A hepatite B é uma causa comum da hepatite crônica. Pacientes podem ser assintomáticos ou ter manifestações inespecíficas como fadiga e mal-estar. A sorologia faz o diagnóstico. Sem tratamento, cirrose costuma se desenvolver; o risco de carcinoma hepatocelular é maior, mesmo sem cirrose. Antivirais não curam, mas podem controlar o vírus.
(Ver também Causas de hepatite, Visão geral da hepatite crônica e hepatite B aguda.)
Hepatite que persiste por > 6 meses é definida como hepatite crônica, embora essa duração seja arbitrária.
Hepatite B aguda geralmente se torna crônica em cerca de 5 a 10% dos pacientes imunocompetentes. Contudo, quanto menor a idade da ocorrência da hepatite B aguda, maior o risco de desenvolver hepatite B crônica:
Para recém-nascidos: 90%
Para crianças com 1 a 5 anos: 25 a 50%
Para adultos: cerca de 5%
A hepatite B aguda torna-se crônica em cerca de 40% dos adultos sob hemodiálise e em até 20% das pessoas imunocomprometidas.
O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estima que 862.000 pessoas nos Estados Unidos (1) tenham hepatite B crônica; a Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que cerca de 257 milhões de pessoas no mundo tenham a doença (2).
Sem tratamento, casos de HBV podem desaparecer de maneira espontânea (incomum), progredir rapidamente ou desenvolver cirrose de forma gradual e lenta ao longo de décadas. Em geral, a resolução inicia-se com um aumento transitório da gravidade da doença e resulta na soroconversão da hepatite B e antígeno (HBeAg) em anticorpos contra a hepatite B e antígeno (anti-HBe), seguido pela perda do antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg).
Infecção crônica por HBV, mesmo na ausência de cirrose, aumenta o risco de carcinoma hepatocelular.
A coinfecção com o vírus da hepatite D (HDV) causa a forma mais grave de evolução da infecção crônica por HBV; sem tratamento, a cirrose desenvolve-se em até 70% dos pacientes.
Referências gerais
1. Centers for Disease Control (CDC): Hepatitis B questions and answers for health professionals. Acessado em 8 de junho de 2022.
2. World Health Organization (WHO): Hepatitis B. Acessado em 8 de junho de 2022.
Sinais e sintomas da hepatite B crônica
Os sintomas da hepatite B crônica variam de acordo com o grau de lesão hepática subjacente.
A maioria dos pacientes, especialmente crianças, é assintomática. Entretanto, são comuns sintomas como mal-estar, anorexia e fadiga, algumas vezes acompanhados de febre baixa e desconforto no abdome superior. Em geral, não há icterícia.
Muitas vezes, os primeiros resultados são
Sinais de doença hepática crônica ou cirrose (p. ex., esplenomegalia, nevos aracneiformes, eritema palmar)
Complicações da cirrose (p. ex., hipertensão portal, ascite, encefalopatia)
Manifestações extra-hepáticas podem incluir poliarterite nodosa e doença glomerular.
Diagnóstico da hepatite B crônica
Exames sorológicos
Biópsia hepática
Suspeita-se do diagnóstico da hepatite B crônica nos pacientes com:
Sinais e sintomas sugestivos
Elevações casualmente observadas nos níveis de aminotransferases
Hepatite aguda previamente diagnosticada
Confirma-se o diagnóstico com o antígeno de superfície da hepatite B positivo (HBsAg) e o anticorpo IgG para hepatite B de núcleo (IgG anti-HBc) e IgM anti-HBc (ver tabela Sorologia para hepatite B) e medindo o DNA do vírus da hepatite B (HBV-DNA quantitativo).
Sorologia para hepatite B*
Marcador | Infecção aguda por HBV | Infecção crônica por HBV | Infecção prévia por HBV† |
|---|---|---|---|
HBsAg | + | + | − |
Anti-HBs | − | − | + ‡ |
IgM anti-HBc | + | − | − |
IgG anti-HBc | − | + | ± |
HBeAg | ± | ± | − |
Anti-HBe | − | ± | ± |
HBV-DNA | + | + | − |
*Níveis de anticorpos para vírus da hepatite D (anti-HDV) devem ser obtidos se as sorologias confirmarem o HBV e a infecção for grave. | |||
†Infecção prévia por HBV curada. | |||
‡O anti-HBs também pode ser encontrado como único marcador após vacinação contra HBV. | |||
HBeAg = antígeno da hepatite Be; HBsAg = antígeno de superfície da hepatite B; HBV = vírus da hepatite B; IgG anti-HBc = anticorpo imunoglobulina G contra o core da hepatite B; IgM anti-HBc = anticorpo imunoglobulina M contra o core da hepatite B. | |||
Se hepatite B crônica é confirmada, realizar testes para detectar o antígeno e da hepatite B (HBeAg) o anticorpo para o antígeno e da hepatite B (anti-HBe) pode ajudar a determinar o prognóstico e guiar a terapia antiviral. Se a infecção por HBV confirmada sorologicamente é grave ou se os pacientes pertencem a uma população de risco conhecida (p. ex., aqueles com infecção pelo HIV, usuários de drogas injetáveis, homens que fazem sexo com homens ou imigrantes de áreas de alta endemicidade e, possivelmente, aqueles que são HBsAg-positivo com baixo DNA do HBV, mas altos níveis de ALT), medem-se os níveis de anticorpos contra o vírus da hepatite D (anti-HDV).
Testes quantitativos para HBV-DNA (carga viral) também são utilizados antes e durante o tratamento para avaliar a resposta.
Realiza-se a avaliação não invasiva da fibrose para verificar o grau de fibrose após o diagnóstico da hepatite B crônica.
Biópsia costuma ser feita para avaliar a extensão dos danos no fígado e excluir outras causas de doença hepática. A biópsia hepática é mais útil em casos que não atendem as diretrizes para o tratamento (ver também the American Association for the Study of Liver Disease's practice guideline Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment of Chronic Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance).
Outros testes
Testes hepáticos são necessários se ainda não tiverem sido feitos; incluem níveis séricos de alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST) e fosfatase alcalina.
Deve-se realizar outros testes para avaliar a função hepática e gravidade da doença; incluem níveis séricos de albumina, bilirrubina, contagem de plaquetas e tempo de protrombina (TP)/razão normalizada internacional (RNI).
Deve-se também testar infecção por HIV e hepatite C nos pacientes porque a transmissão dessas infecções é semelhante.
Se sinais ou sintomas de crioglobulinemia aparecerem durante a evolução de uma hepatite crônica, devem-se colher níveis séricos de crioglobulina e de fator reumatoide; níveis elevados de fator reumatoide acompanhados de baixos níveis de complemento também sugerem a crioglobulinemia.
Rastreamento de complicações
Deve-se examinar os pacientes com hepatite B crônica a cada 6 meses quanto à presença de carcinoma hepatocelular por ultrassonografia e dosar a alfafetoproteína sérica, embora a relação custo-benefício dessa prática, especialmente a dosagem da alfafetoproteína, seja controversa. (Ver também the Cochrane review abstract on Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for screening of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B.)
Tratamento da hepatite B crônica
Fármacos antivirais
Às vezes, transplante de fígado
(Ver também the American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) guidelines Hepatitis B Guidance 2018 Update.)
Indica-se terapia antiviral para os pacientes com hepatite B crônica e um ou mais dos seguintes:
Níveis elevados de aminotransferases
Carga viral elevada de VBH
Evidência clínica ou biópsia de doença progressiva
O objetivo é eliminar o HBV-DNA (1). O tratamento pode ocasionalmente causar perda do antígeno e da hepatite B (HbeAg) ou, mais raramente, perda do antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg). Mas a maioria dos pacientes tratados contra hepatite B crônica deve ser tratada indefinidamente. Esses fármacos não curam a doença.
Interromper o tratamento pode levar à recorrência, que pode ser grave. Entretanto, o tratamento pode ser interrompido se um dos seguintes ocorrer:
HBeAg é convertida em anticorpo para HBeAg (anti-HBe).
Testes para HBsAg se tornam negativos.
Múltiplos fármacos antivirais são ativos contra a hepatite B, mas atualmente apenas quatro são recomendados: entecavir, tenofovir disoproxil fumarato, tenofovir alafenamida e interferon-alfa peguilado (peginterferon alfa): adefovir, interferon alfa, lamivudina e telbivudina foram utilizados, mas não são mais recomendados como tratamento de primeira linha por causa do maior risco de efeitos adversos e desenvolvimento de resistência ao fármaco.
O tratamento de primeira linha normalmente é com um dos seguintes:
Fármacos antivirais orais, como entecavir (um análogo de nucleosídeo) ou tenofovir (um análogo de nucleotídeo)
Interferon alfa peguilado
Fármacos antivirais orais têm poucos efeitos adversos e podem ser administrados para pacientes com doença hepática descompensada. A acidose láctica é um potencial efeito colateral, e deve-se verificar os níveis de ácido láctico se há preocupação clínica. A terapia combinada não se mostrou superior à monoterapia. Deve-se submeter os pacientes a teste de HIV antes de iniciar o tratamento.
Se HBsAg torna-se indetectável e ocorre seroconversão de HBeAg em pacientes com infecção por HBV crônica positiva para HBeAg, esses pacientes podem ser capaz de interromper os fármacos antivirais. Pacientes com infecção crônica por HBV negativos para HBeAg quase sempre precisam tomar fármacos antivirais indefinidamente para manter a supressão viral; eles já desenvolveram anticorpos para HBeAg e, portanto, o único critério específico para a interrupção do tratamento contra HBV seria HBsAg que torna-se indetectável.
Entecavir tem alta potência antiviral, e resistência a ele é incomum; ele é considerado um tratamento de primeira linha para a infecção por HBV. Entecavir é eficaz contra cepas resistentes a adefovir. A dosagem é de 0,5 mg por via oral uma vez ao dia; entretanto, pacientes que já tenham tomado um análogo de nucleosídeo devem tomar 1 mg por via oral uma vez ao dia. Doses reduzidas são necessárias em pacientes com insuficiência renal. Efeitos adversos graves parecem ser incomuns, embora a segurança na gestação ainda não tenha sido estabelecida.
Tenofovir substituiu o adefovir (um análogo de nucleótido mais antigo) como um tratamento de primeira linha. Tenofovir é o antiviral oral mais potente para hepatite B; a resistência a ele é mínima. Ele tem poucos efeitos adversos. Há duas formas do tenofovir:
Fumarato de tenofovir desoproxila
Tenofovir alafenamida (TAF), que é mais moderno
A dosagem para o TDF é 300 mg por via oral uma vez ao dia; a frequência de dosagem talvez precise ser reduzida se a depuração da creatinina estiver reduzida. Potenciais efeitos colaterais incluem nefropatia, síndrome de Fanconi e osteomalácia. Se os pacientes têm risco de insuficiência renal, deve-se verificar a depuração de creatinina, os níveis séricos de fosfato e os níveis urinários de glicose e proteína pelo menos uma vez por ano. Deve-se considerar estudos de densidade óssea no início e durante o tratamento se os pacientes têm história de fratura ou fatores de risco para osteopenia.
A dosagem para a TAF é 25 mg por via oral uma vez ao dia; não é necessário ajuste na dosagem se a depuração da creatinina estiver reduzida. A eficácia do TDF e da TAF é semelhante, mas o TAF é mais seguro nos pacientes em caso de preocupação quanto à toxicidade renal ou densidade óssea. Antes de iniciar e durante o tratamento, deve-se verificar os níveis séricos de creatinina e fósforo, a depuração da creatinina e os níveis urinários de glicose e proteína.
Pode-se utilizar Interferon-alfa peguilado em vez de interferon-alfa. Em geral, a dosagem para o interferon alfa é de 180 mcg por injeção, 1 vez/semana durante 48 semanas. Os efeitos adversos são similares àqueles do interferon alfa, mas podem ser menos graves. Mais de 40% dos pacientes tratados com interferon alfa peguilado relatam fadiga, febre, mialgia e cefaleia. Outros potenciais efeitos colaterais incluem transtornos do humor, citopenia e doenças autoimunes.
As contraindicações ao interferon alfa peguilado incluem:
Doença hepática descompensada
Hepatites autoimunes
Insuficiência renal
Imunossupressão
Transplante de órgão sólido
Citopenia
Deve-se utilizar os testes a seguir para monitorar pacientes tratados com interferon alfa peguilado:
Hemograma completo (a cada 1 a 3 meses)
Níveis do hormônio tireoestimulante (a cada 3 meses)
Monitoramento clínico à procura de complicações autoimunes, isquêmicas, neuropsiquiátricas e infecciosas
Níveis de ácido láctico se houver indicadores clínicos
Testar para HIV antes de iniciar o tratamento
Terapias antivirais não preferidas (adefovir, lamivudina, telbivudina, interferon alfa) pode ser considerado se os fármacos acima não estiverem disponíveis.
Adefovir é um análogo de nucleotídeo. A dose é 10 mg por via oral uma vez ao dia. Não é um tratamento de primeira linha preferido porque há risco de insuficiência renal e acidose láctica.
Lamivudina (um análogo de nucleosídeo) não é mais considerado tratamento de primeira linha para infecção por HBV porque o risco de resistência é maior e a eficácia é menor do que aquelas dos fármacos antivirais mais recentes. A dosagem é 100 mg por via oral uma vez ao dia; ela tem poucos efeitos adversos.
A telbivudina é um análogo de nucleosídeo que tem melhor eficácia do que a lamivudina, mas tem taxas altas de resistência; ela não é considerada um tratamento de primeira linha. A dosagem é 600 mg por via oral uma vez ao dia.
Pode-se utilizar interferon alfa, mas este não é mais considerado o tratamento de primeira linha e, geralmente, foi substituído pelo interferon alfa peguilado.
O transplante hepático pode ser considerado na doença em estágio avançado causada por HBV. Em pacientes com infecção por HBV, a utilização de longo prazo de antivirais orais de primeira linha e uso de peritransplante da imunoglobulina da hepatite B (HBIG) melhorou os resultados após o transplante de fígado. A sobrevida é igual ou melhor do que após o transplante para outras indicações, e as recorrências da hepatite B são minimizadas.
Referência sobre o tratamento
1. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Hepatitis B Guidance 2018 Update: Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B Guidance. Hepatology 67(4), 2018. doi: 10.1002/hep.31060
Pontos-chave
A hepatite B aguda torna-se crônica em cerca de 5 a 10% dos total de pacientes; o risco é maior na idade jovem (90% para recém-nascidos, 25 a 50% para crianças com 1 a 5 anos e cerca de 5% para adultos).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que cerca de 257 milhões de pessoas no mundo têm hepatite B crônica.
Os sintomas variam de acordo com o grau da lesão hepática subjacente.
Antivirais podem melhorar os resultados dos testes de função hepática e do exame histológico do fígado e retardar a progressão para cirrose, mas pode ser necessário tomá-los indefinidamente; a resistência ao fármaco não é tão preocupante com os fármacos mais recentes.
O transplante hepático pode ser necessário em pacientes com cirrose descompensada devido à hepatite B.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for screening of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B: This study evaluates the beneficial and harmful effects of using alpha-fetoprotein, ultrasonography, or both to screen for hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B. Acessado em 6 de julho de 2022.
American Association for the Study of Liver Disease Practice Guidelines (AASLD): A multidisciplinary panel of experts developed guidelines for diagnosing and managing various hepatic disorders using clinically relevant questions, which are answered by systematic reviews of the literature and followed by data-supported recommendations. The panel rates the quality (level) of the evidence and strength of each recommendation. Acessado em 6 de julho de 2022.
