de comprometimento cognitivo leve está mudando; comprometimento cognitivo leve agora é às vezes definido como comprometimento na memória e/ou outras funções cognitivas que não é grave o suficiente para afetar as funções diárias. Até 50% dos pacientes com comprometimento cognitivo leve desenvolvem demência em 3 anos (1).
Pacientes com demência têm perda de memória, além de evidências de disfunção cognitiva e comportamental. Por exemplo, eles podem ter dificuldade de encontrar palavras e/ou nomear objetos (afasia), fazer atividades motoras anteriormente aprendidas (apraxia) ou planejar e organizar tarefas diárias, como refeições, compras e pagamento de contas (comprometimento da função executiva). A personalidade deles pode mudar; por exemplo, eles podem se tornar estranhamente irritáveis, ser ansiosos, agitados e/ou inflexíveis.
Depressão é comum em pacientes com demência. Mas a própria depressão pode causar perda de memória que simula demência (pseudodemência). Esses pacientes geralmente têm outras características da depressão.
Delirium é um estado de confusão aguda, que pode ser causado por infecção grave, medicamentos (efeito adverso) ou abstinência de medicamentos. Pacientes com delirium têm memória prejudicada, mas isso geralmente ocorre por causa das alterações globais oscilantes e graves no status mental (principalmente em termos da atenção) e disfunção cognitiva, não da perda de memória.
Características das causas comuns da perda de memória
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica* |
|---|---|---|
Comprometimento da memória associado à idade | Esquecimento ocasional (p. ex., de nomes ou localização das chaves do carro), mas nenhum outro comprometimento da memória Função cognitiva normal | Apenas exame clínico |
Comprometimento cognitivo leve | Memória prejudicada Função diária não afetada Outros aspectos da cognição intacta | Exame clínico Algumas vezes, testes neuropsiquiátricos |
Demência (p. ex., Doença de Alzheimer, demência vascular) | Memória prejudicada Função diária afetada (p. ex., encontrar seus endereços no bairro, fazer tarefas habituais no trabalho) Comprometimento de pelo menos 1 outro aspecto da cognição:
| Exame clínico Algumas vezes, testes neuropsiquiátricos Para identificar as causas: RM ou TC, punção lombar, exames de sangue |
Perda de memória muitas vezes correlacionada com a gravidade da perturbação do humor Às vezes, perturbação do sono, perda de apetite, desaceleração psicomotora Frequentemente presente em pacientes com demência, transtorno cognitivo leve ou comprometimento da memória associado à idade | Apenas exame clínico | |
Uso de medicamentos e drogas (por exemplo, medicamentos anticolinérgicos, antidepressivos, opioides, agentes psicoativos ou sedativos) | Uso de medicamento ou substância causadora Frequentemente, início recente de terapia farmacológica, aumento da dose ou lentidão na depuração (p. ex., causado por diminuição da função renal ou hepática) | Normalmente, ensaio da interrupção ou alteração do medicamento ou substância causador suspeito |
* O exame clínico sempre é realizado, mas só é mencionado nessa coluna quando é o único método diagnóstico disponível | ||
As causas menos comuns da perda de memória que pode ser revertida com o tratamento são:
Depressão (pode causar pseudodemência)
Neurossarcoidose
Outros distúrbios podem ser remediáveis, dependendo da extensão e do grau do dano tecidual. Incluem
Convulsões incomumente longas
Certos tipos de acidente vascular encefálico
O uso excessivo de certos medicamentos e substâncias (incluindo álcool)
Referência sobre etiologia
1. Roberts RO, Knopman DS, Mielke MM, et al: Higher risk of progression to dementia in mild cognitive impairment cases who revert to normal. Neurology 82 (4):317–325, 2014. doi: 10.1212/WNL.0000000000000055 Epub 2013 Dec 18.
Avaliação da perda de memória
A principal prioridade ao avaliar a perda de memória é
Para identificar causas reversíveis, incluindo depressão, ansiedade e delírio, que requerem tratamento rápido
A avaliação então focaliza a distinção de alguns casos de comprometimento cognitivo leve e demência precoce do maior número com perda de memória associada à idade ou esquecimento simplesmente normal.
A avaliação total para demência normalmente requer mais tempo que 20 a 30 minutos que é comumente atribuído a uma consulta. A avaliação por um neuropsicólogo pode ser necessária.
História
A história deve, quando possível, ser tomada separadamente do paciente e familiares. Pacientes cognitivamente comprometidos podem não ser capazes de fornecer uma história detalhada e precisa, e os membros da família podem não se sentir à vontade para dar uma história franca com o paciente ouvindo.
A história da doença atual deve incluir uma descrição dos tipos específicos da perda de memória (p. ex., esquecer palavras ou nomes, perder-se) e seu início, gravidade e progressão. Os médicos devem determinar a quantidade de sintomas que afetam as funções diárias no trabalho e em casa. Resultados associados importantes envolvem alterações no uso da linguagem, alimentação, sono e humor. Os médicos também devem avaliar a capacidades de condução do paciente porque alguns locais exigem que eles informem as autoridades de licenciamento locais em caso de pacientes com prejuízo na capacidade de condução.
A revisão dos sistemas deve identificar sintomas neurológicos e outros fatores que podem sugerir um tipo específico de demência, como a seguir:
Sintomas parkinsonianos e alucinações na demência de corpos de Lewy
Deficits neurológicos focais na demência vascular
Traumatismo cranioencefálico (p. ex., decorrente de queda recente) que sugere hematoma subdural
Incapacidade de olhar para cima ou para baixo e queda para trás na paralisia supranuclear progressiva
Movimentos coreiformes na doença de Huntington
Perturbação da marcha e incontinência urinária na hidrocefalia de pressão normal
Baixa energia, pele seca e ganho ponderal no hipotireoidismo
Problemas de equilíbrio e dificuldade de movimentos motores tênues na deficiência de vitamina B12
A história clínica deve incluir transtornos conhecidos, prescrição completa e história de uso de medicamentos sem prescrição e drogas ilícitas.
Histórias familiares e sociais devem incluir os níveis basais do paciente em termos de inteligência, instrução, emprego e funcionamento social. Abuso de substâncias anterior e atual é observado. História familiar de demência ou comprometimento cognitivo leve precoce é pesquisado. A história social também deve incluir hábitos alimentares incomuns.
Exame físico
Além de um exame geral, um exame neurológico completo é feito, com testes detalhados do estado mental.
Os testes do estado mental avaliam o seguinte pedindo ao paciente para fazer determinadas tarefas:
Orientação (dar seu nome, a data e sua localização)
Atenção e concentração (p. ex., repetir uma lista de palavras, fazer cálculos simples, soletrar a palavra "mundo" de trás para frente)
Memória de curto prazo (p. ex., repetir uma lista de 3 ou 4 itens após 5, 10 e 30 minutos)
Memória de longo prazo (p. ex., responder perguntas sobre o passado distante)
Linguagem (p. ex., nomear objetos comuns)
Práxis e função executiva (p. ex., seguir um comando em múltiplos estágios)
Práxis de construção (p. ex., copiar um design ou desenhar um relógio)
Ler
Cálculo
Várias escalas podem ser utilizadas para avaliar deficiências nesses componentes. Uma maneira comum de fazer a avaliação é com a Avaliação Cognitiva de Montreal (1) ou o Mini-Exame do Estado Mental de Folstein (2). Em geral, essas avaliações requerem menos de 10 minutos para serem administradas.
Sinais de alerta
Em pacientes com perda de memória, os seguintes achados são particularmente preocupantes:
Comprometimento das funções diárias
Perda de atenção ou nível alterado de consciência
Sintomas da depressão (p. ex., perda de apetite, desaceleração psicomotora, ideação suicida)
Velocidade de início dos sintomas
A perda de memória que se desenvolve rapidamente pode indicar um distúrbio como doença de Creutzfeldt-Jakob ou um tumor de encéfalo
Interpretação dos achados
A presença da perda real de memória e comprometimento das funções diárias e de outras funções cognitivas ajudam a diferenciar alterações da perda de memória relacionadas à idade, comprometimento cognitivo leve e demência.
Perturbação do humor está presente em pacientes com depressão, mas também é comum em pacientes com demência ou comprometimento cognitivo leve. Assim, pode ser difícil diferenciar depressão de demência até que a perda de memória se torne mais grave ou a menos que outros deficits neurológicos (p. ex., afasia, agnosia, apraxia) sejam evidentes.
Desatenção ajuda a diferenciar delirium de demência precoce. Na maioria dos pacientes com delirium, a perda de memória não é o sintoma de apresentação. No entanto, delirium deve ser excluído antes de o diagnóstico de demência ser feito.
Uma pista particularmente útil é a maneira como o paciente veio à atenção médica. Se o paciente inicia a avaliação médica por causa de preocupações em tornar-se esquecido, perda de memória associada à idade é a causa provável. Se um familiar procura atendimento médico para um paciente que está menos preocupado com a perda de memória do que a família está, há uma probabilidade muito maior de demência do que quando o paciente procura atendimento.
Exames
O diagnóstico da perda de memória é primariamente clínico. Mas qualquer exame do estado mental breve é afetado pelo nível de inteligência e escolaridade do paciente e tem precisão limitada. Por exemplo, pacientes com níveis elevados de escolaridade podem ter classificação falsamente alto, e aqueles com níveis baixos pode ter classificação falsamente baixo.
Se o diagnóstico não está claro, testes neuropsicológicos formais mais precisos podem ser feitos; os resultados têm maior precisão diagnóstica.
Se um medicamento ou substância é a causa suspeita, pode ser interrompido ou substituído por outro medicamento como um teste diagnóstico.
O tratamento de pacientes aparentemente deprimidos pode facilitar a diferenciação entre depressão e comprometimento cognitivo leve.
Se os pacientes têm anormalidades neurológicas (p. ex., fraqueza, marcha alterada, movimentos involuntários), é necessária RM ou, se esta não está disponível, TC.
Para a maioria dos pacientes, são necessários testes dos níveis séricos de vitamina B12, um painel metabólico completo (incluindo níveis séricos de creatinina, testes de função hepática, cálcio, magnésio e glicose) e testes de função tireoidiana para excluir causas de comprometimento da memória que poderiam ser prontamente reversíveis.
Referências sobre avaliação
1. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al: The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 53 (4):695–699, 2005. doi: 10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x
2. Folstein MF, Folstein, McHugh PR: "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12 (3):189–198, 1975. doi: 10.1016/0022-3956(75)90026-6
Tratamento da perda de memória
Pacientes com comprometimento da memória associado à idade devem ser tranquilizados. Algumas medidas saudáveis geralmente são recomendadas para ajudar a manter a função e possivelmente diminuir o risco de demência.
Pacientes com depressão são tratados com medicamentos e/ou psicoterapia.
Pacientes com perda de memória e sinais de depressão devem ser tratados com antidepressivos não anticolinérgicos, de preferência ISRSs. A perda de memória tende a desaparecer à medida que a depressão desaparece.
Delirium é tratado corrigindo a condição subjacente.
Raramente, a demência é reversível com um tratamento específico (p. ex., suplementação de vitamina B12, reposição hormonal tireoidiana, derivação para hidrocefalia de pressão normal).
O tratamento de outros pacientes com perda de memória é de suporte.
Medidas gerais
Os seguintes podem ser recomendados para pacientes preocupados com a perda de memória:
Exercício regular
Consumo de uma dieta saudável com muitas frutas e legumes
Sono suficiente
Não fumar
Minimizar o consumo de bebidas alcoólicas ou outras substâncias (p. ex., maconha)
Participação em atividades sociais e intelectualmente estimulantes
Exame físico periódico
Monitoramento do estresse
Prevenção de lesões na cabeça
Essas medidas, com o controle da pressão arterial, níveis de colesterol e níveis de glicose no plasma, também tendem a reduzir o risco de doenças cardiovasculares. Algumas evidências sugerem que essas medidas podem reduzir o risco de demência, mas esse efeito não foi comprovado.
Alguns especialistas recomendam
Aprender coisas novas (p. ex., um novo idioma, um novo instrumento musical)
Fazer exercícios mentais (p. ex., memorizar listas; fazer palavras cruzadas; jogar xadrez, bridge ou outros jogos que utilizam estratégia)
Ler
Utilizar o computador
Fazer artesanato (p. ex., tricô, costura)
Essas atividades podem ajudar a manter ou melhorar a função cognitiva, possivelmente porque elas fortalecem as conexões neuronais e promovem novas conexões.
Segurança do paciente
Terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas podem avaliar a casa dos pacientes comprometidos quanto à segurança com o objetivo de prevenir quedas e outros acidentes. Medidas de proteção (p. ex., esconder facas, desligar o fogão, retirar o carro, esconder as chaves do carro) podem ser necessárias. Podem ser instalados sistemas de monitoramento de sinal para pacientes que se perdem no caminho ou podem ser registrados em um programa de retorno seguro (Safe return nos Estados Unidos). Informações estão disponíveis na Alzheimer's Association (Safe Return program).
Os médicos devem conhecer seu papel ao notificar as autoridades locais sobre pacientes com demência; as exigências de notificação variam de acordo com o estado (nos Estados Unidos) e o país.
Essencialmente, podem ser indicados assistência (p. ex., auxiliar em serviços domésticos, serviço de assistência domiciliar home care]) ou mudança de ambiente (residências adaptadas sem escadas, moradias assistidas, instituições de cuidados especializados de enfermagem).
Medidas ambientais
Medidas ambientais podem ajudar os pacientes com demência.
Pacientes com demência normalmente funcionam melhor em um ambiente familiar, com reforço frequente da orientação (incluindo grandes calendários e relógios), ambiente alegre e claro e rotina regular. O ambiente deve conter estímulos sensoriais (p. ex., rádio, televisão, luzes noturnas).
Em instituições, os membros da equipe médica podem utilizar crachás grandes e se apresentar repetidas vezes. Alterações de ambiente, rotinas ou pessoas devem ser explicadas de forma precisa e simples aos pacientes, omitindo-se procedimentos não essenciais.
Visitas frequentes dos membros da equipe médica e familiares encorajam a manutenção da socialização dos pacientes. Atividades podem ajudar; elas devem ser agradáveis e proporcionar algum estímulo, mas sem envolver muitas escolhas ou desafios. Exercícios para melhorar o equilíbrio e manter o tônus cardiovascular também podem ajudar a reduzir a agitação, melhorar o sono e gerenciar o comportamento. Terapia ocupacional e a musicoterapia ajudam a manter o controle motor fino e proporcionam estimulação não verbal. A terapia em grupo (p. ex., terapia de reminiscência, atividades de socialização) pode ajudar a manter a prática da conversação e do relacionamento interpessoal.
Medicamentos
A eliminação ou limitação do uso de medicamentos com atividade no sistema nervoso central (SNC) muitas vezes melhora a função. Sedativos e fármacos anticolinérgicos, que tendem a agravar a demência, devem ser evitados.
Os inibidores da colinesterase donepezila, rivastigmina e galantamina são modestamente eficazes na melhora da função cognitiva em pacientes com doença de Alzheimer ou demência com corpos de Lewy leve a moderada e podem ser úteis em outras formas de demência. A eficácia diminui ao longo do tempo.
Memantina, um antagonista de NMDA (N-metila-daspartato), pode ser utilizada na demência moderada a grave.
Donepezila pode proporcionar melhoria temporária da memória para pacientes com comprometimento cognitivo leve, mas o benefício parece ser modesto (1). Entretanto, não se costuma recomendar inibidores da colinesterase para melhorar a cognição ou a memória em pacientes com comprometimento cognitivo leve porque as evidências de eficácia são insuficientes e o risco de eventos adversos (particularmente gastrointestinais [2]) é aumentado.
O aducanumabe é um fármaco anticorpo monoclonal que reduz as placas beta-amiloides que se acumulam no encéfalo de pacientes com doença de Alzheimer. Entretanto, os dados acumulados não convenceram muitos especialistas de que o aducanumabe previne, ou reduz os sintomas e/ou retarda a progressão da doença de Alzheimer. O aducanumabe está disponível para tratar a doença de Alzheimer, mas deve ser limitado aos pacientes com sintomas leves. O lecanemabe está sendo utilizado para tratar a doença de Alzheimer e o donanemabe pode em breve estar disponível; ambos também são medicamentos anti-amiloides.
Referências sobre o tratamento
1. Petersen RC, Thomas RG, Grundman M, et al: Vitamin E and donepezil for the treatment of mild cognitive impairment. N Engl J Med. 352 (23):2379–2388, 2005. doi: 10.1056/NEJMoa050151 Epub 2005 Apr 13.
2. Russ TC, Morling JR: Cholinesterase inhibitors for mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2012 (9): CD009132, 2012. Publicado on-line em 12 de setembro de 2012. https://doi.org/10.1002/14651858 CD009132.pub2
Fundamentos em geriatria: perda de memória
Comprometimento cognitivo leve é comum com o envelhecimento. As estimativas de prevalência variam de acordo com o estudo, mas geralmente aumentam com a idade; alguns estudos relatam uma prevalência de aproximadamente 7% aos 60 anos e de até 25% depois dos 80 anos (1).
Demência é uma das causas mais comuns de internação, morbidade e mortalidade entre os idosos. O próprio envelhecimento é responsável pela maior parte do risco de demência. A prevalência da demência é
Aproximadamente 1% entre 60 a 64 anos de idade
3% aos 65 a 74 anos de idade
Quase 15% das pessoas entre 75 e 79 anos
Cerca de 25% das pessoas com 80 a 84 anos de idade
30 a 50% a > 85 anos de idade
60 a 80% entre idosos em clínicas de repouso
Referência sobre fundamentos de geriatria
1. Petersen RC, Lopez O, Armstrong MJ, et al: Practice guideline update summary: Mild cognitive impairment. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice Guideline. Neurology 16;90 (3):126–135, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000004826 Epub 2017 Dec 27.
Pontos-chave
Perda de memória e demência são comuns em idosos e são fontes comuns de preocupação para eles.
Comprometimento da memória associado à idade é comum, causando desaceleração, mas não deterioração, da memória e cognição.
O diagnóstico baseia-se principalmente em critérios clínicos, sobretudo humor, atenção, presença de perda de memória real e efeito sobre a capacidade funcional diária.
Excluir imediatamente possíveis causas reversíveis e tratáveis de demência (alguns tipos de acidente vascular encefálico, depressão, convulsões, traumatismo cranioencefálico, infecções cerebrais, hipotireoidismo, infecção pelo HIV, hidrocefalia de pressão normal, tumores cerebrais, deficiência de vitamina B12, uso excessivo de determinados medicamentos e substâncias, incluindo o álcool).
A história completa do uso de medicamentos e substâncias é crucial porque medicamentos sedativos e anticolinérgicas podem causar perda de memória que pode ser revertida interrompendo o medicamento.
Se os pacientes têm anomalias neurológicas (p. ex., fraqueza, marcha alterada, movimentos involuntários), fazer RM ou TC.
Perda de memória autorrelatada geralmente não é devido à demência.
Delirium e depressão devem ser excluídos antes do diagnóstico de demência.
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
Alzheimer's Association: esse site web tem informações sobre a demência em geral e a doença de Alzheimer (como estatísticas, causas, fatores de risco, sinais e sintomas precoces, opções de tratamento e cuidados diários de alguém com doença de Alzheimer). Também inclui dicas para melhorar a saúde cerebral e links para grupos de apoio e recursos locais.
