Diabetes Mellitus (DM) em crianças e adolescentes

Pré-diabetes é um quadro clínico onde o nível de glicose no sangue é muito elevado para ser considerado normal, mas não elevado o suficiente para ser considerado diabetes. Em crianças, pré-diabetes é mais comum em adolescentes com obesidade. Ele é temporário em mais da metade dos adolescentes, mas o restante desenvolve diabetes, especialmente aqueles que continuam a ganhar peso.

O diabetes tipo 1 ocorre quando o pâncreas produz uma quantidade muito pequena ou nenhuma insulina. O diabetes tipo 1 é mais comum entre as crianças, causando aproximadamente dois terços de todos os casos de diabetes. Ele é uma das doenças crônicas da infância mais comuns. Até os 18 anos de idade, uma em cada 300 crianças desenvolve diabetes tipo 1.

O diabetes tipo 1 pode se desenvolver em qualquer momento durante a infância, mesmo durante o estágio de bebê, mas em geral começa entre os quatro e os seis anos de idade ou entre os 10 e os 14 anos de idade.

No diabetes tipo 1, o pâncreas não produz insulina suficiente, porque o sistema imunológico ataca e destrói as células no pâncreas que produzem insulina (células das ilhotas). Esse ataque pode ser desencadeado por fatores ambientais em pessoas que herdaram certos genes que as tornam suscetíveis a desenvolver diabetes. Esses genes são mais comuns entre certos grupos étnicos (como escandinavos e sardenhos).

Parentes próximos de uma pessoa com diabetes tipo 1 têm um risco mais elevado de desenvolver diabetes. Os irmãos têm um risco de cerca de 6% e gêmeos idênticos têm um risco de mais de 50%. O risco de uma criança com um dos pais com diabetes tipo 1 ter diabetes é de aproximadamente 9% se o pai for afetado e de aproximadamente 1% a 4% se a mãe for afetada.

Crianças com diabetes tipo 1 correm maior risco de apresentar outros distúrbios nos quais o sistema imunológico do organismo ataca a si próprio (doenças autoimunes), particularmente certos tipos de doença da tireoide e doença celíaca.

O diabetes tipo 2 ocorre porque as células no organismo não respondem adequadamente à insulina (denominada resistência à insulina). Diferentemente do diabetes tipo 1, o pâncreas ainda consegue produzir insulina, mas não consegue produzir uma quantidade suficiente de insulina para superar a resistência à insulina. Essa deficiência é frequentemente chamada de deficiência relativa deinsulina, em comparação à deficiência absoluta observada no diabetes tipo 1.

Em crianças, o diabetes tipo 2 ocorre principalmente em adolescentes, mas está se tornando cada vez mais comum em crianças menores com sobrepeso (pesar mais de 85% das crianças com a mesma idade, sexo e altura) ou obesidade (pesar mais de 95% das crianças com a mesma idade, sexo e altura). Até a década de 1990, mais de 95% das crianças que desenvolviam diabetes tinham diabetes tipo 1; mas agora, principalmente devido ao aumento no número de crianças com sobrepeso ou obesidade, cerca de um terço das crianças recém-diagnosticadas com diabetes tem diabetes tipo 2.

Diabetes tipo 2 normalmente se desenvolve após o início da puberdade. Embora muitas crianças desenvolvam diabetes tipo 2 entre 10 e 14 anos de idade, a maior taxa ocorre no final da adolescência, entre 15 e 19 anos de idade (consulte Obesidade em adolescentes). Comparadas a crianças com diabetes tipo 1, é muito mais provável que crianças com diabetes tipo 2 tenham um parente de primeiro grau (pai, irmão ou irmã) ou um parente de segundo grau (meio-irmão, meia-irmã, tia, tio, avô ou avó) com diabetes tipo 2.

O aumento dos casos de diabetes tipo 2 na infância vem sendo especialmente significativo entre pessoas indígenas americanas, negras, hispânicas, asiático-americanas e nativas das ilhas do Pacífico.

Outras crianças com alto risco de desenvolverem diabetes tipo 2 incluem aquelas que

• Têm hipertensão arterial, níveis elevados de lipídios (gordura) no sangue, apneia obstrutiva do sono, dobras de pele escuras e grossas na nuca (acantose nigricans), esteatose hepática, síndrome do ovário policístico (SOP) ou baixo peso de nascimento em relação à idade gestacional

• Ter uma mãe que teve diabetes durante a gravidez (diabetes gestacional) ou que tem histórico de diabetes tipo 2

• Não são fisicamente ativas

Os sintomas se desenvolvem rapidamente no diabetes tipo 1, geralmente com o passar de alguns dias a semanas e tendem a surgir seguindo um padrão típico. Níveis elevados de glicose no sangue fazem com que a criança urine excessivamente. As crianças podem urinar na cama ou tornarem-se incapazes de controlar a bexiga durante o dia. As crianças que ainda não foram treinadas para usar o banheiro podem ter mais fraldas molhadas ou pesadas. Essa perda de líquidos causa aumento da sede e do consumo de líquidos.

Aproximadamente metade das crianças perde peso e seu crescimento fica comprometido.

Algumas crianças ficam desidratadas, o que resulta em fraqueza, fadiga e pulsação acelerada. As crianças também podem apresentar náuseas e vômitos decorrentes de cetonas (subprodutos da quebra de gordura) no sangue. A visão pode ficar turva.

Se os sintomas não forem reconhecidos como sendo causados pelo diabetes e tratados, as crianças podem desenvolver um distúrbio potencialmente fatal chamado cetoacidose diabética.

Muitas crianças não têm nenhum sintoma ou têm apenas sintomas leves, e é possível que seu diabetes tipo 2 seja detectado apenas quando exames de sangue ou de urina são feitos por outros motivos (como durante uma avaliação física antes de praticar esportes ou ir acampar).

Os sintomas nas crianças com diabetes tipo 2 são mais leves que os do diabetes tipo 1 e se manifestam mais lentamente. Os pais podem notar um aumento da sede e da micção na criança ou somente sintomas vagos, como fadiga.

Crianças com diabetes tipo 2 têm uma probabilidade menor de desenvolver cetoacidose do que aquelas com diabetes tipo 1, mas a cetoacidose ou um tipo de desidratação e confusão grave (chamado estado hiperglicêmico hiperosmolar) ainda pode se desenvolver.

A CAD está presente no momento do diagnóstico em até um quarto das crianças com diabetes tipo 1 e, às vezes, está presente no momento do diagnóstico em crianças com diabetes tipo 2.

A CAD também é comum em crianças previamente diagnosticadas com diabetes tipo 1. Ela se desenvolve em aproximadamente 1% a 10% das crianças com diabetes tipo 1 todos os anos, normalmente porque essas crianças não tomaram sua insulina. A CAD também pode se desenvolver em crianças que tiveram episódios anteriores de CAD, que estão enfrentando circunstâncias sociais difíceis ou que estão deprimidas ou apresentando outros problemas de saúde mental, que podem afetar a maneira como elas tratam o diabetes. Problemas com a administração de insulina (por exemplo, problemas com a bomba de insulina) podem levar rapidamente à CAD. A CAD também pode ocorrer se a criança não receber insulina suficiente quando está doente (quando doentes, as crianças precisam de mais insulina).

Sem a insulina, as células não conseguem utilizar a glicose existente no sangue. As células passam para um mecanismo alternativo de obtenção de energia e decompõem a gordura, produzindo compostos denominados cetonas como subprodutos.

As cetonas tornam o sangue muito ácido (cetoacidose), causando náuseas, vômitos, fadiga e dores abdominais. As cetonas fazem com que o hálito da criança cheire a acetona. A respiração fica profunda e rápida à medida que o organismo tenta corrigir a acidez do sangue (consulte Considerações gerais sobre o equilíbrio ácido-base). Algumas crianças desenvolvem dor de cabeça e podem ficar confusas ou menos alertas. Esses sintomas podem ser causados por acúmulo de líquido no cérebro (edema cerebral).

A CAD, quando não tratada, pode progredir para coma e morte. Crianças com CAD também apresentam desidratação e com frequência apresentam outros desequilíbrios químicos no sangue, como concentrações anormais de potássio e de sódio.

Problemas de saúde mental (consulte Apoio) são comuns entre crianças com diabetes. Até metade das crianças desenvolve depressão, ansiedade ou outros problemas psicológicos (consulte Considerações gerais sobre distúrbios da saúde mental em crianças e adolescentes).

Uma vez que a insulina pode causar ganho de peso, os transtornos alimentares são um problema sério em adolescentes, que às vezes pulam suas doses de insulina para tentar controlar seu peso.

Os problemas de saúde mental podem afetar a capacidade das crianças de cumprir com seus esquemas de dieta e medicamentos, o que significa que sua glicose no sangue fica mal controlada.

O diabetes acaba causando o estreitamento de vasos sanguíneos pequenos e grandes. Esse estreitamento pode causar danos a diversos órgãos. Embora o estreitamento do vaso sanguíneo comece a se desenvolver depois de alguns anos após o início do diabetes, os danos aos órgãos normalmente não se tornam evidentes até anos mais tarde e raramente estão presentes durante a infância.

Os danos aos vasos sanguíneos pequenos afetam com mais frequência os olhos, os rins e os nervos. Os danos aos vasos sanguíneos dos olhos como resultado do diabetes (chamados retinopatia diabética) podem causar perda de visão. Os danos aos rins (chamado de nefropatia diabética) podem resultar em insuficiência renal. Os danos aos nervos (chamado de neuropatia diabética) podem resultar em sensação de dormência, formigamento ou dor com sensação de ardor nos braços e pernas. Esses problemas são mais comuns em crianças com diabetes tipo 2 do que com diabetes tipo 1. Esses problemas também podem estar presentes no momento do diagnóstico ou mais cedo em crianças com diabetes tipo 2.

Os danos aos vasos sanguíneos grandes envolvem com mais frequência as artérias do coração e do cérebro. Alterações nos vasos sanguíneos em crianças com diabetes podem contribuir para hipertensão arterial. O estreitamento das artérias do coração pode causar um ataque cardíaco. O estreitamento das artérias do cérebro pode causar acidente vascular cerebral. Ataque cardíaco e acidente vascular cerebral não costumam ocorrer na infância, mas podem ocorrer mais tarde na vida.

Os médicos suspeitam de diabetes quando as crianças apresentam os sintomas característicos ou quando um exame de urina durante um exame físico de rotina revela glicose. Para confirmar o diagnóstico, os médicos medem os níveis de glicose no sangue.

O nível de glicose no sangue pode ser medido pela manhã antes de a criança comer (chamado de nível de glicose em jejum) ou sem levar em consideração as refeições (chamado de nível de glicose aleatória). Considera-se que as crianças têm diabetes, se elas tiverem tanto os sintomas característicos do diabetes e um nível elevado de glicose no sangue. Se a concentração de glicose em jejum for de 126 mg/dl (7,0 mmol/l) ou superior em dois testes feitos em momentos diferentes, a criança tem diabetes. Se um nível aleatório de glicose for de 200 mg/dl (11,1 mmol/l) ou superior, a criança provavelmente tem diabetes e seu nível de glicose em jejum deve ser medido para confirmar.

Os médicos também medem o nível de uma proteína no sangue chamada de hemoglobina A1c (HbA1c). A hemoglobina é a substância vermelha que transporta o oxigênio nos glóbulos vermelhos. Quando o sangue é exposto a níveis elevados de glicose no sangue ao longo de um período de tempo, a glicose se liga à hemoglobina e forma a HbA1c. Como a hemoglobina HbA1c leva um tempo relativamente longo para se formar e se decompor, os níveis variam apenas com o passar das semanas ou meses em vez de minuto em minuto, como ocorre com os níveis de glicose no sangue. Assim, os níveis de HbA1c refletem os níveis de glicose no sangue no decorrer de um período de dois a três meses. Considera-se que crianças com níveis de HbA1c de 6,5% ou superior tenham diabetes. Os níveis de HbA1c são mais úteis para diagnosticar o diabetes tipo 2 em crianças que não apresentam sintomas típicos.

Outro tipo de exame de sangue chamado de exame de tolerância oral à glicose pode ser feito em crianças que não apresentam sintomas ou cujos sintomas são leves ou atípicos. Nesse exame, com a criança em jejum, uma amostra de sangue é coletada para determinar o nível de glicose no sangue em jejum e, em seguida, ela bebe uma solução especial que contém uma grande quantidade de glicose. Duas horas depois, o médico mede o nível de glicose no sangue. Considera-se que a criança tem diabetes se a concentração for de 200 mg/dl (11,1 mmol/l) ou superior. Esse exame é similar ao exame que mulheres grávidas realizam para ver se elas têm diabetes gestacional.

Análise laboratorial

Exame de hemoglobina A1c HbA1c

Para ajudar a diferenciar o diabetes tipo 1 do tipo 2, os médicos fazem exames de sangue que detectam anticorpos contra diversas proteínas produzidas pelas células produtoras de insulina no pâncreas. Os anticorpos são importantes para combater substâncias estranhas, como germes, mas às vezes, os anticorpos atacam células normais. No caso do diabetes, as células que produzem insulina e outras substâncias químicas relacionadas à insulina são exemplos de células normais que podem ser atacadas. Esses anticorpos estão normalmente presentes em crianças com diabetes tipo 1 e estão raramente presentes em crianças com diabetes tipo 2. O diabetes tipo 1 é um exemplo de uma doença autoimune.

Após o diagnóstico do diabetes tipo 1, os médicos podem determinar o estágio. O avanço do diabetes tipo 1 ocorre em estágios:

• Estágio 1: As crianças têm dois ou mais anticorpos específicos do diabetes (os anticorpos são medidos em um exame de sangue), mas têm níveis normais de glicose no sangue e nenhum sintoma de diabetes.

• Estágio 2: As crianças têm dois ou mais anticorpos específicos do diabetes, níveis anormais de glicose no sangue e, geralmente, nenhum sintoma de diabetes.

• Estágio 3: As crianças têm dois ou mais anticorpos específicos do diabetes, níveis elevados de glicose no sangue e sintomas de diabetes.

• Estágio 4: As crianças têm diabetes tipo 1 com sintomas graves (como disfunção renal com proteína na urina).

Crianças diagnosticadas com diabetes tipo 1 normalmente precisam fazer outros exames de sangue para procurar por outras doenças autoimunes, como doença celíaca e doença da tireoide. Esses exames são feitos no diagnóstico e a cada um a dois anos depois.

Às vezes, os médicos fazem testes para procurar outros problemas, como um distúrbio das glândulas adrenais (doença de Addison), distúrbios articulares e musculares (como artrite reumatoide juvenil) e outros distúrbios do trato digestivo (como doença inflamatória intestinal).

Crianças diagnosticadas com diabetes tipo 2 fazem exames de sangue para determinar o funcionamento do fígado e rins, além de exames de urina. Quando o diagnóstico é feito, as crianças com diabetes tipo 2 são também examinadas para detectar a presença de outros problemas, como hipertensão arterial, concentrações elevadas de lipídios no sangue (gorduras) e esteatose hepática, porque esses problemas são comuns entre crianças com diabetes tipo 2. Outros exames são realizados dependendo dos sintomas. Por exemplo, as crianças com sonolência diurna e que roncam enquanto dormem são avaliadas para apneia obstrutiva do sono e garotas adolescentes com muitos pelos e acne ou irregularidades menstruais são avaliadas para síndrome do ovário policístico.

Crianças com qualquer um dos tipos de diabetes precisam

• Escolher alimentos saudáveis

• Perder peso caso tenha sobrepeso

• Praticar atividade física regularmente

O controle nutricional geral e a educação são especialmente importantes para todas as crianças com diabetes. As recomendações dietéticas para crianças com diabetes se baseiam em recomendações de alimentação saudável para todas as crianças e têm por meta manter o peso corporal ideal e um crescimento ideal e prevenir a ocorrência de complicações de curto e de longo prazo do diabetes.

Todas as crianças devem comer em intervalos regulares e não devem pular refeições. Embora a maioria dos esquemas dietéticos permita alguma flexibilidade na ingestão de carboidratos e horários para as refeições, fazer refeições e lanches programados em horários aproximadamente similares todos os dias e que contenham quantidades similares de carboidratos é importante para um controle ideal da glicose. Como os carboidratos nos alimentos são convertidos em glicose pelo organismo, as variações no consumo de carboidratos causam alterações no nível de glicose no sangue.

Optar por alimentos saudáveis pode ajudar a controlar a glicose no sangue e proteger a saúde cardíaca. As crianças devem procurar consumir frutas e verduras, grãos integrais e alimentos ricos em fibras (por exemplo, alimentos que têm, no mínimo, 3 gramas de fibra ou mais por porção). Os alimentos não devem conter muitos carboidratos altamente processados (refinados), especialmente balas, doces (como biscoitos, rosquinhas e bolos) e bebidas com alto teor de açúcar. As crianças não devem tomar mais de 120 a 240 ml de suco integral de frutas por dia. Elas devem evitar tomar refrigerantes normais, chá adoçado, limonada, ponche de frutas e bebidas esportivas. As crianças também devem evitar alimentos com gorduras saturadas , como bolos e tortas, lanches processados (como batata chips e salgadinhos de milho), alimentos fritos (como batata frita) e lanches do tipo “fast food”. Alguns desses alimentos podem ainda conter gorduras trans, ingredientes comuns em certos alimentos comerciais, que estão sendo removidos por terem demonstrado estar associados ao aumento do risco de uma doença cardíaca.

No diabetes tipo 1, os pais e crianças mais velhas aprendem a medir o teor de carboidratos dos alimentos e a desenvolver um plano de refeições. Na maioria das crianças com diabetes tipo 1, o consumo de alimentos não é determinado com rigidez e se baseia nos padrões de alimentação normais da criança, sendo feita uma correspondência entre as doses de insulina e o consumo efetivo de carboidratos. Os bebês e crianças em idade pré-escolar apresentam um desafio em particular para os pais porque elas não comem quantidades consistentes de alimentos e porque elas podem desenvolver hipoglicemia, mas podem não conseguir comunicar os sintomas de hipoglicemia a seus pais.

No diabetes tipo 2, as modificações do estilo de vida dão enfoque ao peso para a maioria das crianças. Medidas para melhorar as opções alimentares e controlar o consumo de alimentos incluem eliminar bebidas com açúcar, controlar o tamanho das porções, passar a usar alimentos com baixo teor de gordura e aumentar o consumo de fibra ao comer mais frutas e verduras.

A prática regular de exercícios é importante porque ela melhora o controle da glicose e facilita a perda de peso. Uma vez que exercícios vigorosos podem causar uma queda significativa na glicose no sangue, algumas crianças com diabetes tipo 1 podem precisar ingerir alguns carboidratos a mais antes e/ou durante a atividade física.

A frequência do monitoramento depende do tipo de diabetes.

No diabetes tipo 1, o nível de glicose no sangue (glicemia) deve ser medido até 6 a 10 vezes por dia e deve ser medido antes de todas as refeições, antes de um lanche na hora de dormir, quando a criança estiver doente e se ela apresentar sintomas de glicemia baixa (hipoglicemia) ou glicemia alta (hiperglicemia). O automonitoramento com um teste de glicose por punção digital é mais frequentemente usado para monitorar a glicose no sangue. A maioria dos dispositivos de monitoramento de glicose no sangue (glicosímetros) utiliza uma gota de sangue obtida puncionando a ponta do dedo (punção digital) com um pequeno instrumento chamado lanceta. A lanceta tem uma agulha fina que pode ser utilizada para golpear o dedo ou ser colocada em dispositivo com mola que fácil e rapidamente perfura a pele. A gota é colocada em uma tira reagente e é lida por um aparelho (glicosímetro). O aparelho informa o resultado em um mostrador digital. Uma vez que os exercícios podem diminuir os níveis de glicose pelo prazo de até 24 horas, a glicose deve ser medida com mais frequência nos dias em que as crianças praticam exercícios ou estão mais ativas. Algumas vezes as concentrações precisam ser medidas durante a noite.

No diabetes tipo 2, o nível de glicose no sangue deve ser medido regularmente, mas normalmente com menos frequência que no diabetes tipo 1. Diversos fatores determinam a frequência do automonitoramento, incluindo o nível de glicose da criança entre as refeições e depois de comer. A frequência do monitoramento deve aumentar para, pelo menos, três vezes ao dia se as crianças não tiverem um bom controle de seus níveis de glicose, durante doenças ou quando forem sentidos sintomas de hipoglicemia ou hiperglicemia. Assim que a glicose ficar sob controle, o exame feito em casa se limita a algumas medições da glicose no sangue feitas entre as refeições e depois das refeições por semana.

Depois de adquirir experiência, os pais e muitas crianças podem ajustar a dose de insulina conforme necessário para obter o melhor controle. Por volta dos dez anos, as crianças em geral começam a se interessar em fazer seus próprios exames de glicose no sangue e em injetar a insulina por conta própria. Os pais devem encorajar essa independência, mas devem se assegurar de que a criança está sendo responsável. Os médicos ensinam a maioria das crianças a ajustar a dose de insulina de acordo com os padrões de seus registros de glicose no sangue feitos em casa.

Os pais devem usar um diário, aplicativo, planilha, medidor inteligente ou programa baseado em nuvem para manter registros diários detalhados de todos os fatores que possam afetar o controle da glicose no sangue, incluindo níveis de glicose no sangue, cronograma e quantidade de doses de insulina, ingestão de carboidratos, atividade física e quaisquer outros fatores relevantes (por exemplo, doença, lanche tardio ou uma dose de insulina perdida).

As crianças com qualquer dos tipos de diabetes normalmente vão ao médico várias vezes por ano. O médico avalia seu crescimento e desenvolvimento, analisa os registros dos níveis de glicose no sangue mantidos por um familiar ou registrados por um dispositivo de monitoração, fornece orientação e aconselhamento sobre nutrição e mede os níveis de hemoglobina glicosilada (hemoglobina A1c). O médico normalmente faz exames preventivos para detectar a presença de complicações de longo prazo do diabetes ao medir o nível de proteína na urina, fazendo exames para determinar o funcionamento da glândula tireoide (exames da função da tireoide), fazendo exames para procurar danos aos nervos e fazendo exames dos olhos. Exames preventivos podem ser feitos uma vez ao ano ou a intervalos diferentes.

Sistemas de monitoramento contínuo da glicose (MCG) são um método cada vez mais comum de monitorar os níveis de glicose no sangue e, para algumas crianças, podem substituir o automonitoramento de rotina da glicose no sangue. Nos sistemas de MCG, um pequeno sensor de glicose colocado sob a pele mede os níveis de glicose no sangue a cada 1 a 5 minutos, 24 horas por dia. Eles realizam uma transmissão sem fio dos resultados dos níveis de glicose no sangue em tempo real para um dispositivo que pode ser integrado a uma bomba de insulina ou para um monitor sem fio que pode ser usado em um cinto ou para um aplicativo de smartphone ou smartwatch. Os sistemas também registram os resultados para que o médico analise. Alarmes no sistema MCG podem ser configurados para soar quando o nível de glicose no sangue cair ou subir demais e, com isso, o dispositivo pode ajudar as pessoas com diabetes tipo 1 a identificar rapidamente mudanças preocupantes na glicemia que podem ser imediatamente tratadas. O uso de dispositivos de MCG pode ajudar a diminuir os níveis de HbA1c.

Dois tipos de sistemas de MCG estão atualmente disponíveis: MCG em tempo real e MCG com varredura intermitente.

O MCG em tempo real pode ser usado em crianças a partir de 2 anos de idade. Esse tipo de sistema transmite automaticamente um fluxo contínuo de dados de glicose para o usuário em tempo real, fornece alertas e alarmes ativos e também transmite dados de glicose para um receptor, smartwatch ou smartphone. O MCG em tempo real deve ser feito o mais próximo de diariamente que for possível para obter o máximo benefício.

O MCG com varredura intermitente pode ser usado em crianças a partir de quatro anos de idade. Esse tipo de sistema fornece o mesmo tipo de dados de glicose que o MCG em tempo real, mas exige que o usuário faça a varredura do sensor propositadamente para obter informações. Os sistemas de MCG mais recentes e com varredura intermitente têm alertas e alarmes opcionais. O MCG com varredura intermitente deve ser feito frequentemente, pelo menos uma vez a cada 8 horas. As crianças que usam um aparelho de MCG precisam ser capazes de medir a glicose no sangue com uma punção digital para calibrar seu monitor e conferir as leituras de glicose se elas não corresponderem aos seus sintomas.

Embora os dispositivos de MCG possam ser usados com qualquer regime de insulina, eles são normalmente usados por usuários de bomba de insulina. Quando usada juntamente com uma bomba de insulina, a combinação é conhecida como terapia com bomba de insulina aumentada por sensor. Essa terapia requer o ajuste manual das doses de insulina com base nos resultados dos dados do MCG.

Outros sistemas de MCG são integrados a uma bomba e também podem reduzir a dose de insulina se a glicemia cair muito. Essa integração pode reduzir o número de episódios em que a glicose no sangue cai muito, mesmo quando comparada à terapia com bomba de insulina aumentada por sensor.

As bombas de insulina de circuito fechado podem ser usadas em crianças a partir de 2 anos de idade. Elas administram, automaticamente, a quantidade correta de insulina por meio de algoritmos sofisticados de computador presentes em um smartphone ou aparelho similar e que ligam um sensor de MCG a uma bomba de insulina para determinar o nível de insulina no sangue e controlar a administração de insulina. Os sistemas atuais de circuito fechado não são realmente automatizados porque exigem que os usuários apliquem insulina manualmente para refeições e lanches e façam ajustes para exercícios. Esses sistemas ajudam a controlar com mais rigidez a administração da insulina e a limitar o número de episódios em que os níveis de insulina no sangue estão muito elevados ou muito baixos. Um sistema de circuito fechado totalmente automatizado, às vezes conhecido como pâncreas artificial, continua a ser avaliado e ainda não está comercialmente disponível.

As crianças com diabetes tipo 1 tomam injeções de insulina para controlar a glicose no sangue.

As crianças são geralmente hospitalizadas assim que o diagnóstico do diabetes tipo 1 é feito. As crianças com diabetes tipo 1 recebem líquidos (para tratar a desidratação) e insulina. Elas sempre precisam de insulina porque nada mais tem efeito. As crianças que não têm cetoacidose diabética (CAD) no momento do diagnóstico normalmente recebem duas ou mais injeções diárias de insulina. O tratamento com insulina geralmente começa no hospital, de maneira que os níveis de glicose no sangue possam ser testados frequentemente e os médicos possam modificar a dose de insulina de acordo com a resposta.

Após o diagnóstico, as crianças devem tomar insulina regularmente. Os médicos trabalham com as crianças e suas famílias para determinar qual esquema de insulina funciona melhor.

Existem vários tipos de esquemas de insulina:

• Esquemas com múltiplas injeções diárias (MID) usando um regime de bolus basal

• Terapia com bomba de insulina

• Formas fixas de regime com MID ou regime de insulina pré‑misturada (menos comum)

Na sua maioria, as crianças com diabetes tipo 1 devem ser tratadas com esquemas de MID ou bomba de insulina.

Um regime de bolus basal é o esquema de MID preferido. Este esquema envolve tomar uma injeção de uma insulina de ação prolongada (dose basal) todos os dias e, depois, injeções complementares separadas (dose em bolus) de uma insulina de ação curta imediatamente antes das refeições. Cada dose em bolus pode ser diferente dependendo da quantidade de alimentos que a criança vai comer ou qual é o nível de glicose no sangue naquele momento.

Uma vantagem do esquema de bolus basal é que ele permite flexibilidade no horário de comer as refeições e na quantidade comida.

Na terapia por bomba de insulina, a dose basal de insulina é administrada através de um pequeno tubo flexível (cateter) que é mantido inserido na pele. Bolus suplementares que são administrados na hora das refeições ou para corrigir um nível elevado de glicose no sangue são administrados como injeções separadas de insulina de ação rápida através da bomba de insulina.

A terapia com bomba de insulina está sendo cada vez mais usada em crianças. Os possíveis benefícios incluem melhor controle da glicose, segurança e satisfação do usuário em comparação aos regimes de MID. Essa terapia é preferível para crianças mais jovens, como crianças pequenas e pré-escolares e, em geral, oferece um grau adicional de controle para muitas crianças.

Formas fixas de esquemas de MID são menos comumente usadas. Se um esquema de bolus basal não for uma opção (por exemplo, caso não exista supervisão adequada disponível, como quando um adulto não está disponível para administrar as injeções na escola ou na creche), formas fixas de esquemas de MID podem ser uma opção. Nesses esquemas, em geral, as crianças recebem uma quantidade (fixa) específica de insulina de ação mais curta antes do café da manhã e do jantar e uma dose fixa de insulina de ação mais longa na hora de dormir.

Esquemas fixos oferecem menor flexibilidade, precisam de um cronograma diário fixo para as refeições e têm sido amplamente substituídos por esquemas de bolus basal, sempre que for possível.

Os regimes com insulina pré‑misturada usam uma mistura fixa de duas apresentações de insulina: uma que tem ação rápida e dura apenas algumas horas e uma que demora mais para atuar, mas dura mais tempo. As proporções normais de insulina são 70/30 (70% de ação prolongada e 30% de ação rápida) ou 75/25. As crianças recebem uma injeção no café da manhã e uma no jantar.

Uma vantagem dos esquemas pré-misturados é que eles precisam de menos injeções e são fáceis de serem administrados. Contudo, os esquemas pré-misturados têm menos flexibilidade em relação ao horário e à quantidade de refeições e não podem ser ajustados com tanta frequência. Assim, esses esquemas não controlam os níveis de glicose no sangue tão bem quanto outros esquemas.

A insulina pode ser injetada de diversas maneiras:

• Ampola e seringa

• Caneta de insulina

• Bomba de insulina

Algumas crianças usam uma ampola e seringa. Neste método, cada dose de insulina é removida da ampola para dentro da seringa e é injetada sob a pele, normalmente nos braços, coxas ou parede abdominal. Pequenas seringas com agulhas muito finas fazem com que as injeções sejam menos dolorosas. A quantidade de insulina que cabe na seringa varia de acordo com a quantidade de insulina necessária por injeção. Crianças pequenas frequentemente usam seringas com indicadores de 1/2 unidade para permitir menores ajustes nas doses de insulina.

Uma caneta de insulina é uma maneira conveniente para muitas crianças carregarem e usarem insulina, especialmente para crianças que tomam várias injeções por dia fora de casa. A caneta contém um cartucho que tem uma quantidade suficiente de insulina para várias doses. A dose administrada em cada injeção é ajustada ao girar a parte superior da caneta.

Outro dispositivo é uma bomba de insulina, que automaticamente bombeia insulina continuamente de um reservatório através de um cateter que é mantido inserido na pele. O local do cateter precisa ser trocado a cada dois a três dias. Um número cada vez maior de crianças, até mesmo crianças pequenas, está usando bombas de insulina. A bomba imita de maneira mais semelhante à forma como o organismo normalmente administra a insulina. As bombas são programadas de modo a liberar pequenas doses de insulina continuamente no decorrer de 24 horas (chamada de dose basal) e podem ser acionadas manualmente para administrar uma dose adicional de insulina (chamada de dose em bolus) com as refeições ou para tratar concentrações elevadas de glicose no sangue. Diferentemente de outros métodos, as bombas de insulina usam apenas insulina de ação rápida. As crianças não precisam de insulina de ação prolongada porque elas estão continuamente recebendo uma pequena quantidade de insulina na dose basal. A bomba pode ser programada para administrar quantidades diferentes de insulina em diferentes horários do dia ou da noite.

As bombas de insulina podem ser usadas com sistemas de monitoramento contínuo da glicose (consulte Sistemas de monitoramento contínuo de glicose [MCG]) para um melhor controle das tendências na glicose no sangue durante o dia. Foram desenvolvidas bombas de insulina mais avançadas, que combinam a terapia por bomba de insulina com sistemas de monitoramento contínuo da glicose em apenas um dispositivo.

Para algumas crianças, a bomba oferece um pouco mais controle, mas outras acreditam ser inconveniente usar a bomba ou desenvolvem feridas ou infecções no local de inserção do cateter. As crianças devem alternar os locais das injeções e bombas para evitar o desenvolvimento de lipohipertrofia. Lipohipertrofia é um acúmulo de nódulos graxos de tecido sob a pele. Os nódulos ocorrem em locais que foram exageradamente usados para injeções de insulina e podem causar variações nos níveis de glicose no sangue, pois podem impedir que a insulina seja consistentemente absorvida.

Seringa de insulina e caneta de insulina

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As crianças com diabetes tipo 2 normalmente não são tratadas no hospital, salvo se o diabetes for grave. Normalmente, elas recebem medicamentos para baixar o nível de glicose no sangue (medicamentos anti-hiperglicêmicos) durante consultas normais ao médico. As crianças com diabetes grave podem precisar ser hospitalizadas para dar início ao tratamento com insulina. As crianças com diabetes tipo 2 desenvolvem com menos frequência desidratação grave ou cetoacidose diabética (CAD), como ocorre no diabetes tipo 1.

Metformina é muito comumente o primeiro medicamento administrado por via oral para crianças e adolescentes com menos de 18 anos de idade. Ela é iniciada a uma dose baixa e sua dose é frequentemente aumentada com o passar de várias semanas. Pode ser tomada com alimentos ou administrada como uma formulação de liberação prolongada para prevenir náuseas e dor abdominal.

Insulina é administrada a crianças hospitalizadas devido a cetose, CAD ou estado hiperglicêmico hiperosmolar. A insulina pode frequentemente ser interrompida depois de várias semanas assim que os níveis de glicose voltarem ao normal depois do tratamento com metformina. Crianças cujo diabetes tipo 2 não é controlado apenas por metformina recebem insulina ou outro medicamento chamado liraglutida. Aproximadamente metade dos adolescentes com diabetes tipo 2 acaba por ter que tomar insulina.

Liraglutida, exenatida e dulaglutida são medicamentos injetáveis que podem ser administrados a crianças com mais de 10 anos de idade com diabetes tipo 2. Semaglutida é outro medicamento injetável que pode ser administrado a pessoas a partir de 12 anos de idade para controlar o diabetes tipo 2 e tratar a obesidade. Esses medicamentos são conhecidos como agonistas do GLP‑1. O GLP‑1 é um hormônio que desempenha várias funções no corpo, incluindo evitar que mais glicose entre na corrente sanguínea, retardar o esvaziamento do estômago e afetar as áreas do cérebro que processam a fome e a plenitude (saciedade). Os agonistas do GLP‑1 atuam agindo como o hormônio GLP‑1 e, portanto, ajudam a controlar a glicose no sangue acionando o pâncreas para liberar mais insulina e por ter um efeito que reduz o apetite e a fome, resultando em perda de peso. Os agonistas do GLP‑1 também ajudam a reduzir os níveis de HbA1C. Eles podem ser administrados a crianças que tomam metformina, mas cujo nível de HbA1C não está no intervalo alvo, ou administrados no lugar da metformina a crianças que não conseguem tolerar esse medicamento.

Empagliflozina é um medicamento tomado por via oral que pode ser administrado a crianças com mais de 10 anos de idade com diabetes tipo 2. Esse medicamento é um inibidor do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (SGLT2). Aempagliflozina ajuda a reduzir os níveis de glicose no sangue ao aumentar a quantidade de glicose que é removida do corpo na urina. Ela não pode ser tomada por pessoas com doença renal grave ou que estão em diálise. Ela pode aumentar o risco de CAD e pode causar infecções do trato urinário (ITUs) e candidíase genital.

Outros medicamentos usados para adultos com diabetes tipo 2 podem ajudar alguns adolescentes, mas eles são mais caros e existe evidência limitada de seu uso em crianças.

Algumas crianças que perdem peso, melhoram suas opções alimentares e fazem exercícios regularmente podem conseguir suspender os medicamentos.

A cetoacidose diabética (CAD) é geralmente tratada em uma unidade de terapia intensiva. Elas frequentemente precisam de administração de líquidos pela veia (por via intravenosa) para corrigir a desidratação. Frequentemente, elas também precisam de soluções intravenosas de potássio para corrigir baixas concentrações de potássio. As crianças frequentemente precisam de insulina administrada por via intravenosa durante a CAD.

Para prevenir o desenvolvimento de CAD e minimizar a necessidade de hospitalização, as crianças e suas famílias devem usar tiras reagentes para cetona para verificar se existem cetonas no sangue ou na urina. Pode ser preferível fazer exames de sangue em crianças mais jovens e em outras que apresentem dificuldade em coletar uma amostra de urina, as que apresentam episódios frequentes de CAD e usuários de bomba de insulina. Os exames de cetonas devem ser feitos sempre que as crianças fiquem doentes (independentemente do nível de glicose no sangue) ou quando a glicose no sangue estiver elevada. Concentrações elevadas de cetona podem indicar a presença de CAD, especialmente se as crianças também apresentam dores abdominais, vômitos, sonolência ou respiração rápida.

Hipoglicemia é uma glicemia baixa que ocorre quando uma quantidade excessiva de insulina ou de um medicamento anti‑hiperglicêmico é tomado ou quando a criança não come regularmente ou pratica exercícios vigorosos por um longo período de tempo. Sintomas de alerta incluem confusão ou outros comportamentos anormais e as crianças frequentemente parecem estar pálidas e/ou suadas.

Para tratar a hipoglicemia, as crianças recebem açúcar em qualquer apresentação, como comprimidos de glicose, balas, gel de glicose ou uma bebida doce, com um copo de suco de fruta. Se as crianças são incapazes de comer ou beber (por exemplo, porque estão confusas, desorientadas, estão tendo uma convulsão ou estão inconscientes), é administrada uma injeção de glucagon.

Caso não seja tratada, a hipoglicemia grave causa fraqueza, confusão e até mesmo coma e morte.

Nos adultos, nos adolescentes e nas crianças mais velhas, episódios de hipoglicemia raramente causam problemas de longo prazo. No entanto, episódios frequentes de hipoglicemia em crianças com menos de cinco anos podem prejudicar o desenvolvimento intelectual. Além disso, crianças menores podem não estar cientes dos sintomas de alerta da hipoglicemia. Para minimizar a possibilidade de hipoglicemia, os médicos e os pais monitoram as crianças pequenas com diabetes com atenção especial e permitem uma meta um pouco mais alta para os níveis de glicose no sangue delas. Sistemas de monitoramento contínuo da glicose podem ajudar as crianças, porque eles soam um alarme quando os níveis de glicose caem abaixo de um nível determinado.

Algumas crianças com diabetes se saem bem e controlam seu diabetes sem esforços ou conflitos demais. Em outras crianças, o diabetes se torna uma fonte constante de estresse na família e o controle da doença deteriora. Pode ser especialmente problemático para os adolescentes controlarem o nível de glicose no sangue devido a

• Alterações hormonais durante a puberdade: essas alterações afetam como o corpo responde à insulina. Como resultado, doses mais elevadas são em geral necessárias durante essa época.

• Estilo de vida dos adolescentes: a pressão dos colegas, aumento das atividades, horários erráticos, preocupação com a autoimagem ou transtornos alimentares podem interferir no esquema de tratamento prescrito, especialmente no plano de refeições.

• Experimentação com álcool, cigarros e drogas ilícitas: adolescentes que experimentam com essas substâncias podem negligenciar seu esquema de tratamento e podem estar correndo um risco maior de apresentar complicações do diabetes (como hipoglicemia e CAD).

• Conflitos com os pais e outras figuras de autoridade: tais conflitos podem tornar os adolescentes menos dispostos a seguir seu esquema de tratamento.

Assim, alguns adolescentes precisam que um dos pais ou outro adulto reconheça esses problemas e dê a eles a oportunidade de discutir os problemas com um profissional de saúde. O profissional de saúde pode ajudar a fazer com que o foco do adolescente permaneça adequado para manter o nível de glicose no sangue sob controle. Os pais e profissionais de saúde devem motivar os adolescentes a verificar o nível de glicose no sangue frequentemente.

Adolescentes se beneficiam se o médico considerar o cronograma e as atividades desejadas pelo adolescente e usar uma abordagem flexível para resolver problemas, isto é, trabalhar com o adolescente em vez de impor soluções.

Problemas de saúde mental afetam as crianças com diabetes e suas famílias. O fato de perceberem que têm uma doença que as acompanhará a vida inteira pode causar tristeza ou raiva em algumas crianças. Às vezes, elas podem até mesmo negar que têm uma doença. Os pais podem procurar por um médico, psicólogo ou conselheiro que possa lidar com essas emoções e ajudar a criança a aderir ao regime necessário de refeições, atividade física, exames de glicose no sangue e medicamentos. Problemas de saúde mental não tratados podem dificultar o controle da glicose no sangue.

Colônias de férias para crianças com diabetes permitem que as crianças compartilhem suas experiências enquanto aprendem como se tornar mais pessoalmente responsáveis pelo seu quadro clínico.

Para tratar o diabetes, o principal médico responsável pelo tratamento da criança em geral convoca o auxílio de outros profissionais, possivelmente incluindo um endocrinologista pediátrico, um nutricionista, um especialista em diabetes, um assistente social ou psicólogo. Grupos de apoio familiar também podem ajudar. O médico pode fornecer informações para os pais levarem à escola, de maneira que os funcionários desta compreendam os seus papéis.

Dada a alta taxa de progressão por estágios do diabetes tipo 1, em que as pessoas apresentam sintomas, e o período prolongado antes de os sintomas estarem presentes, terapias têm sido estudadas em um esforço para prevenir ou retardar o início do diabetes tipo 1 (estágio 3).

Um anticorpo monoclonal, teplizumabe, pode retardar o início do diabetes tipo 1 em pessoas a partir de 8 anos de idade que ainda não têm sintomas de diabetes (estágio 2). As pessoas recebem uma infusão de teplizumabe uma vez ao dia durante 14 dias. Ele pode causar febre, náuseas, fadiga e dores de cabeça nos primeiros cinco dias e também pode causar uma diminuição dos glóbulos brancos do sangue, chamados linfócitos (linfopenia). O teplizumabe pode retardar o início dos sintomas do diabetes tipo 1 por cerca de dois anos.

Visto que medidas imediatas (como mudanças nas opções alimentares, aumento da atividade física e perda de peso) podem ajudar a prevenir ou atrasar o desenvolvimento do diabetes tipo 2, crianças em risco de diabetes tipo 2 devem ser avaliadas por meio de exames de sangue que medem a concentração de hemoglobina A1c. Esse exame deve ser realizado pela primeira vez quando a criança tiver 10 anos de idade ou quando a puberdade tiver início (caso a puberdade tenha iniciado antes disso) e deve ser repetido a cada três anos, se estiver normal.

Alguns fatores de risco para diabetes tipo 2 podem ser prevenidos. Por exemplo, crianças obesas devem perder peso e todas as crianças devem se exercitar regularmente (consulte Nutrição e exercício).