Exames e procedimentos ginecológicos

No caso de mulheres com secreção vaginal anormal, é possível que o médico colete uma amostra do corrimento para verificar quanto à presença de vaginite, que pode ser causada por vaginose bacteriana, candidíase ou tricomoníase. Alguns resultados de exames são disponibilizados imediatamente e outros demoram alguns dias.

Mulheres com risco de apresentar infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) devem realizar exames preventivos para essas doenças, mesmo que não tenham sintomas.

As mulheres devem fazer regularmente exames para ISTs, dependendo do risco. Os exames para gonorreia e clamídia devem ser feitos todos os anos por mulheres que são

• Sexualmente ativas e têm 25 anos de idade ou menos

• Sexualmente ativas e com mais de 25 anos se houver um risco maior (por exemplo, um novo parceiro sexual ou múltiplos parceiros sexuais, a mulher ou seu parceiro têm mais de um parceiro sexual ou tiveram uma IST anterior)

• Gravidez

Também é recomendado que a mulher faça o exame para HIV e para hepatite C pelo menos uma vez na vida (ou com mais frequência se o risco da mulher for maior).

Mulheres grávidas devem fazer exames para HIV, hepatite B e sífilis.

Mulheres de alto risco, que apresentam sintomas ou que solicitam exames também devem fazer exames de pesquisa para IST em qualquer momento. Existem vários tipos de exames para pesquisa de ISTs, dependendo da infecção.

As ISTs que usam amostras vaginais, cervicais ou urinárias para o exame incluem

• Gonorreia

• Clamídia

• Trichomonas

• Herpes genital

• Papilomavírus humano (HPV)

Para a maioria desses tipos de IST, o médico usa um cotonete para coletar uma pequena amostra do colo do útero. A amostra é enviada para análise laboratorial. Exames para pesquisa de gonorreia ou clamídia também podem ser realizados com uma amostra de urina ou com uma amostra coletada de dentro da vagina (o que pode ser feito pelo médico ou pela própria mulher).

As ISTs que são pesquisadas por meio de exames de sangue incluem:

• Sífilis

• HIV

• Hepatite B e C

A pesquisa de IST é uma parte importante dos cuidados preventivos, pois as ISTs não tratadas podem causar complicações sérias (tais como infertilidade, doenças graves do fígado, sistema nervoso, sistema imunológico ou câncer).

Embora o HPV seja uma IST, o exame de HPV é geralmente realizado como parte dos exames preventivos para câncer do colo de útero, isoladamente ou combinado com um exame de Papanicolau, e não como uma pesquisa de IST. O HPV pode causar verrugas genitais e aumenta o risco de ter câncer do colo do útero. As verrugas genitais são diagnosticadas pelo médico durante o exame pélvico, com base em sua aparência. Às vezes, se o diagnóstico for incerto, é necessária uma biópsia.

Os exames preventivos usados para detectar a presença de câncer do colo do útero incluem:

• Exame de Papanicolau: As células do colo do útero são examinadas em um microscópio para determinar se existem células cancerosas ou anômalas que, sem tratamento, poderiam se transformar em câncer (células pré-cancerosas).

• Pesquisa de papilomavírus humano (HPV): Uma amostra do colo do útero é examinada para determinar se o HPV está presente. O HPV pode dar origem ao câncer do colo do útero.

O médico coleta uma amostra do colo do útero tanto para o exame de Papanicolau como para a pesquisa de HPV. O médico coleta a amostra ao inserir um espéculo (instrumento de metal ou plástico) na vagina para manter abertas as paredes da vagina. Em seguida, ele usa uma escova de plástico para remover algumas células da superfície do colo do útero e da passagem através do colo do útero (canal cervical). As amostras são enviadas para um laboratório, onde são examinadas ao microscópio em busca de células anômalas. A presença de células anômalas pode indicar alterações pré-cancerosas ou, raramente, câncer do colo do útero.

Análise laboratorial

Exame de papilomavírus humano (HPV)

Normalmente, fazer o exame de Papanicolau dá a sensação de arranhar ou causar cólica, mas não é doloroso e leva apenas alguns segundos.

Exame de Papanicolau

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Exames de Papanicolau identificam a maioria dos tipos de câncer do colo do útero, mesmo em um estádio muito inicial. Eles também conseguem detectar alterações pré-cancerosas nas células do colo do útero. Essas alterações, denominadas neoplasia intraepitelial cervical (NIC), podem ser tratadas, o que contribui para prevenir o avanço e a disseminação do câncer.

O resultado do exame de Papanicolau será mais exato se a mulher não tiver usados duchas, cremes ou outros produtos vaginais durante no mínimo 24 horas antes do exame.

Os especialistas recomendam que o primeiro exame de Papanicolau seja realizado na maioria das mulheres após os 21 anos de idade.

A frequência do exame depende, principalmente, da idade da mulher e dos resultados dos exames de Papanicolau anteriores:

• Com idade inferior a 21 anos: Os exames preventivos não são necessários

• Dos 21 aos 29 anos de idade: Os exames são geralmente realizados a cada três anos por meio de apenas um exame de Papanicolau (alternativamente, as pacientes com idade a partir de 25 anos de risco médio podem começar a realizar os exames preventivos apenas com o exame primário de HPV a cada cinco anos)

• Dos 30 aos 65 anos de idade: Os exames são feitos a cada três anos, caso apenas o exame de Papanicolau seja realizado, ou a cada cinco anos caso apenas a pesquisa para HPV seja realizada, ou a cada cinco anos caso ambos o exame de Papanicolau e a pesquisa de HPV sejam realizados.

• Depois dos 65 anos de idade: A maioria das mulheres não precisa mais realizar esse exame se ela não teve nenhum resultado de exame alterado nos últimos 10 anos.

As mulheres com um alto risco de ter câncer do colo do útero precisam realizar exames com mais frequência. Essas mulheres são aquelas que têm infecção por HIV, que têm um sistema imunológico enfraquecido (que pode ser causado por um medicamento ou por uma doença que suprime o sistema imunológico) ou cujo resultado no exame de Papanicolau está alterado.

A realização do exame de Papanicolau pode ser reiniciada ou continuada em mulheres mais velhas se ela tiver um novo parceiro sexual ou se tiver vários parceiros sexuais.

As mulheres cujo útero foi completamente removido (histerectomia total) e não tiveram nenhum resultado alterado no exame de Papanicolau não precisam realizar exames preventivos para câncer do colo do útero. No entanto, se a histerectomia não for total (ou seja, o colo do útero não é removido), é necessário realizar exames preventivos. (O colo do útero é a parte inferior do útero que se abre para a vagina.)

Resultados alterados nos exames preventivos para câncer do colo de útero exigem avaliação adicional.

Para a colposcopia, um espéculo é usado para manter afastadas as paredes da vagina e uma lupa binocular (semelhante à de um microscópio) é usada para inspecionar o colo do útero por sinais de câncer. Muitas vezes, uma amostra de tecido é removida para exame ao microscópio (biópsia).

A colposcopia costuma ser realizada quando

• Lesões do colo do útero, vaginais ou vulvares exigem avaliação.

• O resultado de um exame de Papanicolau (Pap) está alterado, acompanhado ou não por um exame de HPV positivo.

• A mulher concluiu o tratamento do câncer do colo do útero.

Colposcopy

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Em geral, a mulher sente algum desconforto quando o espéculo é inserido, mas a colposcopia isolada (sem biópsia) é indolor e, portanto, não exige anestesia. O procedimento de biópsia costuma ser descrito como algo que causa uma sensação de cólica ou de beliscão, e também não exige anestesia. Em geral, o procedimento leva de 10 a 15 minutos. A presença de pequenas manchas de sangue na roupa é comum após o procedimento.

A curetagem endocervical consiste na inserção de um instrumento afiado pequeno, em forma de colher (cureta) na passagem através do colo do útero (canal cervical) para coletar tecido. A cureta é utilizada para raspar uma pequena quantidade de tecido do alto do canal cervical. Uma biópsia do colo do útero (para remover uma parte menor de tecido da superfície do colo do útero) é tipicamente feita ao mesmo tempo. As amostras de tecidos são examinadas ao microscópio por um patologista.

A curetagem endocervical é realizada quando

• Quando houver suspeita de câncer de endométrio ou do colo do útero ou essa hipótese precisa ser descartada.

Ela costuma ser realizada durante a colposcopia e não exige anestesia.

Em um procedimento de excisão eletrocirúrgica com alça (LEEP), uma alça de arame fino que conduz uma corrente elétrica é utilizada para remover um pedaço de tecido. Tradicionalmente, essa parte de tecido é maior do que a obtida a partir de biópsia do colo do útero.

Procedimento de excisão eletrocirúrgica por alça (LEEP)

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Esse procedimento possivelmente será realizado após um exame de Papanicolau ter tido um resultado alterado

• Para avaliar a anomalia com mais exatidão

• Para remover o tecido anômalo (e, com isso, tratar câncer do colo do útero em estágio inicial)

É necessário administrar anestesia para o LEEP (frequentemente, anestesia local), ele demora aproximadamente cinco a dez minutos e pode ser feito em um consultório médico. Depois disso, é possível que a mulher sinta um desconforto leve a moderado e tenha um leve sangramento. Tomar um AINE, tal como o ibuprofeno, 20 minutos antes do procedimento talvez ajude a aliviar o desconforto durante o procedimento.

Uma biópsia cervical é realizada quando

• O resultado do exame de Papanicolau mostrou um quadro clínico que pode vir a causar câncer (quadro clínico pré-canceroso) ou quando há suspeita de câncer.

• O médico observa uma alteração durante o exame pélvico.

A biópsia do colo do útero ou da vagina é normalmente feita durante a colposcopia. Durante a colposcopia, o médico pode identificar a área que parece mais anômala e retirar amostras de tecido dela.

Geralmente, a biópsia do colo do útero ou da vagina não necessita de anestesia (medicamento para amortecer), embora o procedimento tipicamente pareça uma pontada ou uma cólica. Tomar anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), tais como o ibuprofeno, 20 minutos antes do procedimento talvez ajude a aliviar algum desconforto durante o procedimento.

Uma biópsia da vulva (a área ao redor da abertura da vagina) é realizada quando

• Não é possível estabelecer um diagnóstico com base nos sintomas da mulher e no resultado de um exame físico.

• Há suspeita de câncer da vulva.

Uma biópsia da vulva pode ser geralmente feita no consultório do médico e precisa de anestesia local. Se houver suspeita de câncer ou pré-câncer causado pelo HPV, às vezes um colposcópio é usado para visualizar a área alterada e guiar a biópsia.

Uma biópsia do revestimento do útero (biópsia do endométrio) costuma ser realizada para

• Determinar a causa do sangramento vaginal anômalo

• Verificar quanto à presença de câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio) quando houver suspeita de câncer

Além disso, os especialistas em infertilidade usam esse procedimento para determinar se a ovulação está ocorrendo normalmente e se o útero está pronto para a implantação de embriões como parte da fertilização in vitro.

No caso de uma biópsia endometrial (aspiração endometrial), um espéculo é usado para manter afastadas as paredes da vagina e, depois de usar uma solução antisséptica para limpar o colo do útero, um pequeno tubo de plástico (de 3 mm de largura) é inserido no útero através do colo do útero. O tubo é utilizado para sugar tecido da mucosa uterina.

Uma biópsia endometrial pode ser feita em um consultório médico e, geralmente, não exige anestesia. Normalmente, ela parece com fortes cólicas menstruais. Tomar um AINE, tal como o ibuprofeno, 20 minutos antes do procedimento talvez ajude a aliviar o desconforto durante o procedimento.

A ultrassonografia (ecografia) utiliza ondas de ultrassom geradas em uma frequência que é tão alta que não conseguem ser ouvidas. As ondas de ultrassom são emitidas por um dispositivo portátil posicionado sobre o abdômen (um procedimento denominado ultrassonografia abdominal) ou no interior da vagina (um procedimento denominado ultrassonografia transvaginal). As ondas refletem as estruturas internas, e o padrão dessa reflexão pode ser exibido em um monitor.

Ultrassonografia transvaginal

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O ultrassom transvaginal é usado principalmente para detectar:

• Uma gravidez ectópica

• Tumores, cistos e outras anomalias nos órgãos reprodutores internos (ovários, trompas de Falópio, útero e vagina)

O ultrassom transvaginal também pode ser usado para orientar um médico durante certos procedimentos (dilatação e curetagem, colocação de um dispositivo intrauterino).

Um ultrassom transabdominal ou transvaginal pode ser realizado durante a gestação pelos seguintes motivos:

• Avaliar a situação, o tamanho e o crescimento e a anatomia do feto

• Avaliar a localização, a situação e o fluxo sanguíneo da placenta

• Guiar o posicionamento de instrumentos durante uma amniocentese ou amostragem das vilosidades coriônicas

O ultrassom é um exame indolor e não tem riscos conhecidos para a mãe ou para o feto.

Se a avaliação com um ultrassom não for adequada, uma RM (que consegue detectar anomalias pélvicas muito bem, mas é cara) pode ser usada. A TC é geralmente menos desejável, pois é um pouco menos precisa para a detecção de distúrbios ginecológicos, envolve exposição significativa à radiação e, muitas vezes, exige a injeção de um meio de contraste. A TC é usada principalmente para a avaliação de cânceres ginecológicos que podem ter se disseminado.

No caso da ecografia com soro fisiológico (histerossonografia), o líquido é colocado no útero por meio de um tubo fino (cateter), que é inserido primeiro pela vagina e depois pelo colo do útero. Depois, é feita a ultrassonografia. Os líquidos preenchem e alongam (dilatam) o útero para que anomalias dentro do útero, como pólipos ou miomas, possam ser mais facilmente detectadas.

O procedimento é feito em um consultório médico e talvez exija anestesia local. Tomar um AINE, tal como o ibuprofeno, 20 minutos antes do procedimento talvez ajude a aliviar o desconforto.

No caso da histerossalpingografia, são tiradas radiografias depois que um meio de contraste radiopaco, que pode ser visto nas radiografias, foi injetado no colo do útero para delinear o interior do útero e das trompas de Falópio.

Uma histerossalpingografia costuma ser utilizada para:

• Ajudar a determinar a causa da infertilidade

• Confirmar que um procedimento de esterilização com ligadura das trompas foi bem-sucedido

O procedimento é feito em um local onde podem ser tiradas radiografias, como um hospital ou a sala de radiologia de um consultório médico.

A histerossalpingografia geralmente causa desconforto como, por exemplo, cólicas. Tomar um AINE, tal como o ibuprofeno, 20 minutos antes do procedimento talvez ajude a aliviar o desconforto.

A sedação consciente ou anestesia geral costumam ser utilizadas para a realização de dilatação e curetagem (D e C). (No caso da sedação consciente, a pessoa consegue obedecer a comandos, mas sem sentir dor.) Em seguida, um espéculo é usado para afastar as paredes da vagina e o colo do útero é aberto (dilatado) com hastes finas que aumentam gradativamente de tamanho. Às vezes, um medicamento é usado para ajudar a dilatar o colo do útero. Então, um pequeno instrumento afiado e em forma de colher (cureta) pode ser inserido para remover o tecido do revestimento do útero. Às vezes, um tubo de plástico conectado a uma máquina de sucção (cureta de sucção) ou outros instrumentos são usados se for necessário remover tecido no caso de um aborto espontâneo ou outro problema relacionado à gravidez.

D e C

Após a colocação do espéculo, hastes de metal curvadas e afiladas (dilatadores, não mostrados) são utilizadas para alargar o colo do útero de modo que a cureta possa ser introduzida no útero. A cureta é utilizada para remover o tecido do revestimento do útero.

A D e C pode ser usada para tratar mulheres com sangramento uterino anômalo ou aborto espontâneo incompleto (parcial) ou outros produtos retidos da concepção após uma gravidez. Ela costuma ser realizada ao mesmo tempo que o procedimento de histeroscopia para que o médico possa ver o interior da cavidade uterina.

O procedimento de D e C é feito em geral na sala de operações de um hospital. No entanto, a maioria das mulheres não tem que passar a noite no hospital.

Para visualizar o interior do útero, é possível que o médico insira um tubo de visualização fino (histeroscópio) através da vagina e do colo do útero para o útero. O tubo tem aproximadamente 4 ou 5 mm (1/4 de polegada) de diâmetro e contém cabos que transmitem luz. Os instrumentos utilizados para uma biópsia, eletrocauterização (calor), ou cirurgia podem ser colocados através do tubo. O local de sangramento anômalo ou outras anomalias geralmente podem ser vistos e podem ser amostrados por uma biópsia, selados usando calor ou removidos.

Uma histeroscopia pode ser usada para avaliar ou tratar a passagem através do colo do útero (denominada canal endocervical ou canal cervical) ou da cavidade uterina para:

• Diagnosticar alterações dentro do útero, tais como pólipos, miomas, hiperplasia endometrial (crescimento excessivo do revestimento do útero), câncer de útero, tecido cicatricial ou outras anomalias.

• Para tratar alterações dentro da cavidade uterina, tais como a remoção de um pólipo, mioma, dispositivo intrauterino ectópico ou outra anomalia ou ablação endometrial (um procedimento para tratar sangramento uterino intenso aplicando calor ou outros tipos de energia para afinar o revestimento do útero).

Às vezes, a histeroscopia diagnóstica (e alguns tipos de tratamento) é realizada no consultório médico. Mais frequentemente, ela é realizada em um hospital com anestesia geral.

Para examinar diretamente o útero, as trompas de Falópio ou os ovários, o médico usa um tubo de visualização chamado laparoscópio. O laparoscópio é conectado a um cabo fino de plástico ou vidro contendo hastes flexíveis que transmitem luz.

O laparoscópio é inserido na cavidade abdominal através de uma pequena incisão, logo abaixo do umbigo. Uma sonda é inserida através da vagina e no útero. A sonda permite que o médico manipule os órgãos para melhor visualização. Dióxido de carbono é bombeado por meio do laparoscópio para inflar o abdômen, de modo que os órgãos do abdômen e da pelve possam ser vistos claramente.

Laparoscopia

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A laparoscopia costuma ser usada para:

• Determinar a causa da dor pélvica, infertilidade e outros distúrbios ginecológicos

• Para realizar procedimentos cirúrgicos, tais como biópsias, esterilização tubária, remoção de um cisto ovariano, remoção dos ovários e das trompas de Falópio, remoção de uma gravidez ectópica em uma trompa de Falópio, histerectomia ou cirurgia de prolapso de órgãos pélvicos.

A laparoscopia pode ser utilizada para detectar anomalias estruturais que são muito pequenas para serem detectadas por exames de imagem, bem como anomalias na superfície de órgãos, como endometriose (a presença de tecido endometrial fora do útero), inflamação e formação de tecido cicatricial.

Talvez seja preciso fazer outras incisões caso seja necessário realizar outros procedimentos cirúrgicos mais abrangentes, tais como a remoção de um cisto no ovário ou a remoção do útero (histerectomia).

A laparoscopia é realizada em um hospital e exige anestesia, geralmente anestesia geral. Um pernoite no hospital geralmente não é necessário. A laparoscopia pode causar dor abdominal, mas geralmente é possível retornar às atividades normais no prazo de três a cinco dias, dependendo de quão abrangente foi o procedimento, que é feito por meio do laparoscópio.