Infecções bacterianas do trato urinário

Os fatores de risco do desenvolvimento de uma ITU em mulheres incluem:

• Relações sexuais

• Diafragma e uso de espermicida

• Uso de antibióticos

• Novo parceiro sexual no último ano

• História de infecções do trato urinário em parentes de 1º grau do sexo feminino

• História de infecções do trato urinário recorrentes

• Primeira uma ITU em idade precoce

Os fatores de risco de ITU em homens incluem:

• Hiperplasia prostática benigna com obstrução, comum em homens com mais de 50 anos

• Qualquer outra causa de obstrução do trato urinário (p. ex., câncer de próstata, estenose uretral)

• Instrumentação recente ou catéteres de demora

• Anormalidades estruturais, como divertículos vesicais

• Doenças neurológicas que interferem na micção normal (p. ex., lesão medular)

• Comprometimento cognitivo, incontinência fecal ou urinária

Mesmo a utilização de preservativos revestidos de espermicidas aumenta o risco de uma ITU nas mulheres. O maior risco de uma ITU em mulheres que utilizam antibióticos ou espermicidas provavelmente decorra de alterações na flora vaginal que permitem o crescimento excessivo de Escherichia coli. Em mulheres mais velhas, a contaminação do períneo por incontinência fecal aumenta o risco.

Anormalidades anatômicas, estruturais e funcionais são fatores de risco de uma ITU. Uma consequência comum das anormalidades anatômicas é o refluxo vesicoureteral (RVU), presente em 30 a 45% das crianças pequenas com uma ITU sintomática. O RVU é geralmente causada por um defeito congênito que resulta em incompetência da válvula ureterovesical. O RVU também pode ser adquirido em pacientes com bexiga flácida em decorrência de lesão da coluna ou depois de cirurgia do trato urinário. Outras alterações anatômicas que predispõem à uma ITU são válvulas uretrais (anomalia obstrutiva congênita), a maturação tardia do colo vesical, os divertículos vesicais e as duplicidades uretrais (ver Visão geral das anomalias renais e geniturinárias congênitas).

Anomalias do trato urinário estruturais e funcionais que predispõem a infecções do trato urinário geralmente envolvem a obstrução do fluxo de urina e baixo esvaziamento da bexiga. O fluxo de urina pode ser comprometido por cálculos e tumores. O esvaziamento da bexiga pode ser prejudicado por disfunção neurogênica, gestação, prolapso uterino, presença de cistocele e hipertrofia da próstata. Uma infecção do trato urinário causadas por fatores congênitos se manifestam com mais frequência na infância. A maioria dos outros fatores de risco é mais comum em idosos.

Outros fatores de risco de uma ITU incluem instrumentação (p. ex., cateterismo vesical, implante de stent, cistoscopia) e cirurgia recente.

1. 1. Weinstein MP, Towns ML, Quartey SM, et al: The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s: A prospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology, and outcome of bacteremia and fungemia in adults. Clin Infect Dis 24(4):584-602, 1997. doi: 10.1093/clind/24.4.584

A infecção bacteriana da uretra (ou por protozoários, vírus, ou fungos) ocorre quando os organismos conseguem acesso a ela e colonizam de modo agudo ou crônico as numerosas glândulas periuretrais nas porções bulbar e pendular da uretra masculina e na uretra feminina inteira. Os patógenos sexualmente transmitidos Chlamydia trachomatis (ver Infecções por clamídia, micoplasma e ureaplasma), Neisseria gonorrhoeae (ver Gonorreia), Trichomonas vaginalis (ver Tricomoníase), e herpes simples são causas comuns em ambos os sexos.

Cistite é infecção da bexiga. É comum em mulheres, nas quais casos de cistite não complicada são geralmente precedidos por relação sexual (cistite da lua de mel). Em homens, infecção bacteriana da bexiga costuma ser complicada e, geralmente, resulta de infecção ascendente da uretra ou próstata ou é secundária à instrumentação uretral. A causa mais comum de cistite reincidente em homens é a prostatite bacteriana crônica.

A síndrome uretral aguda, que ocorre em mulheres, é uma síndrome envolvendo disúria, frequência e piúria (síndrome disúria-piúria), que lembra cistite. Mas na síndrome uretral aguda (e não na cistite) culturas de urina rotineiras são negativas ou mostram contagem de colônias abaixo do critério tradicional para o diagnóstico de cistite bacteriana. Uretrite decorrente de organismos, incluindo Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum, que não são detectados na cultura de urina de rotina, são uma possível causa da síndrome uretral aguda.

Causas não infecciosas foram propostas, mas evidências de suporte são inconclusivas, e a maioria da causas não infecciosas geralmente causa pouca ou nenhuma piúria. Causas não infecciosas possíveis incluem anormalidades anatômicas (p. ex., estenose uretral), anormalidades fisiológicas (p. ex., disfunção muscular do assoalho pélvico), desequilíbrios hormonais (p. ex., uretrite atrófica), trauma localizado, sintomas do sistema GI e inflamação.

A bacteriúria assintomática é a ausência de sinais ou sintomas de uma ITU em um paciente cuja cultura de urina preenche os critérios para uma ITU. Pode ou não ocorrer piúria. Como é assintomática, essa bacteriúria é encontrada principalmente na triagem dos pacientes de alto risco, ou quando a cultura de urina é feita por outras razões.

A triagem de bacteriúria assintomática é indicada para pacientes com risco de complicações se a bacteriúria não for tratada (ver the U.S. Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement, 2019). Esses pacientes incluem

• Gestantes entre 12 e 16 semanas ou na primeira consulta pré-natal, se mais tarde (devido ao risco de uma ITU sintomática, incluindo pielonefrite durante a gestação)

• Pacientes que passaram por transplante de rim nos 6 meses anteriores

• Crianças pequenas com refluxo vesicoureteral (RVU) grave

• Antes de certos procedimentos geniturinários invasivos que podem causar sangramento das mucosas (p. ex., ressecção transuretral da próstata)

Certos pacientes (p. ex., mulheres na pós-menopausa, pacientes com diabetes controlado; pacientes com uso contínuo de objetos estranhos do trato urinário, como stents, tubos de nefrostomia e catéteres permanentes) muitas vezes têm bacteriúria assintomática persistente e, às vezes, piúria. Se forem assintomáticos, esses pacientes não devem ser testados de rotina, por serem de baixo risco. Além disso, nos pacientes com sondas de demora, o tratamento muitas vezes não consegue debelar a bacteriúria e só leva ao desenvolvimento de organismos resistentes aos antibióticos.

Pielonefrite é a infecção bacteriana do parênquima renal. O termo não deve ser utilizado para descrever nefropatias tubulointersticiais, a menos que haja infecção documentada. Em mulheres, a pielonefrite é uma causa comum de bacteremias adquiridas na comunidade(1). A pielonefrite é incomum em homens com trato urinário normal.

Em 95% dos casos de pielonefrite, a causa é a ascensão das bactérias pelo trato urinário. Apesar da obstrução (p. ex., estreitamentos, cálculos, tumores, bexiga neurogênica, RVU) predispor à pielonefrite, a maioria das mulheres com pielonefrite não apresenta defeitos anatômicos ou funcionais demonstráveis. Em homens, a pielonefrite sempre ocorre devido a algum defeito funcional ou anatômico. A cistite isolada ou os defeitos anatômicos podem causar refluxo. O risco de ascensão bacteriana aumenta muito quando o peristaltismo ureteral é inibido (p. ex., durante a gestação, por obstrução, por endotoxinas de bactérias gram-negativas). A pielonefrite é comum em meninas pequenas e em gestantes após cateterismo vesical.

Pielonefrite não causada por ascensão bacteriana é provocada por propagação hematogênica, que é particularmente característica de organismos virulentos como as espécies S. aureus, P. aeruginosa, Salmonella e espécies Candida.

O rim afetado normalmente é maior por causa de polimorfonucleares inflamatórios e edema. A infecção é focal e isolada, iniciando-se na pelve e na medula e se estendendo para o córtex como uma cunha alargada. Células mediadoras de inflamação crônica surgem em alguns dias e abscessos medulares e subcorticais podem se desenvolver. Focos de parênquima normal entre focos de infecção são comuns.

A necrose papilar pode occorrer em pielonefrites agudas associadas a diabetes, obstrução, anemia falciforme, pielonefrite em transplante renal, pielonefrite decorrente de candidíase ou nefropatia por analgésicos.

Apesar de a pielonefrite aguda ser associada com frequência a cicatrizes renais em crianças, cicatrizes semelhantes em adultos não são detectáveis na ausência de refluxo ou obstrução.

1. 1. Tsay RW, Siu LK, Fung CP, et al: Characteristics of bacteremia between community-acquired and nosocomial Klebsiella pneumoniae infection: Risk factor for mortality and the impact of capsular serotypes as a herald for community-acquired infection. Arch Intern Med162(9):1021-1027, 2002. doi: 10.1001/archinte.162.9.1021

Se houver suspeita de infecção sexualmente transmissível, um raspado uretral para exames de infecções sexualmente transmissíveis é obtido antes da micção. A coleta de urina é então realizada por coleta após assepsia ou sondagem.

Para se obter uma amostra de jato médio asséptica, a abertura uretral é lavada com um desinfetante suave não espumante e a área é seca com jato de ar. O contato do jato urinário com a mucosa deve ser minimizado abrindo-se os lábios em mulheres e retraindo-se a pele do prepúcio em homens não circuncisados. Os primeiros 5 mL de urina são desprezados, os próximos 5 a 10 mL são coletados em um frasco estéril.

Uma amostra colhida por cateterização é preferível para mulheres mais velhas (que tipicamente apresentam dificuldade de obter uma amostra limpa) e para mulheres com sangramento ou corrimento vaginal. Muitos médicos também utilizam cateterização para obter uma amostra se a avaliação incluir um exame pélvico. O diagnóstico em pacientes com sondas de demora é discutido em outras partes.

Testes, particularmente cultura, devem ser feitos em 2 horas da coleta da amostra; do contrário, a amostra deve ser refrigerada.

O exame microscópico é útil mas não definitivo. Define-se piúria como ≥ 8 leucócitos/mcL de urina não centrifugada, que corresponde a 2 a 5 leucócitos por campo de grande aumento no sedimento centrifugado. A maioria dos pacientes realmente infectados apresentam > 10 leucócitos/mcL. A presença de bactérias na ausência de piúria, em especial quando várias cepas são identificadas, geralmente é causada por contaminação durante a coleta. Hematúria microscópica ocorre em até 50% dos pacientes, mas a hematúria macroscópica é rara. Cilindros de leucócitos, que podem exigir colorações especiais para se diferenciarem de cilindros renais tubulares, indicam somente uma reação inflamatória; podem estar presentes na pielonefrite, glomerulonefrite e na nefrite tubulointersticial não infecciosa.

Piúria na ausência de bacteriúria e infecção do trato urinário (ITU) pode ocorrer, por exemplo, se os pacientes têm nefrolitíase, tumor uroepitelial, apendicite ou doença inflamatória intestinal, ou se a amostra estiver contaminada por leucócitos vaginais. Mulheres que têm disúria e piúria sem bacteriúria significativa podem ter síndrome de cistite intersticial/dor vesical.

Testes com tira reagente também são comumente utilizados. Um exame positivo para nitrito em amostra de urina fresca (a replicação bacteriana no frasco resulta em amostra não confiável se a amostra não for testada rapidamente) é altamente específico para uma ITU, mas o exame não é muito sensível. O exame de esterase de leucócitos é muito específico para a presença de > 10 leucócitos/mcL e é razoavelmente sensível. Em mulheres adultas com uma ITU não complicada e com sintomas típicos, a maioria dos médicos considera o exame microscópico e o da fita positivos suficientes para o diagnóstico; nesses casos, em razão da grande probabilidade de encontrar os patógenos habituais, é pouco provável a mudança do tratamento de acordo com o resultado de culturas, além do custo adicional.

Culturas são recomendadas em pacientes cujas características e sintomas sugerem uma ITU complicada ou uma indicação para o tratamento de bacteriúria. Exemplos comuns incluem:

• Gestantes

• Mulheres em pós-menopausa

• Homens

• Crianças pré-púberes

• Pacientes com anomalias do trato urinário ou instrumentação recente

• Pacientes com imunossupressão ou comorbidades significativas

• Pacientes cujos sintomas sugerem pielonefrite ou sepse

• Pacientes com infecções do trato urinário recorrentes (≥ 3/anos)

Amostras contendo um grande número de células epiteliais que estão contaminadas e provavelmente não são úteis. Deve-se obter uma amostra não contaminada para cultura. É mais provável que cultura de uma amostra pela manhã detecte uma ITU. Amostras mantidas na temperatura ambiente por > 2 horas podem revelar contagens falsamente elevadas de colônias devido à proliferação bacteriana contínua. Critérios para a positividade da cultura incluem o isolamento de uma espécie bacteriana única de jato médio com coleta limpa ou urina cateterizada.

Para bacteriúria assintomática, os critérios de positividade da cultura com base nas diretrizes da Infectious Diseases Society of America (ver Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults, 2019), são:

• Duas amostras (para homens, uma amostra) consecutivas de urina colhidas adequadamente devem mostrar a mesma cepa bacteriana em contagem de colônias > 10⁵/mL

• Entre homens e mulheres, cultura positiva obtida de urina colhida por cateterismo que mostra uma única espécie bacteriana isolada em contagem de colônias > 10²/mL

Para pacientes sintomáticos, os critérios da cultura são

• Cistite não complicada em mulheres: > 10³/mL

• Cistite não complicada em mulheres: > 10²/mL (pode-se considerar que essa quantificação melhora a sensibilidade a E. Coli.) (This quantification may be considered to improve sensitivity to E. coli.)

• Pielonefrite não complicada aguda em mulheres: > 10⁴/mL

• Uma ITU complicada: > 10⁵/mL em mulheres; ou > 10⁴/mL em homens ou de material derivado de catéter em mulheres

• Síndrome uretral aguda: > 10²/mL de uma única espécie bacteriana

Qualquer resultado de cultura positiva, independentemente da contagem de colônia, em uma amostra obtida por punção suprapúbica vesical deve ser considerado um resultado verdadeiro positivo.

Na coleta do jato médio da urina, E. coli na flora mista pode ser um agente patogênico verdadeiro (1).

Ocasionalmente, uma ITU está presente apesar de baixas contagens de colônias, possivelmente em decorrência de tratamento prévio com antibióticos, urina muito diluída (densidade específica < 1,003), ou obstrução do fluxo de urina com muito pus. A repetição da cultura melhora a precisão diagnóstica de um resultado positivo, isto é, pode diferenciar entre contaminação e resultado verdadeiramente positivo. Às vezes, testes moleculares mais modernos podem revelar patógenos incomuns em pacientes com ITU refratária ou recorrente.

A diferenciação clínica entre uma infecção do trato urinário superior e inferior é impossível em vários pacientes e geralmente os exames não são aconselháveis. Quando o paciente apresentar febre alta, dor no ângulo costovertebral e piúria evidente com cilindros, é altamente provável a presença de pielonefrite. A melhor técnica não invasiva para diferenciar infecção da bexiga de infecção renal parece ser a resposta a um tratamento curto com antibióticos. Se a urina não se clarear após 3 dias de tratamento, deve-se pesquisar pielonefrite.

Sintomas semelhantes a cistite e uretrite podem ocorrer em pacientes com vaginite, que pode causar disúria em decorrência da passagem de urina pelos lábios inflamados. A vaginite geralmente pode ser diferenciada pela presença de corrimento vaginal, odor vaginal e dispareunia.

Homens com sintomas de cistite que não respondem ao tratamento antimicrobiano habitual podem ter prostatite.

Pacientes gravemente enfermos exigem avaliação para sepse, geralmente com hemograma completo, eletrólitos, lactato, ureia sanguínea, creatinina e hemoculturas. Os que apresentam dor abdominal ou dolorimento são avaliados para outras causas de abdome agudo.

Pacientes com disúria/piúria e sem bacteriúria devem ser testados para uma infecção sexualmente transmissível, geralmente utilizando testes à base de ácido nucleico de esfregaços da uretra e colo do útero (ver Infecções por clamídia: diagnóstico).

A maioria dos adultos não exige avaliação para anomalias estruturais, a menos que os seguintes ocorram:

• O paciente tem ≥ 2 episódios de pielonefrite.

• As infecções são complicadas.

• Há suspeita de nefrolitíase.

• Há hematúria macroscópica indolor ou nova insuficiência renal.

• Febre persiste por ≥ 72 horas.

As opções de exames de imagem do trato urinário incluem ultrassonografia, TC e urografia intravenosa (UIV). Ocasionalmente, recomenda-se a realização de uretrocistografia miccional, uretrografia retrógrada, ou cistoscopia. A investigação urológica não é rotineiramente necessária em mulheres com cistite reincidente, seja sintomática ou não, pois os achados não influenciam o tratamento. Crianças com uma ITU geralmente necessitam de exames de imagem.

1. 1. Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, et al: Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women. N Engl J Med 369(20):1883-1891, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1302186

Pacientes sexualmente ativos com sintomas são habitualmente tratados de modo presumido para infecções sexualmente transmissíveis enquanto se aguardam os resultados dos testes. Um esquema típico é ceftriaxona, 500 mg, IM mais azitromicina, 2 g, via, por via oral, em dose única, ou doxiciclina, 100 mg por via oral duas vezes ao dia durante 7 dias. Todos os parceiros sexuais no período de 60 dias devem ser avaliados. Homens diagnosticados com uretrite devem ser testados para HIV e sífilis, de acordo com as Centers for Disease Control and Prevention's 2021 STI Treatment Guidelines.

Tratamento de primeira linha de cistite não complicada em pacientes que não têm fatores de risco de um organismo Gram-negativo multirresistente é nitrofurantoína, 100 mg, por via oral, duas vezes ao dia durante 5 dias (é contraindicada se a depuração da creatinina for < 60 mL/min), sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) 160/800 mg por via oral duas vezes ao dia durante 3 dias ou fosfomicina 3 g por via oral uma vez. Opções menos desejáveis incluem uma fluoroquinolona ou um antibiótico betalactâmico. Se cistite recorrente em uma ou duas semanas, um antibiótico de espectro mais largo (p. ex., uma fluoroquinolona) pode ser utilizado e a urina devem ser cultivada.

Cistite complicada deve ser tratada com antibióticos empíricos de amplo espectro escolhidos com base em agentes patogênicos locais e padrões de resistência e ajustados de acordo com os resultados da cultura. Anomalias do trato urinário também devem ser tratadas.

O tratamento depende dos achados clínicos e dos resultados da cultura de urina:

• Mulheres com disúria, piúria e crescimento de colônia de > 10²/mL de uma única espécie de bactéria na cultura de urina podem ser tratadas da mesma forma como para cistite descomplicada.

• Mulheres com disúria e piúria e sem bacteriúria devem ser avaliadas para infecções sexualmente transmissíveis (como N. gonorrhoeae e C. trachomatis).

• Mulheres com disúria, mas sem piúria nem bacteriúria não têm a síndrome uretral verdadeira. Elas devem ser avaliadas para causas não infecciosas de disúria. A avaliação pode incluir ensaios terapêuticos, p. ex., de tratamentos comportamentais (p. ex., biofeedback e relaxamento da musculatura pélvica), cirurgia (para estenose uretral) e medicamentos (p. ex., reposição hormonal para uretrite atrófica suspeita, anestésicos, antiespasmódicos).

Tipicamente, a bacteriúria assintomática em pacientes com diabetes, idosos e naqueles com catéter vesical de demora não deve ser tratada. Contudo, em pacientes com risco de complicações da bacteriúria assintomática (ver Infecções do trato urinário (ITU): rastreamento), deve-se abordar todas as causas tratáveis e administrar antibióticos como para cistite. Em gestantes, apenas alguns antibióticos podem ser utilizados com segurança. Betalactâmicos orais, as sulfonamidas e a nitrofurantoína são considerados seguros no início da gestação, mas trimetoprima deve ser evitada durante o 1º trimestre, e sulfametoxazol deve ser evitado no 3º trimestre, especialmente próximo ao parto. Pacientes com problemas obstrutivos intratáveis (p. ex., cálculos, refluxo) pode necessitar de terapia supressora a longo prazo.

Antibióticos são necessários. O tratamento ambulatorial com antibióticos orais é possível se todos os seguintes critérios são atendidos:

• Os pacientes devem aderir ao tratamento

• Os pacientes são imunocompetentes

• Os pacientes não têm náuseas ou vômitos ou evidências de depleção de volume ou sepse

• Os pacientes não têm fatores que sugerem uma ITU complicada

Ciprofloxacina, 500 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias, ou levofloxacina 750 mg por via oral uma vez ao dia durante 5-7 dias são antibióticos de 1ª linha se < 10% dos uropatógenos na comunidade são resistentes. A 2ª opção geralmente é sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), 800/160 mg por via oral duas vezes ao dia por 14 dias (1) Mas os padrões de sensibilidade local devem ser considerados porque em algumas regiões dos Estados Unidos > 20% dos E. coli são resistentes à sulfa.

Pacientes não elegíveis ao tratamento ambulatorial devem ser hospitalizados e receber terapia parenteral selecionada de acordo com padrões de sensibilidade locais. Antibióticos de primeira linha geralmente são fluoroquinolonas excretadas pelos rins, como ciprofloxacina e levofloxacina. Outras escolhas, como ampicilina mais gentamicina, plazomicina aminoglicosídea (2), cefalosporinas de largo espectro (p. ex. ceftriaxona, cefotaxima, cefepima) aztreonam, associações de betalactâmico/inibidor de betalactâmico (ampicilina/sulbactam, ticarcilina/clavulanato, piperacilina/tazobactam) e imipeném/cilastatina são geralmente reservados a pacientes com pielonefrite mais complicada (p. ex., obstrução, cálculos, bactérias resistentes, infecções adquiridas em hospital) ou instrumentação recente do trato urinário.

O tratamento parenteral é mantido até o desaparecimento da febre e outros sinais de melhora clínica. Em > 80% dos pacientes, a melhora ocorre em 72 horas. O tratamento oral pode então ser iniciado e o paciente pode receber alta para continuar os 7 a 14 dias restantes do tratamento. Casos complicados requerem períodos mais longos de antibióticos IV com duração total de 2 a 3 semanas e correção urológica de defeitos anatômicos.

O tratamento ambulatorial pode ser considerado em gestantes com pielonefrite, mas somente se os sintomas são leves, se acompanhamento atento está disponível e (preferencialmente) gestação está < 24 semanas de gestação. O tratamento ambulatorial é com cefalosporinas. Do contrário, antibióticos IV de 1ª linha incluem cefalosporinas, aztreonam ou ampicilina e gentamicina. Se pielonefrite é grave, as possibilidades incluem piperacilina/tazobactam ou meropenem. Fluoroquinolonas e sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) devem ser evitados. Como a recorrência é comum, algumas autoridades recomendam profilaxia depois de a infecção aguda desaparecer com nitrofurantoina, 100 mg por via oral ou cefalexina, 250 mg por via oral todas as noites durante o restante da gestação e por 4 a 6 semanas após a gestação.

1. 1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al: International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis52(5):e103-120, 2011. doi: 10.1093/cid/ciq257

2. 2. Wagenlehner FME, Cloutier DJ, Komirenko AS, et al: Once-daily plazomicin for complicated urinary tract infections. N Engl J Med  380(8):729-740, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1801467

1. 1. Jepson RG, Williams G, Craig JC: Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 10(10);CD001321, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD001321.pub5

2. 2. Chwa A, Kavanagh K, Linnebur ASA, et al: Evaluation of methenamine for urinary tract infection prevention in older adults: A review of the evidence. Ther Adv Drug Saf 2019. v.10. doi: 10.1177/2042098619876749