A trombose da veia renal compreende a oclusão de uma ou ambas as veias renais principais, resultando em lesão renal aguda ou doença renal crônica. As causas comuns são síndrome nefrótica, doenças primárias com hipercoagulabilidade, tumores renais malignos, compressão extrínseca, trauma e, raramente, doença inflamatória intestinal. Podem haver sintomas de insuficiência renal e, às vezes, náuseas, vômitos, dor no flanco, hematúria macroscópica, diminuição do débito urinário e manifestações sistêmicas de tromboembolia venosa. O diagnóstico é feito por angiografia por ressonância magnética, ou TC ou venografia renal. Com o tratamento, o prognóstico geralmente é bom. O tratamento inclui anticoagulação, suporte de função renal e tratamento da doença subjacente. Alguns pacientes beneficiam-se de trombectomia ou nefrectomia.
Etiologia da trombose da veia renal
A trombose de veia renal resulta geralmente de hipercoagulabilidade local ou sistêmica decorrente de síndrome nefrótica associada com nefropatia membranosa (mais frequente), doença de alteração mínima ou glomerulonefrite membranoproliferativa. O risco de trombose devido à síndrome nefrótica parece ser proporcional à gravidade da hipoalbuminemia. Diurese excessivamente agressiva ou tratamento prolongado com altas doses de corticoides podem contribuir para a trombose da veia renal em pacientes com essas condições.
Outras causas são
Terapia de reposição de estrogênios
Gestação
Doenças primárias de hipercoagulabilidade (p. ex., deficiência de antitrombina III, deficiência de proteína C, deficiência de proteína S, mutações do fator V de Leiden e mutação da protrombina G20210A)
Vasculite renal
Nefropatia da anemia falciforme
As causas menos comuns estão relacionadas com a redução do fluxo da veia renal e incluem tumores renais malignos que se estendem para as veias renais (normalmente, carcinoma de células renais), compressão extrínseca das veias renal ou cava inferior (p. ex., anormalidades vasculares, tumores, doenças retroperitoneais, ligadura da veia cava inferior, aneurisma de aorta), contraceptivos orais, trauma, desidratação e, raramente, tromboflebite migratória e abuso de cocaína.
Sinais e sintomas da trombose da veia renal
Em geral, o início da insuficiência renal é insidioso. Entretanto, o início pode ser agudo, causando infarto renal com náuseas, vômitos, dor no flanco, hematúria macroscópica e diminuição do débito urinário.
Quando a causa for doença com hipercoagulabilidade, pode haver sinais de distúrbio tromboembólico (p. ex., trombose venosa profunda, embolia pulmonar). Quando a causa for doença renal maligna, seus sinais (p. ex., hematúria, perda ponderal) predominam.
Diagnóstico da trombose da veia renal
Imagem vascular
A trombose da veia renal deve ser considerada em pacientes com infarto renal ou qualquer deterioração inexplicada da função renal, particularmente em pacientes com síndrome nefrótica ou outros fatores de risco.
O exame diagnóstico tradicional de escolha e o padrão é a venografia da veia cava inferior; esse exame é diagnóstico, mas pode mobilizar coágulos. Devido aos riscos da venografia convencional, a venografia com ressonância magnética e a angiografia por TC estão sendo mais utilizados.
A angiografia por TC mostra imagens bem detalhadas com alta sensibilidade e especificidade, sendo rápida, mas necessita da administração de um agente de radiocontraste, que pode ser nefrotóxico e deve ser evitado se a taxa de filtração glomerular (TFG) < 30 mL/minuto. A venografia por ressonância magnética com contraste de gadolínio também tem risco de fibrose sistêmica nefrogênica (FSN) em pacientes com diminuição da TFG, mas pode ser utilizando o gadolínio do grupo II como agente de contraste, se clinicamente necessário para minimizar o risco potencial de FSN. A ultrassonografia com Doppler pode algumas vezes detectar trombose da veia renal, mas tem altas taxas de resultados falso-positivos e falso-negativos. O chanframento do ureter devido à dilatação de veias colaterais é um achado característico em alguns casos crônicos.
Os eletrólitos séricos e a urinálise são realizados e confirmam a deterioração da função renal. Frequentemente há hematúria macroscópica ou macroscópica; os níveis séricos de lactato desidrogenase (LDH) podem estar acentuadamente elevados na trombose aguda da veia renal. A proteinúria pode ter níveis nefróticos.
Se não se encontrar qualquer causa aparente, iniciam-se os exames para doenças com hipercoagulabilidade (ver Distúrbios trombóticos). A biópsia renal não é específica, mas pode detectar uma doença renal coexistente.
Tratamento da trombose da veia renal
Tratamento da doença subjacente
Anticoagulação
Para trombose aguda da veia renal, trombólise e, às vezes, trombectomia, geralmente se realiza a trombectomia percutânea direcionada por cateter
A doença subjacente deve ser tratada.
O tratamento da trombose da veia renal consiste em anticoagulação com heparina intravenosa, trombólise e trombectomia cirúrgica ou dirigida por catéter. A anticoagulação a longo prazo com heparina de baixo peso molecular ou varfarina oral deve ser iniciada de imediato, se não for planejada qualquer intervenção invasiva. A anticoagulação minimiza os riscos de novos trombos, promove recanalização dos vasos com coágulos existentes e melhora a função renal. A anticoagulação deve ser mantida por pelo menos 6 a 12 meses; se houver doença com hipercoagulabilidade (p. ex., síndrome nefrótica persistente), é mantida indefinidamente.
Pacientes com trombose aguda da veia renal e LRA devem ser submetidos à terapia trombolítica com ou sem trombectomia. O uso de trombectomia ou trombólise percutânea por catéter é atualmente recomendado. A trombectomia cirúrgica é raramente utilizada, mas deve ser considerada se não puder ser tratada com trombectomia por cateter percutâneo e/ou trombólise.
Prognóstico para trombose da veia renal
A morte é rara e geralmente relacionada com complicações como embolia pulmonar e àquelas decorrentes de síndrome nefrótica associada com tumor maligno.
Pontos-chave
A causa mais comum da trombose da veia renal é a síndrome nefrótica associada à nefropatia membranosa.
Considerar trombose da veia renal em pacientes com infarto renal ou qualquer deterioração inexplicada da função renal, particularmente naqueles que têm síndrome nefrótica ou outros fatores de risco.
Confirmar o diagnóstico com exames de imagem vascular, normalmente venografia por ressonância magnética (se TFG > 30 mL/minuto) ou angiografia por TC.
Tratar a doença subjacente e iniciar anticoagulação, trombólise ou trombectomia.
