Delirium

PorJuebin Huang, MD, PhD, Department of Neurology, University of Mississippi Medical Center
Reviewed ByMichael C. Levin, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan
Revisado/Corrigido: fev. 2025
Visão Educação para o paciente

Delirium é um distúrbio agudo, transitório e geralmente reversível, flutuante da atenção, da cognição e do nível de consciência. As causas incluem quase qualquer condição médica (especialmente quando os pacientes estão em ambientes estressantes, como ambientes hospitalares) ou exposição a medicamentos. O diagnóstico é clínico; testes laboratoriais e de imagem podem ajudar a identificar a causa. O tratamento consiste em correção da causa e medidas de suporte.

(Ver também Visão geral do delirium e da demência.)

O delírio pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum entre idosos. Pelo menos 10% dos pacientes idosos (> 65 anos) internados em hospital têm delirium (1); 15 a 50% apresentam delirium em algum período durante a hospitalização, sendo particularmente comum após cirurgia e em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI). O delirium também é comum entre os residentes em casas de repouso. Quando ocorre delirium em pessoas mais jovens, geralmente é decorrente do uso de um medicamento (medicamento ou droga recreativa) ou doença sistêmica potencialmente fatal.

O delírio, algumas vezes, é denominado estado confusional agudo, encefalopatia tóxica ou metabólica.

O delirium e a demência são distúrbios cognitivos distintos, mas às vezes difíceis de serem diferenciados. As seguintes características ajudam a distingui-los (ver tabela Diferenças entre delirium e demência).

  • O delirium afeta principalmente a atenção, costuma ser causado por enfermidade aguda ou toxicidade por fármacos (às vezes com risco de morte) e, geralmente, é reversível.

  • Demência afeta principalmente a memória, costuma ser causada por alterações anatômicas no encéfalo, tem início mais lento e, geralmente, é irreversível.

O delirium frequentemente se desenvolve em pacientes com demência, sendo denominado delirium sobreposto à demência (DSD). O DSD pode ocorrer em até 49% dos pacientes com demência durante hospitalizações (2). Além disso, os pacientes com delirium têm um risco aumentado de desenvolver demência.

Referências gerais

  1. 1. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS: Delirium in elderly people. Lancet 383(9920):911–922, 2014. doi:10.1016/S0140-6736(13)60688-1

  2. 2. Fong TG, Inouye SK: The inter-relationship between delirium and dementia: The importance of delirium prevention. Nat Rev Neurol 18 (10):579–596, 2022. doi: 10.1038/s41582-022-00698-7

Etiologia do delirium

As causas mais comuns do delirium são:

  • Medicamentos, particularmente anticolinérgicos e opioides ou outros medicamentos e substâncias com efeitos psicoativos

  • Desidratação

  • Infecção

Múltiplas outras condições podem causar delirium (ver tabela Causas do delírio). Em alguns casos, não é possível identificar uma causa.

Os fatores predisponentes incluem distúrbios encefálicos (p. ex., demência, acidente vascular encefálico, doença de Parkinson), idade avançada, deficit sensorial (p. ex., visão ou audição prejudicada), intoxicação alcoólica e múltiplos distúrbios coexistentes.

Os fatores precipitantes incluem o uso de medicamentos (particularmente 3 medicamentos novos), infecção (p. ex., infecção do trato urinário, doença viral), desidratação, choque, hipóxia, anemia, imobilidade, desnutrição, uso de catéteres vesicais (esteja ou não presente retenção urinária), hospitalização, dor, privação de sono, diminuição dos estímulos sensoriais à noite e estresse emocional. Insuficiência hepática ou renal não reconhecida pode causar delirium ao prejudicar o metabolismo e reduzir a depuração de um medicamento previamente bem tolerado. A exposição recente à anestesia também aumenta o risco, em especial se a exposição for prolongada e ocorrer administração de anticolinérgicos durante a cirurgia. Após cirurgia, dor e uso de analgésicos opioides também podem contribuir para o delirium.

Para pacientes idosos em unidade de terapia intensiva, o risco de delirium (psicose de unidade de terapia intensiva) é particularmente alto. Estado epiléptico não convulsivo é uma causa sub-reconhecida do estado mental alterado em pacientes em UTI que deve ser considerada.

Tabela
Tabela

Fisiopatologia do delirium

Os mecanismos não são completamente compreendidos, mas podem envolver

  • Comprometimento reversível do metabolismo oxidativo cerebral

  • Múltiplas alterações dos neurotransmissores, especialmente deficiência colinérgica

  • Geração de marcadores inflamatórios, incluindo proteína C-reativa, interleucina-1 beta e 6 e fator de necrose tumoral alfa

O estresse de qualquer tipo regula positivamente o tônus simpático e negativamente o parassimpático, prejudicando a função colinérgica e, portanto, contribuindo para o delirium. Os idosos são particularmente vulneráveis à transmissão colinérgica reduzida, aumentando o risco de apresentarem delirium.

Independentemente da causa, os hemisférios cerebrais e os mecanismos de alerta do tálamo e do SAR do tronco encefálico se tornam deficientes.

Sinais e sintomas do delirium

Delirium é caracterizado principalmente por

  • Dificuldade de focalizar, manter ou desviar a atenção (desatenção)

O nível de consciência flutua; os pacientes são desorientados em relação a tempo, e às vezes espaço ou pessoas. Podem ter alucinações, delírios e paranoia. A confusão relacionada a eventos cotidianos e rotinas diárias é comum, assim como alterações de personalidade e afeto. O pensamento torna-se desorganizado e, geralmente, a fala é arrastada com evidência de pronúncia indistinta, rapidez, neologismos, erros afásicos ou padrões totalmente caóticos.

Os sintomas flutuam em minutos a horas; eles podem diminuir durante o dia e piorar à noite.

Outros sintomas do delirium podem incluir comportamento inapropriado e medo. Os pacientes podem se tornar irritados, agitados, hiperativos e hiperalertas; inversamente, podem se tornar quietos, introvertidos e letárgicos. Pacientes muito idosos com delirium tendem a se tornar quietos e isolados — as alterações podem ser confundidas com depressão. Alguns pacientes alternam entre agitação e retraimento.

Em geral, os padrões de sono e alimentação são bastante distorcidos.

Em razão dos vários distúrbios cognitivos, a percepção é precária e o julgamento deficiente.

Diagnóstico do delirium

  • Exame do estado mental

  • Critérios diagnósticos padrão para confirmar delirium

  • História completa

  • Exame físico direto e testes selecionados para determinar a causa

O delírio, particularmente em idosos, geralmente é negligenciado pelos médicos. Os médicos devem considerar delirium (e demência) em paciente idoso que apresenta comprometimento da memória ou atenção.

Exame do estado mental

Os pacientes com qualquer sinal de comprometimento cognitivo necessitam um exame formal do estado mental.

A atenção é avaliada primeiro. Os testes simples incluem repetição imediata do nome de 3 objetos, amplitude de dígitos (capacidade de repetir 7 dígitos em ordem direta e 5 em ordem inversa) e nomear os dias da semana nas ordens certa e inversa. Falta de atenção (paciente não registra instruções ou outras informações) deve ser diferenciado da memória de curto prazo reduzida (em que os pacientes registram as informações, mas as esquecem rapidamente). Os testes cognitivos adicionais são inúteis em pacientes que não conseguem registrar informação.

Após a avaliação inicial, podem ser utilizados critérios diagnósticos padrão, como os identificados no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR) (1) ou no Método de Avaliação da Confusão (CAM) (2).

As seguintes características são necessárias para o diagnóstico do delirium utilizando os critérios DSM-5-TR:

  • Perturbação da atenção (p. ex., dificuldade de concentração ou de acompanhar o que é dito) e consciência (isto é, orientação reduzida em relação ao ambiente)

  • A perturbação se desenvolve ao longo de um curto período de tempo (ao longo de horas a dias) e tende a oscilar durante o dia.

  • Alteração aguda na cognição (p. ex., deficits de memória, linguagem, percepção, pensamento)

Além disso, deve haver evidências a partir da história, exame físico e/ou testes laboratoriais sugerindo que a perturbação é causada por uma doença médica, uma substância (incluindo fármacos ou toxinas), ou interrupção de substâncias.

CAM utiliza os seguintes critérios:

  • Nível alterado de consciência (p. ex., hiperalerta, letárgico, estuporoso, comatoso) ou o pensamento desorganizado (p. ex., divagação, conversação irrelevante, fluxo ilógico de ideias)

História

A história é obtida por entrevista com familiares, cuidadores e amigos. Pode determinar se a alteração do estado mental é recente e distinta de qualquer demência basal (ver tabela Diferenças entre delírio e demência). A história ajuda a distinguir distúrbio mental de delirium. Transtornos psiquiátricos, ao contrário do delirium, quase nunca causam desatenção ou flutuação do nível de consciência, e seu início é quase sempre subagudo.

O sundowning (deterioração comportamental ao entardecer), que é comum em pacientes com demência que vivem em instituições, pode ser difícil de diferenciar do delirium; uma nova deterioração sintomática deve ser presumida como delirium até que se prove o contrário.

A história também deve incluir o uso de álcool, drogas recreativas ou ilícitas, suplementos nutricionais (p. ex., produtos à base de plantas) e medicamentos comercializados com e sem prescrição, concentrando-se particularmente nos medicamentos com efeitos anticolinérgicos e/ou outros efeitos sobre o sistema nervoso central (SNC) e em novas adições, interrupções ou alterações na dose, incluindo superdosagem.

Exame físico

O exame, particularmente em pacientes que não cooperam completamente, deve enfocar o seguinte:

  • Sinais vitais

  • Estado de hidratação

  • Focos potenciais de infecção

  • Pele, cabeça e pescoço

  • Exame neurológico

Achados específicos podem sugerir uma causa, como a seguir:

  • Febre, meningismo, sinais de Kernig e Brudzinski sugerem infecção no sistema nervoso central.

  • Tremor e mioclonia sugerem uremia, insuficiência hepática, intoxicação medicamentosa, toxicidade de medicamento, ou certos distúrbios eletrolíticos (p. ex., hipocalcemia, hipomagnesemia).

  • Oftalmoplegia e ataxia sugerem encefalopatia de Wernicke.

  • Anormalidades neurológicas focais (p. ex., paralisias de pares cranianos, deficits motores ou sensitivos) ou papiledema sugerem doença estrutural do sistema nervoso central.

  • Lacerações na face ou no couro cabeludo, hematomas, edemas e outros sinais de traumatismo craniano sugerem traumatismo craniano.

Exames

Os testes geralmente incluem

  • TC ou RM da cabeça

  • Testes para infecções suspeitas (p. ex., hemograma completo, hemoculturas, radiografia de tórax, urinálise)

  • Avaliação para hipóxia (oximetria de pulso ou gasometria arterial)

  • Medição de eletrólitos, nitrogênio da ureia sanguínea (BUN), creatinina, glicose plasmática e níveis séricos de quaisquer medicamentos suspeitos de ter efeitos tóxicos

  • Triagem de drogas na urina

Se o diagnóstico for incerto, exames adicionais podem incluir testes hepáticos, níveis séricos de cálcio e albumina, hormônio estimulador da tireoide (TSH), vitamina B12, velocidade de hemossedimentação (VHS) e/ou proteína C reativa (PCR), anticorpo antinuclear (ANA) e teste para sífilis (como reagina plasmática rápida [RPR] ou o teste do Laboratório de Pesquisa de Doenças Venéreas [VDRL]).

Se o diagnóstico ainda permanecer não esclarecido, os exames podem incluir análise do líquido cefalorraquidiano (particularmente para excluir meningite, encefalite ou hemorragia subaracnoidea), medida de amônio sérico e teste para verificar a presença de metais pesados.

Se houver suspeita de atividade epilética não convulsiva (sugerida por alterações motoras sutis, automatismos e padrão oscilante de perplexidade e torpor), deve ser realizado o monitoramento do eletroencefalograma (EEG).

Referências sobre diagnóstico

  1. 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022. pp 672-674

  2. 2. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI: Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 113(12):941–948, 1990. doi:10.7326/0003-4819-113-12-941

Tratamento do delirium

  • Tratamento da doença subjacente e remoção dos fatores exacerbantes

  • Cuidados de suporte

  • Tratamento da agitação

Corrigir a causa (p. ex., tratar infecção, administrar líquidos e eletrólitos para desidratação) e remover fatores exacerbantes (p. ex., interromper medicamentos) pode resultar na resolução do delirium. As deficiências nutricionais (p. ex., carência de tiamina ou vitamina B12) devem ser corrigidas e devem ser fornecidas nutrição e hidratação adequadas.

Considerações adicionais sobre o gerenciamento podem variar dependendo da população de pacientes e do cenário clínico (p. ex., cuidados na UTI, cuidados pós-operatórios em adultos mais velhos) (1, 2).

Tratamento da agitação

Medidas gerais

O meio ambiente deve ser estável, tranquilo e bem iluminado e incluir sinais visuais para orientar o paciente (p. ex., calendário, relógios, fotografias da família). A frequente reorientação e tranquilização, pela equipe médica do hospital ou pelos membros da família, também pode ajudar. Os deficits sensitivos do paciente devem ser minimizados (p. ex., substituindo-se a bateria de aparelhos auditivos, encorajando os pacientes que necessitam de óculos ou aparelhos auditivos a usá-los).

A abordagem deve ser multidisciplinar (com um médico, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, enfermeiros e assistentes sociais); deve envolver estratégias para aumentar a mobilidade e a amplitude de movimento, tratar a dor e o desconforto, prevenir lesões na pele, melhorar a incontinência e minimizar o risco de aspiração.

A agitação pode ameaçar o bem-estar do paciente, de um cuidador ou um membro da equipe médica. Simplificar o regime de medicamentos e evitar o máximo possível o uso de acessos IV catéteres de Foley e métodos de contenção física (em particular no ambiente do tratamento prolongado) pode ajudar a prevenir a exacerbação da agitação e reduzir o risco de lesão. No entanto, em certas circunstâncias, pode ser necessária a contenção física para impedir que os pacientes causem danos a si mesmos ou a outros. A contenção deve ser realizada por um membro da equipe médica treinado para tal, devendo ser interrompida pelo menos a cada 2 horas para prevenir lesão e descontinuada o mais breve possível. O uso de assistentes hospitalares (cuidadores) como observadores constantes pode ajudar a evitar a necessidade de contenção.

Explicar a natureza do delirium para os membros da família pode auxiliar a enfrentar a situação. Eles devem ser informados de que habitualmente o delirium é reversível, porém os deficits cognitivos geralmente levam semanas ou meses para desaparecerem após a resolução da doença aguda.

Medicamentos

Medicamentos antipsicóticos às vezes são utilizados para tratar agitação grave, mas seu uso rotineiro não é recomendado. Estas medicações não corrigem o problema de base e podem prolongar ou exacerbar o delirium.

Haloperidol em baixa dose, conforme necessário, pode diminuir a agitação ou os sintomas psicóticos; ocasionalmente, doses mais altas são necessárias.

Antipsicóticos de segunda geração (atípicos) (p. ex., risperidona, olanzapina, quetiapina) podem ser preferíveis em pacientes mais velhos, pois têm menos efeitos adversos extrapiramidais; no entanto, o uso a longo prazo pode causar ganho de peso e outros efeitos adversos. Esses medicamentos são tipicamente administrados por via oral, não por via parenteral.

Para delirium causado pela abstinência de álcool ou benzodiazepínicos, os benzodiazepínicos intravenosos são os medicamentos de escolha. Seu início de ação é mais rápido (5 minutos após a administração parenteral) do que os antipsicóticos. Contudo, benzodiazepínicos devem ser evitados para o tratamento de todas as outras causas de delirium, pois podem agravar a confusão e a sedação.

Referências sobre tratamento

  1. 1. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al: Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 41(1):263–306, 2013. doi:10.1097/CCM.0b013e3182783b72

  2. 2. American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults: American Geriatrics Society abstracted clinical practice guideline for postoperative delirium in older adults [reaffirmed 2021]. J Am Geriatr Soc 63(1):142–150, 2015. doi:10.1111/jgs.13281

Prognóstico do delirium

As taxas de morbidade e mortalidade são altas em pacientes com delirium e que são hospitalizados ou naqueles que desenvolvem delirium durante a hospitalização; 30 a 50% dos pacientes hospitalizados com delirium morrem em 1 ano (1). As taxas podem ser parcialmente altas porque esses pacientes tendem a ser mais velhos e ter outras doenças graves.

O delirium devido a certas condições (p. ex., hipoglicemia, intoxicação por droga ou álcool, infecção, fatores iatrogênicos, toxicidade por medicamentos, desequilíbrio eletrolítico) geralmente é rapidamente corrigido com o tratamento. No entanto, a recuperação pode ser lenta (dias e até mesmo semanas ou meses), em especial em idosos, resultando em períodos mais longos de internação, mais complicações, custos mais altos e incapacidade prolongada. Alguns pacientes nunca se recuperam totalmente do delirium. Há maior risco de deficit cognitivo e declínio funcional, institucionalização e morte em até 2 anos após o delirium. Em uma metanálise o delirium em pacientes cirúrgicos e não cirúrgicos estava significativamente associado a comprometimento cognitivo que durou ≥ 3 meses após o episódio de delirium (2).

Referências sobre prognóstico

  1. 1. McCusker J, Cole M, Dendukuri N, Han L, Belzile E: The course of delirium in older medical inpatients: a prospective study. J Gen Intern Med 18(9):696–704, 2003. doi:10.1046/j.1525-1497.2003.20602.x

  2. 2. Goldberg TE, Chen C, Wang Y, et al: Association of delirium with long-term cognitive decline: A meta-analysis [published correction appears in JAMA Neurol 2020 Nov 1;77(11):1452. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.3284]. JAMA Neurol 77 (11):1373–1381, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2273

Prevenção do delirium

Como o delirium agrava muito o prognóstico de pacientes hospitalizados, a prevenção deve ser enfatizada. Os membros da equipe devem ser treinados para adotar medidas para manter a orientação, mobilidade e cognição, bem como assegurar um sono de qualidade, boa nutrição, hidratação e alívio suficiente da dor, particularmente em pacientes idosos. Os membros da família devem ser estimulados a ajudar nessas estratégias.

O número e a dose dos medicamentos devem ser reduzidos, se possível.

Fundamentos geriátricos: delirium

Delirium é mais comum entre idosos. Cerca de 15 a 50% dos pacientes idosos experimentam delirium em algum momento durante a internação hospitalar. O risco de delirium é particularmente alto para pacientes idosos em uma UTI (psicose da UTI).

O estresse de qualquer tipo prejudica a função colinérgica, contribuindo assim para o delirium. Os idosos são particularmente vulneráveis à transmissão colinérgica reduzida, aumentando o risco de apresentarem delirium. Medicamentos anticolinérgicos podem contribuir.

Delirium muitas vezes é o primeiro sinal de outro distúrbio, às vezes grave em idosos.

Causas de delirium em idosos muitas vezes incluem doenças menos graves:

Certas mudanças relacionadas à idade tornam os idosos mais suscetíveis ao delirium:

  • Maior sensibilidade a fármacos (especialmente sedativos, anticolinérgicos e anti-histamínicos)

  • Alterações no encéfalo (p. ex., atrofia, níveis mais baixos de acetilcolina)

  • A presença de condições que aumentam o risco de delirium (p. ex., acidente vascular encefálico, demência, doença de Parkinson, outras doenças neurodegenerativas, polifarmácia, desidratação, desnutrição, imobilidade)

O sintoma mais óbvio do delirium, a confusão mental, pode ser mais difícil de reconhecer em idosos. Pessoas mais jovens com delirium podem ser agitadas, mas pessoas idosas tendem a se tornar quietas e isoladas — alterações que podem ser confundidas com depressão. Nesses casos, reconhecer o delirium é ainda mais difícil.

Comprometimento da memória e desatenção também podem ser os sintomas iniciais de delirium em pessoas idosas. Como os pacientes idosos têm maior probabilidade de apresentar demência do que delirium, o delirium costuma ser negligenciado. Os médicos devem considerar delirium em paciente idoso que apresenta comprometimento da memória ou atenção.

Psicose decorrente de transtorno psiquiátrico raramente começa na velhice. Em caso de desenvolvimento de psicose em um idoso, isso geralmente indica delirium ou demência.

Delirium pode ser um sintoma de apresentação comum em pacientes idosos com infecção.

Em idosos, o delirium tende a durar mais tempo e a recuperação pode ser lenta (dias a semanas ou meses), resultando em períodos mais longos de internação, maior risco e gravidade das complicações, custos mais altos e incapacidade a longo prazo. Alguns pacientes nunca se recuperam totalmente do delirium.

Dicas e conselhos

  • Considerar o delirium em pacientes idosos que apresentam comprometimento da memória ou atenção.

Uma equipe interdisciplinar capaz de oferecer abordagens terapêuticas multifacetadas pode proporcionar o máximo benefício a pacientes idosos com delirium hospitalizados, prevenindo possíveis complicações iatrogênicas (p. ex., desnutrição, desidratação, úlceras de pressão). Essas complicações podem ter consequências graves em pacientes idosos.

Pontos-chave

  • Delirium, que é comum em idosos hospitalizados, é frequentemente causado por fármacos, desidratação e infecções (p. ex., infecções do trato urinário), mas pode ter muitas outras causas.

  • Considerar delirium em pacientes idosos com alterações comportamentais, particularmente aqueles que apresentam comprometimento da memória ou atenção.

  • A história é feito de familiares, cuidadores e amigos e o exame do estado mental são fundamentais para reconhecer delirium.

  • Avaliar cuidadosamente em pacientes com delirium possíveis causas neurológicas e sistêmicas e gatilhos.

  • Revisar minuciosamente os medicamentos do paciente e interromper quaisquer medicamentos potencialmente contributivos.

  • Cerca de 30 a 50% dos pacientes hospitalizados com delirium morrem em 1 ano.

  • Tratar a causa do delirium e fornecer cuidados de suporte; controlar a agitação com medidas gerais e, às vezes, medicamentos quando necessário.

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