Hiperplasia prostática benigna (HPB) compreende o crescimento adenomatoso não maligno da glândula prostática periuretral. Os sintomas são aqueles da obstrução do colo vesical — jato fraco, hesitação, frequência urinária, noctúria, esvaziamento incompleto, gotejamento terminal, incontinência por transbordamento e retenção urinária completa. Às vezes, outros sintomas, como frequência urinária ou incontinência de urgência, podem se desenvolver devido a alterações vesicais de longa data. O diagnóstico baseia-se primariamente nos sintomas; cistoscopia, ultrassonografia transretal ou outros exames de imagem. Testes urodinâmicos podem ajudar a caracterizar o grau de HPB e direcionar a terapia. As opções de tratamento incluem inibidores da 5-alfa-redutase, alfabloqueadores, tadalafila, procedimentos minimamente invasivos e cirurgia.
Recursos do assunto
Os sintomas são determinados utilizando o International Prostate Symptom Score (também denominado American Urological Association Symptom Score; ver tabela Pontuação de sintomas da American Urological Association para hiperplasia prostática benigna). Utilizando os critérios de um volume da próstata > 35 mL e IPSS/AUASS moderado ou alto, a prevalência de HPB em homens com 55 a 74 anos sem câncer de próstata é de 19%. Mas se for incluído o critério de fluxo miccional máximo < 10 mL/segundo e volume residual pós-miccional > 50 mL, a prevalência é de apenas 4%. Com base em estudos de necropsia, a prevalência de HPB aumenta de 8% em homens com 31 a 40 anos de idade para 40 a 50% em homens com 51 a 60 anos e para > 80% em homens com > 80 anos de idade (1).
Pontuação de sintomas da American Urological Association para hiperplasia prostática benigna
Classificação | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
No último mês | Nunca | < 20% das vezes | < 50% do tempo | Cerca de 50% do tempo | > 50% do tempo | Quase sempre |
Com que frequência teve a sensação de não esvaziar completamente a bexiga após o término da micção? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Com que frequência teve de urinar novamente < 2 horas após ter terminado de urinar? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Com que frequência interrompeu e iniciou novamente várias vezes o jato ao urinar? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Com que frequência achou difícil adiar a micção? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Com que frequência o jato urinário foi fraco? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Com que frequência foi necessário esforço ou pressão para iniciar a micção? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Quantas vezes normalmente você se levanta para urinar no período entre a hora de deitar à noite e acordar pela manhã? | nenhum = 0 | 1 vez = 1 | duas vezes = 2 | 3 vezes = 3 | 4 vezes = 4 | ≥ 5 vezes = 5 |
Pontuação de sintomas da American Urological Association = total ______. | ||||||
Classificações de sintomas:
| ||||||
Adapted from Barry MJ, Fowler FJ, O’Leary MP, et al: The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. J Urol 197(2S):S189-S197, 2017. doi: 10.1016/j.juro.2016.10.071 | ||||||
A etiologia é desconhecida, mas provavelmente envolve alterações hormonais relacionadas com idade.
Referência geral
1. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984;132(3):474-479. doi:10.1016/s0022-5347(17)49698-4
Fisiopatologia da HPB
Ocorre desenvolvimento de múltipos nódulos fibroadenomatosos na região periuretral da próstata, com origem provável nas glândulas periuretrais e não no tecido fibromuscular da próstata (cápsula cirúrgica), que é deslocada perifericamente pelo crescimento progressivo dos nódulos.
À medida que ocorrem estreitamento e alongamento do lúmen da uretra prostática, o fluxo de urina é progressivamente obstruído. Aumento da pressão associado à micção e distensão vesical pode causar hipertrofia do detrusor, trabeculação, formação de células e divertículos vesicais. O esvaziamento incompleto da bexiga provoca estase e predispõe à formação de cálculos, assim como infecção. A obstrução do trato urinário prolongada, mesmo se incompleta, pode causar hidronefrose e comprometer a função renal.
Sinais e sintomas da hiperplasia prostática benigna
Sintomas do trato urinário inferior
Os sintomas da hiperplasia prostática benigna incluem uma multitude de sintomas que costumam ser progressivos, coletivamente conhecidos como sintomas do trato urinário inferior (STUs):
Frequência urinária
Urgência
Noctúria
Hesitação
Intermitência
Os sintomas são divididos entre aqueles relacionados ao armazenamento e aqueles que afetam a micção.
Os sintomas de armazenamento incluem noctúria, urgência, frequência urinária e incontinência urinária. Os sintomas de armazenamento decorrem do esvaziamento incompleto e do rápido reenchimento da bexiga, além de alterações na parede vesical que estimulam o desejo de micção.
Os sintomas de esvaziamento incluem jato fraco ou intermitente, esforço miccional, hesitação, gotejamento terminal ou pós-miccional, esvaziamento incompleto e jato em spray ou bifurcado. Os sintomas de esvaziamento são devidos ao bloqueio da bexiga, causando uma diminuição do tamanho e da força do jato urinário.
Dor e disúria geralmente não estão presentes, mas a hiperatividade da bexiga pode levar a desconforto ao urinar, frequentemente sentido na ponta do pênis. O esforço para urinar pode causar congestão das veias superficiais da próstata, uretra e trígono, que podem se romper e causar hematúria. O esforço também pode causar síncope vasovagal e, com o tempo, causar dilatação das veias hemorroidárias e hérnia inguinal.
Retenção urinária
Alguns pacientes apresentam retenção urinária súbita completa, com grande desconforto abdominal e distensão vesical. A retenção pode ser precipitada por:
Tentativas prolongadas de atrasar a micção
Imobilização
Exposição ao frio
Uso de anestésicos, anticolinérgicos, simpaticomiméticos, opioides ou álcool
Infecção do trato urinário causando inchaço da próstata
Se distendida, a bexiga urinária pode ser palpada ou percutida durante o exame abdominal.
Classificações de sintomas
Os sintomas podem ser quantificados por meio de classificações, como as 7 questões do American Urological Association Symptom Score (ver tabela Pontuação de sintomas da American Urological Association para hiperplasia prostática benigna). Essa pontuação também permite que os médicos monitorem a progressão dos sintomas:
Sintomas leves: classificações 1 a 7
Sintomas moderados: classificações 8 a 19
Sintomas graves: classificações 20 a 35
As pontuações de Qualidade de Vida (QV) podem ser úteis para contextualizar os sintomas com o incômodo do paciente. O escore de QV do International Prostate Symptom Score (IPSS) pode orientar as decisões para buscar tratamento (1).
Uma única "pergunta sobre incômodo" do IPSS demonstrou ser um preditor particularmente útil de QV em pacientes com sintomas do trato urinário inferior, como os observados na HPB (2):
Se você passasse o resto de sua vida com sua condição urinária exatamente como está agora, como você se sentiria em relação a isso?
0 = Muito satisfeito
1 = Satisfeito
2 = Razoavelmente satisfeito
3 = Neutro (entre satisfeito e insatisfeito)
4 = Razoavelmente insatisfeito
5 = Insatisfeito
6 = Muito insatisfeito
Toque retal
No exame retal, geralmente, a próstata está aumentada, tem consistência elástica, não dolorosa e, em vários casos, o sulco mediano está ausente (apagado). Entretanto, o tamanho da próstata detectado pelo ETR pode ser enganoso; uma próstata aparentemente pequena pode causar obstrução, e uma grande pode não causar nenhum sintoma. Componentes internos da próstata, como protrusão prostática intravesical, não podem ser detectados com o ETR. Contudo, o ETR pode fornecer alguma indicação do tamanho da próstata e orientar decisões sobre as próximas etapas na avaliação. Áreas firmes ou endurecidas na próstata podem indicar câncer de próstata.
Referências sobre sintomas
1. Pinto JD, He HG, Chan SW, Wang W. Health-related quality of life and psychological well-being in men with benign prostatic hyperplasia: An integrative review. Jpn J Nurs Sci 2016;13(3):309-323. doi:10.1111/jjns.12115
2. Hopland-Nechita FV, Andersen JR, Beisland C. IPSS "bother question" score predicts health-related quality of life better than total IPSS score. World J Urol 2022;40(3):765-772. doi:10.1007/s00345-021-03911-2
Diagnóstico da hiperplasia prostática benigna
Sintomas do trato urinário inferior da hiperplasia benigna da próstata
Toque retal
Urinálise e cultura de urina
Nível do antígeno prostático específico
Algumas vezes, urofluxometria e ultrassonografia da bexiga
O diagnóstico de HPB, por definição, é baseado em evidências histológicas. Entretanto, convencionalmente, os médicos diagnosticam pacientes com "HPB" se eles tiverem sintomas do trato urinário inferior consistentes com HPB. Os sintomas do trato urinário inferior decorrentes da hiperplasia prostática benigna (HPB) também podem ser causados por outras doenças, incluindo infecção, câncer de próstata e hiperatividade vesical. Ainda, hiperplasia prostática benigna e câncer podem coexistir.
Como muitas terapias dependem do tamanho da próstata, um ETR pode ser útil para confirmar o aumento da próstata e identificar outras anormalidades. Apesar de uma próstata palpável e dolorosa sugerir infecção, os achados de hiperplasia prostática benigna no toque retal e no câncer geralmente se sobrepõem. Apesar de o carcinoma poder produzir uma próstata endurecida, pétrea e nodular e irregular, a maioria dos pacientes com câncer, hiperplasia prostática benigna, ou ambos apresenta próstata aumentada com consistência benigna. Assim, testes adicionais devem ser considerados para pacientes com sintomas ou anormalidades prostáticas palpáveis.
Em geral, realizam-se urinálise e cultura de urina para excluir hematúria e infecção, e mede-se o nível sérico do antígeno prostático específico (PSA). Os níveis de PSA podem estar elevados na HPB, mas devem motivar investigação para câncer de próstata.
Homens com sintomas moderados a graves de obstrução também podem ser submetidos a urofluxometria (um teste objetivo de volume e fluxo urinário) com medida do volume residual pós-micção por ultrassonografia. Um fluxo < 15 mL/segundo sugere obstrução e um volume residual pós-miccional > 100 mL sugere retenção.
Níveis de antígeno prostático específico
A interpretação dos níveis de PSA (prostate-specific antigen) pode ser complexa. Os níveis de PSA variam com base em muitos fatores, que incluem idade, tamanho da próstata, inflamação, infecção, retenção urinária, instrumentação recente, infarto prostático e câncer. Portanto, em homens com sintomas do trato urinário inferior devido à HPB, não é incomum encontrar um PSA elevado e esse valor deve ser considerado no contexto do quadro clínico completo (1). Em geral, se o nível de PSA for > 4 ng/mL (4 mcg/L), recomenda-se discussão/tomada de decisão compartilhada sobre outros testes ou biópsia.
Para homens < 50 anos de idade, um cut-off menor (PSA > 2,5 ng/mL [2,5 mcg/L]) pode ser utilizado. Outras medições, como taxa de aumento do PSA, proporção PSA livre/ligado e outros marcadores, podem ser úteis (ver também Rastreamento e diagnóstico do câncer de próstata).
Outros exames
Deve-se utilizar o julgamento clínico para solicitar mais exames. As diretrizes mais recentes da AUA (2) recomendam avaliar o tamanho e a morfologia da próstata antes de intervenções procedimentais. Existem muitas opções diferentes para avaliar a anatomia da próstata. Estes podem incluir
TC, ultrassonografia ou RM que inclua a próstata (isto é, cortes pélvicos)
Exames realizados por outros motivos que incluam a próstata, como a ultrassonografia transretal feita no momento das biópsias prostáticas durante a avaliação de câncer de próstata.
Cistoscopia
Quando disponíveis, a TC e a RM podem fornecer informações sobre o tamanho e a forma da próstata e também sobre quaisquer alterações na bexiga compatíveis com obstrução da saída, como uma parede da bexiga espessada e/ou presença de cálculos ou divertículos na bexiga. Alterações do trato urinário superior que podem resultar da obstrução do colo vesical incluem deslocamento superior das porções terminais dos ureteres (anzol de peixe), dilatação ureteral e hidronefrose. Em pacientes com alergia conhecida a contraste ou nível elevado de creatinina sérica, pode-se preferir o uso de ultrassom, pois isso evita a radiação e a exposição a contraste intravenoso.
A cistoscopia com ou sem urodinâmica pode ser útil na procura de outras causas de obstrução, como estenoses uretrais, e na determinação da abordagem cirúrgica ideal, caso seja necessário um procedimento. Testes urodinâmicos invasivos ou não invasivos podem ser realizados com ou sem orientação fluoroscópica. Esses testes medem a pressão da bexiga durante o enchimento e o esvaziamento e podem indicar quanta pressão é necessária para esvaziar. Eles também podem diferenciar os sintomas de armazenamento causados por obstrução daqueles decorrentes de hiperatividade primária da bexiga, como ocorre em doenças neurológicas.
Referências sobre diagnóstico
1. Oesterling JE, Jacobsen SJ, Chute CG, et al. Serum prostate-specific antigen in a community-based population of healthy men. Establishment of age-specific reference ranges. JAMA 1993;270(7):860-864.
2. Sandhu JS, Bixler BR, Dahm P, et al. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): AUA Guideline Amendment 2023. J Urol 2024;211(1):11-19. doi:10.1097/JU.0000000000003698
Tratamento da hiperplasia prostática benigna
Identificação e eliminação de medicamentos contribuintes (p. ex., anticolinérgicos, simpatomiméticos, opioides)
Pode-se realizar um teste terapêutico com medicamentos, incluindo de bloqueadores alfa-adrenérgicos (p. ex., terazosina, doxazosina, tansulosina, alfuzosina, silodosina), inibidores da 5 alfa-redutase (finasterida, dutasterida) ou o inibidor da fosfodiesterase tipo 5 tadalafila, especialmente se houver disfunção erétil concomitante; terapia combinada com medicamentos como inibidores da 5-alfa redutase e alfabloqueadores
Intervenções terapêuticas que vão de procedimentos minimamente invasivos ambulatoriais a abordagens cirúrgicas
Às vezes, vibegrona, um agonista beta-3, para sintomas de bexiga hiperativa em pacientes que recebem terapia farmacológica para HPB
Retenção urinária
Retenção urinária significativa exige descompressão imediata. Primeiro tenta-se passar uma sonda padrão urinária; se não for possível passar a sonda padrão, uma sonda com ponta coudé pode ser eficaz. Se este catéter não puder ser passado, a cistoscopia flexível é necessária. A inserção de guias filiformes e dilatadores progressivos (instrumentos usados para desobstruir gradualmente a uretra) não é comumente realizada, mas, se necessária, deve ser feita exclusivamente por urologista ou por profissional capacitado em sua utilização. Pode-se utilizar descompressão suprapúbica percutânea da bexiga, caso a abordagem transuretral seja insatisfatória (cistostomia).
Farmacoterapia
Para obstruções parciais com sintomas incômodos, suspendem-se todos os anticolinérgicos, simpaticomiméticos (muitos disponíveis em apresentações sem exigência de prescrição médica) e opioides e trata-se qualquer infecção com antibióticos. Ocasionalmente, alguns medicamentos anticolinérgicos podem ser administrados sob a orientação de um urologista.
Para pacientes com sintomas obstrutivos leves a moderados, os bloqueadores alfa-adrenérgicos (p. ex., terazosina, doxazosina, tansulosina, alfuzosina) podem melhorar a micção. Os inibidores de 5 alfa-redutase (finasterida, dutasterida) podem diminuir o tamanho da próstata e reduzir os problemas miccionais ao longo dos meses, especialmente em pacientes com próstatas maiores (> 30 mL). A combinação de ambas as classes de fármacos é superior à monoterapia (1). Para homens com disfunção erétil concomitante, tadalafila diária pode ajudar a aliviar ambas as condições. Muitos agentes complementares e alternativos de venda livre são promovidos para o tratamento da hiperplasia prostática benigna, mas nenhum, incluindo o saw palmetto minuciosamente estudado, demonstrou ser mais eficaz do que o placebo.
Para homens com sintomas de bexiga hiperativa (BH) que estão recebendo terapia farmacológica para HPB, vibegrona, um agonista beta-3, pode ser útil.
Cirurgia
A cirurgia é realizada quando os pacientes não respondem ao tratamento medicamentoso ou desenvolvem complicações como infecção do trato urinário recorrente, cálculo urinário, disfunção vesical grave ou dilatação do trato urinário superior (1). A ressecção transuretral da próstata (RTUP) é o padrão histórico (2, 3). A função erétil e a continência geralmente são preservadas, apesar de 5 a 10% dos pacientes apresentarem algum problema pós-cirúrgico agudo, mais comumente ejaculação retrógrada. A incidência de disfunção erétil após RTUP situa-se entre 1 e 35%; de incontinência, em cerca de 1 a 3%. Mas avanços técnicos como o uso de ressectoscópio bipolar, que permite o uso de irrigação de soro fisiológico, melhoraram muito a segurança da resseção transuretral da próstata (TURP) evitando hemólise e hiponatremia. Por volta de 10% dos homens submetidos a RTUP devem ser novamente operados após 10 anos, pois a próstata continua a crescer (1).
Alternativas cirúrgicas ao RTUP incluem várias técnicas de ablação a laser e abordagens robóticas, incluindo prostatectomia simples e terapia com jato de água. Próstatas maiores (geralmente > 75 gramas) são normalmente tratadas com prostatectomia simples aberta ou assistida por robô, enucleação endoscópica (enucleação da próstata com laser de hólmio [HoLEP] ou laser de diodo [DiLEP]), outras terapias de ablação a laser, jato de água de alta pressão ou procedimentos alternativos. Todos os métodos cirúrgicos normalmente necessitam de drenagem por sonda durante 1 a 7 dias.
Outros procedimentos
As alternativas às abordagens cirúrgicas envolvendo prostatectomia, muitas vezes referidas como MIST (tecnologias cirúrgicas minimamente invasivas, na sigla em inglês), incluem terapias de ablação a laser, termoterapia por micro-ondas, ultrassom focalizado de alta intensidade, ablação transuretral com agulha, vaporização por radiofrequência, terapia com jato de água pressurizada, terapia de injeção de vapor aquecido, elevação uretral, dispositivos implantados temporários, stents intrauretrais e embolização da artéria prostática (EAP).
Todas essas terapias interrompem o tecido ou o suprimento de sangue, e a melhora é normalmente percebida 30 ou mais dias após o procedimento, à medida que o tecido é reabsorvido, criando um canal mais aberto. Esses procedimentos geralmente produzem resultados mais modestos do que a cirurgia que remove o tecido. No entanto, embora muitas vezes levem a melhorias menos robustas nas taxas de fluxo e na redução do tamanho da próstata, eles têm menos resultados negativos, como incontinência e ejaculação retrógrada. Para alguns homens, uma dessas terapias pode ser preferível à medicação. Em pacientes com hematúria refratária, a EAP pode ser a primeira abordagem ideal (4).
A opção de realizar muitos desses procedimentos em um consultório médico ou em um centro cirúrgico ambulatorial com anestesia local ou sedação os torna opções atraentes, particularmente para pacientes que são maus candidatos à anestesia e/ou cirurgia. Fazer um desses procedimentos não elimina um procedimento mais invasivo no futuro, caso os sintomas persistam.
Referências sobre tratamento
1. Sandhu JS, Bixler BR, Dahm P, et al. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): AUA Guideline Amendment 2023. J Urol 211(1):11-19, 2024. doi:10.1097/JU.0000000000003698
2. Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms: AUA Guideline part I, initial work-up and medical management. J Urol 206:806, 2021.
3. Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA Guideline part II — Surgical evaluation and treatment. J Urol 206(4):818-826, 2021. doi: 10.1097/JU.0000000000002184
4. Dias US, Liberato de Moura MR, Viana PCC, et al: Prostatic artery embolization: Indications, preparation, techniques, imaging evaluation, reporting, and complications. RadioGraphics Published online: August 20, 2021. https://doi.org/10.1148/rg.2021200144
Pontos-chave
A hiperplasia prostática benigna é extremamente comum com o envelhecimento, mas só às vezes causa sintomas.
A retenção urinária aguda pode se desenvolver com tentativas prolongadas de adiar a micção, imobilização, infecções do trato urinário ou uso de anestésicos, anticolinérgicos, simpatomiméticos, opioides ou álcool.
Pacientes sintomáticos devem fazer um exame de urina para determinar a necessidade de tratamento de infecção ou avaliação de hematúria.
Um exame de toque retal e a medição do antígeno prostático específico fornecem informações sobre o tamanho da próstata e anormalidades anatômicas e ajudam a determinar a necessidade de exames de imagem.
Considerar o alívio dos sintomas obstrutivos incômodos com bloqueadores alfa-adrenérgicos (p. ex., terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina), inibidores de 5-alfa-redutase (finasterida, dutasterida) ou tadalafila, especialmente se há disfunção erétil concomitante.
Considerar o encaminhamento a um urologista para intervenção cirúrgica se os sintomas persistirem apesar da terapia medicamentosa, o paciente não desejar medicação ou a HPB causar complicações (p. ex., cálculos ou infecção recorrentes, disfunção da bexiga, dilatação do trato superior).
Em homens com hiperplasia prostática benigna, utilizar anticolinérgicos, simpatomiméticos e opioides com cautela.
