Trombose da veia renal

A trombose da veia renal está associada à malignidade em aproximadamente dois terços dos casos (1, 2). A sindrome nefrótica é outra causa importante de trombose da veia renal devido tanto à hipercoagulabilidade local quanto sistêmica. A síndrome nefrótica nesse contexto é mais frequentemente associada à nefropatia membranosa, bem como à doença de lesões mínimas ou à glomerulonefrite membranoproliferativa. O risco de trombose devido à síndrome nefrótica parece ser proporcional à gravidade da hipoalbuminemia. Diurese excessivamente agressiva ou tratamento prolongado com altas doses de corticoides podem contribuir para a trombose da veia renal em pacientes com essas condições.

Outras causas são

• Amiloidose

• Nefropatia diabética

• Terapia de reposição de estrogênios

• Gestação

• Doenças primárias de hipercoagulabilidade (p. ex., deficiência de antitrombina III, deficiência de proteína C, deficiência de proteína S, mutações do fator V de Leiden e mutação da protrombina G20210A)

• Rejeição de aloenxerto renal

• Vasculite renal

• Nefropatia da anemia falciforme

• Lúpus eritematoso sistêmico

As causas menos comuns estão relacionadas com a redução do fluxo sanguíneo da veia renal e incluem tumores renais malignos que se estendem para e obstruem as veias renais (geralmente, carcinoma de células renais), compressão extrínseca da veia renal ou da veia cava inferior (p. ex., por anormalidades vasculares, tumor, doença retroperitoneal, ligadura da veia cava inferior, aneurisma de aorta), uso de contraceptivos orais, trauma, desidratação e, raramente, tromboflebite migratória e transtorno por uso de cocaína.

Em geral, o início da insuficiência renal é insidioso. Entretanto, o início pode ser agudo, causando infarto renal com náuseas, vômitos, dor no flanco, hematúria macroscópica e diminuição do débito urinário.

Quando a causa for doença com hipercoagulabilidade, pode haver sinais de distúrbio tromboembólico (p. ex., trombose venosa profunda, embolia pulmonar). Quando a causa for doença renal maligna, seus sinais (p. ex., hematúria, perda ponderal) predominam.

• Imagem vascular

A trombose da veia renal deve ser considerada em pacientes com infarto renal ou qualquer deterioração inexplicada da função renal, particularmente em pacientes com síndrome nefrótica ou outros fatores de risco.

O exame diagnóstico tradicional de escolha e o padrão é a venografia da veia cava inferior; esse exame é diagnóstico, mas pode mobilizar coágulos. A venografia por ressonância magnética e a angiografia por TC são preferíveis devido aos riscos da venografia direta.

A angiografia por TC mostra imagens bem detalhadas com alta sensibilidade e especificidade, sendo rápida, mas necessita da administração de um agente de radiocontraste, que pode ser nefrotóxico e deve ser evitado se a taxa de filtração glomerular (TFG) < 30 mL/minuto. A venografia por ressonância magnética com contraste de gadolínio apresenta o risco de fibrose sistêmica nefrogênica em pacientes com TFG reduzida, mas o uso de agentes de contraste de gadolínio do grupo II pode minimizar esse risco potencial quando clinicamente necessário. A ultrassonografia Doppler pode algumas vezes detectar trombose da veia renal, mas tem altas taxas de resultados falso-positivos e falso-negativos. O chanframento do ureter devido à dilatação de veias colaterais é um achado característico em alguns casos crônicos.

Os eletrólitos séricos e a urinálise são realizados e confirmam a deterioração da função renal. Frequentemente há hematúria macroscópica ou macroscópica; os níveis séricos de lactato desidrogenase (LDH) podem estar acentuadamente elevados na trombose aguda da veia renal. A proteinúria pode ter níveis nefróticos.

Se não se encontrar qualquer causa aparente, iniciam-se os exames para doenças com hipercoagulabilidade (ver Distúrbios trombóticos). A biópsia renal não é específica, mas pode detectar uma doença renal coexistente.

• Anticoagulação

• Para trombose aguda da veia renal, trombólise e, às vezes, trombectomia, geralmente se realiza a trombectomia percutânea direcionada por catéter

• Tratamento da doença subjacente

O tratamento da trombose da veia renal consiste em anticoagulação e trombectomia cirúrgica ou dirigida por catéter.

A anticoagulação deve ser iniciada de imediato, se não for planejada qualquer intervenção invasiva. A anticoagulação minimiza os riscos de novos trombos, promove recanalização dos vasos com coágulos existentes e melhora a função renal. A escolha e a duração do(s) anticoagulante(s) são as mesmas da trombose venosa profunda em geral. Se existir um distúrbio de hipercoagulabilidade (p. ex., síndrome nefrótica persistente), considere a anticoagulação indefinidamente.

Pacientes com trombose aguda da veia renal e lesão renal aguda devem ser submetidos à terapia trombolítica com ou sem trombectomia. O uso de trombectomia ou trombólise percutânea por catéter é atualmente recomendado. A trombectomia cirúrgica é raramente utilizada, mas deve ser considerada se não puder ser tratada com trombectomia por catéter percutâneo e/ou trombólise.

A doença subjacente deve ser tratada.

A morte é rara e geralmente relacionada com complicações como embolia pulmonar e àquelas decorrentes de síndrome nefrótica associada com tumor maligno.