A nefrosclerose arteriolar hipertensiva é uma doença renal progressiva causada por hipertensão crônica mal controlada. Podem surgir sinais e sintomas de insuficiência renal crônica (p. ex., anorexia, náuseas, vômitos, prurido, sonolência ou confusão), assim como sinais de lesão de órgão-alvo secundária à hipertensão. O diagnóstico é primariamente clínico, apoiado por ultrassonografia e exames laboratoriais de rotina. O tratamento compreende o controle estrito da pressão arterial e o suporte da função renal.
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A nefrosclerose arteriolar hipertensiva surge quando a hipertensão crônica lesa pequenos vasos sanguíneos, glomérulos e tecidos tubulointersticiais. Como resultado, desenvolve-se insuficiência renal progressiva.
A nefrosclerose arteriolar hipertensiva progride para insuficiência renal (anteriormente chamada doença renal em estágio terminal) (1) em somente uma pequena porcentagem de pacientes. Entretanto, como a hipertensão crônica e a nefroesclerose hipertensiva são comuns, a nefrosclerose arteriolar hipertensiva é um dos diagnósticos mais comuns em pacientes com insuficiência renal. Costuma ser descrita como benigna para diferenciá-la da nefrosclerose arteriolar maligna, que progride rapidamente para lesão de órgãos-alvo.
Os fatores de risco incluem
Idade avançada
Hipertensão mal controlada
Outra doenças renais (p. ex., nefropatia diabética)
Os negros apresentam maior risco; não está claro se a hipertensão é mais comum em negros ou se são mais geneticamente suscetíveis à lesão renal induzida por hipertensão (2).
Referências gerais
1. Levey AS, Eckardt KU, Dorman NM, et al: Nomenclature for kidney function and disease: Executive summary and glossary from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Consensus Conference. Kidney Res Clin Pract 39(2):151–161, 2020. doi:10.23876/j.krcp.20.393
2. Rahman M, Douglas JG, Wright JT Jr. Pathophysiology and treatment implications of hypertension in the African-American population. Endocrinol Metab Clin North Am 1997;26(1):125-144. doi:10.1016/s0889-8529(05)70237-1
Sinais e sintomas da nefrosclerose arteriolar hipertensiva
Podem-se desenvolver sinais e sintomas de doença renal crônica, como anorexia, náuseas, vômitos, prurido, sonolência ou confusão, perda ponderal e gosto ruim na boca. Os sinais de lesão de órgão-alvo relacionados com a hipertensão podem ocorrer na vasculatura dos olhos, na pele e no sistema nervoso central e periférico.
Diagnóstico da nefrosclerose arteriolar hipertensiva
História de hipertensão
Exames de sangue indicando insuficiência renal
Sinais de lesão hipertensiva do órgão-alvo
Ausência de outras causas de doença renal crônica
Suspeita-se desse diagnóstico inicialmente quando os exames de sangue de rotina indicarem deterioração da função renal (p. ex., nitrogênio da ureia sanguínea e creatinina elevados, hiperfosfatemia) em um paciente hipertenso. O diagnóstico é inferido principalmente por história e evidências de lesão de órgão-alvo relacionadas com a hipertensão (p. ex., alterações da retina, hipertrofia ventricular esquerda) no exame físico. A hipertensão deve estar presente antes do início da proteinúria e da insuficiência renal e não devem haver outras causas clínicas suspeitas de insuficiência renal.
O exame de urina não deve sugerir outras causas de insuficiência renal (p. ex., glomerulonefrite ou emergência hipertensiva). Na urinálise, deve haver poucas células ou cilindros no sedimento, e a excreção de proteínas geralmente é < 1 g/dia, mas ocasionalmente mais alta no intervalo nefrótico.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
A ultrassonografia deve ser realizada para excluir outras causas de insuficiência renal. Pode mostrar que o tamanho do rim está reduzido. A biópsia renal é feita apenas se o diagnóstico permanecer sem esclarecimento.
Tratamento da nefrosclerose arteriolar hipertensiva
Anti-hipertensivos
O tratamento envolve controle rigoroso da pressão arterial, com anti-hipertensivos quando necessário. Para a maioria dos pacientes, a recomendação atual é alcançar uma PA de 120 a 130/< 80 mmHg (1, 2). A maioria dos especialistas sugere o uso de um bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA) ou inibidor de enzima conversora de angiotensina (ECA) para pacientes com proteinúria. Os bloqueadores dos canais de cálcio e diuréticos tiazídicos também podem ser utilizados como medicamentos de primeira linha; a maioria dos pacientes necessita de terapia combinada para controle da pressão arterial. Perda ponderal, exercício e restrição de sal e água também auxiliam no controle da pressão arterial. A doença renal crônica deve ser tratada conforme apropriado.
Referências sobre tratamento
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group: KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int 99(3S):S1-S87, 2021. doi: 10.1016/j.kint.2020.11.003
2. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2018;138(17):e484-e594. doi:10.1161/CIR.0000000000000596
Prognóstico para nefrosclerose arteriolar hipertensiva
O prognóstico depende geralmente do controle da pressão arterial e do grau de insuficiência renal.
Pontos-chave
A hipertensão crônica pode causar nefrosclerose arteriolar hipertensiva, resultando em doença renal crônica e, raramente, insuficiência renal.
Suspeitar do diagnóstico se a hipertensão crônica precede o início da doença renal crônica.
Fazer ultrassonografia para verificar outras causas da insuficiência renal.
Trate a maioria dos pacientes com um inibidor da enzima conversora de angiotensina ou um bloqueador dos receptores da angiotensina II, e possivelmente outros medicamentos, para controlar a pressão arterial.
