成人における心肺蘇生（CPR）

1. 1.Edelson DP, Sasson C, Chan PS, et al; American Heart Association ECC Interim COVID Guidance Authors: Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With The Guidelines-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association.Circulation 141(25):e933–e943, 2020.doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463

2. 2.Goodloe JM, Topjian A, Hsu A, et al: Interim Guidance for Emergency Medical Services Management of Out-of-Hospital Cardiac Arrest During the COVID-19 Pandemic. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 14(7):e007666, 2021.doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.120.007666

成人における心肺蘇生（CPR）

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心停止を認識したら，直ちに胸骨圧迫を開始し，除細動が可能になるまで胸骨圧迫の中断は最小限に留めるべきである。倒れるところを目撃されていない患者では，訓練された救助者が胸骨圧迫（非開胸式）を直ちに開始すべきであり，次に人工呼吸を行う。胸骨圧迫の中断は，いかなる場合であっても（例，挿管，除細動，リズム解析，中心静脈カテーテル留置，または移送のため），10秒を超えてはならない。圧迫サイクルの構成としては，圧迫と解除を50％ずつにすべきであり，解除したときに胸郭が元の高さに完全に戻るのを確認することが重要である。除細動器が使用できるようになったら，直ちに圧迫を中断して（適応があれば）除細動を行う。

胸骨圧迫の深さは成人に対しては約5～6cmが推奨されている。胸骨圧迫による心拍出量は正常の20～30％であるものの，圧迫毎に触知可能な脈拍が生じるのが理想である。しかしながら，胸骨圧迫中の脈拍の触知は経験豊富な臨床医にとっても難しく，しばしばあてにならない。呼気終末の定量的二酸化炭素モニタリングにより，胸骨圧迫中の心拍出量をより正確に推定できる可能性がある；循環が不十分な患者は肺への静脈還流量が少なく，それゆえ呼気終末二酸化炭素濃度が低下している（過換気の場合と同様）。生理学的指標のモニタリングにおいて特定の数値を支持するエビデンスは限られているが，一般に，呼気終末二酸化炭素濃度10～20mmHgは適切なCPRを反映することが認められている。呼気終末二酸化炭素濃度が突然著しく上昇する場合（通常は30mmHgを超える），または胸骨圧迫の休止中に触知可能な脈拍がみられる場合，自己心拍再開が示唆される。

自動心マッサージ器が利用可能である；これは用手的圧迫が正しく行われた場合と同等に効果的で，誤った動作や疲労による影響を最小限に抑えることができる。患者の移送中や心臓カテーテル室でなど，特定の状況ではとりわけ役立つ可能性がある。COVID-19が疑われるか確認されている患者でもこうしたデバイスの使用が推奨されている(1)。

開胸術を用いた開胸式心マッサージが効果的な場合もあるが，穿孔性胸部損傷，心臓手術の直後（すなわち，48時間以内），心タンポナーデの症例，とりわけ手術室内の心停止ですでに開胸されている場合にのみ用いられる。ただし，開胸は訓練と経験を必要とするため，こうした限られた適応の範囲内でのみ行うのが最善である。

よくある合併症は，逆流に続発して胃内容物の誤嚥が起こり，蘇生された患者において生命を脅かす誤嚥性肺炎が生じることである。

十分な血流を供給するためには十分な胸部圧迫が重要であるため，肋軟骨の解離および肋骨骨折は，しばしば避けられない。小児は胸壁が軟らかいので，骨折は極めてまれである。胸骨圧迫後の肺への骨髄塞栓がまれに報告されるが，それが死亡の一因になるという明らかなエビデンスはない。肺損傷はまれであるが，折れた肋骨が貫通して気胸が生じることがある。長時間のCPR後に自己心拍再開を達成し，その後換気が困難になった患者，または低酸素血症になり突然心停止した患者では，緊張性気胸を考慮すべきである。胸骨圧迫で重篤な心筋損傷が起こる可能性は非常に低いが，例外としては，先在する心室瘤の損傷がありうる。救助者は，これらの損傷を懸念してCPRの施行をためらうべきではない。

肝損傷はまれであるものの重篤（ときに致死的）となりうる合併症であり，通常胸骨より下の腹部を圧迫することで引き起こされる。胃破裂（特に胃が空気で膨満していた場合）もまた，まれな合併症である。遅延性の脾臓破裂が起こることは非常にまれである。

1. 1.Atkins DL, Sasson C, Hsu A, et al: 2022 Interim Guidance to Health Care Providers for Basic and Advanced Cardiac Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With The Guidelines-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in Collaboration With the American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, the Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2022;15(4):e008900.doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.122.008900

心停止で使用される主な第1選択薬は以下のものである：

• アドレナリン

最初のリズムがショック適応外であった患者には，アドレナリン1mgをできるだけ早く静脈内/骨髄内投与すべきであり，これを3～5分毎に反復投与してもよい。ショック適応のないリズムでは早期に投与すべきであるが，これは蘇生開始後最初の5分間に投与した場合，もしくは2回ショックを行っても治らない心室頻拍（VT）または心室細動（VF）に対して投与した場合，生存率が上昇することが最近のエビデンスから示唆されているためである。アドレナリンはαアドレナリン作用およびβアドレナリン作用を兼ね備えている。αアドレナリン作用は冠動脈の拡張期血圧を上昇させ，それによって胸骨圧迫中の心内膜下灌流を増加させる可能性がある。アドレナリンにより除細動の成功率も上昇する。しかしながら，βアドレナリン作用は，酸素必要量（特に心臓の）を上昇させ，血管拡張を引き起こすため，有害となることがある。アドレナリンの心腔内注射は，胸骨圧迫を中断させるだけでなく，気胸，冠動脈破裂，および心タンポナーデを引き起こす可能性があるため推奨されない。

アドレナリンを投与した後に3回目の除細動が失敗に終わった場合，アミオダロン300mgを単回投与し，続いて150mgを1回投与できる。アミオダロンは，除細動成功後にVTまたはVFが再発した場合にも有用となる可能性があり，その場合は，より低用量を10分かけて投与してから持続静注を行う。アミオダロンが生存退院を増加させるという有力な証拠はない。リドカインはアミオダロンの代わりとなる抗不整脈薬であり，初回用量は1～1.5mg/kg，2回目の用量は0.5～0.75mg/kgとする。

バソプレシンは，アドレナリンに比べて効果が優れているわけではなく，American Heart Associationのガイドラインではもはや第1選択薬として推奨されていない(1)。とはいえ，CPR中にアドレナリンがないという事態が発生した場合は（考えにくいが），バソプレシンで代用してもよい。

特殊な状況では，他の様々な薬剤が有用となりうる。

硫酸アトロピンは，心拍数および房室結節を介した伝導を増加させる迷走神経遮断薬である。症候性の徐脈性不整脈および高度の房室結節ブロックに対して投与される。心静止または無脈性電気活動には，もはや推奨されない。

塩化カルシウムは，高カリウム血症，高マグネシウム血症，低カルシウム血症，またはカルシウム拮抗薬中毒の患者に対して推奨される。他の患者では，細胞内カルシウム量がすでに正常よりも多いため，カルシウムの追加は有害である可能性が高い。腎透析を受けている患者の心停止は，しばしば高カリウム血症の結果として，またはそれに伴って起こるため，ベッドサイドでのカリウム測定ができない場合，カルシウムの試験的投与が有益となることがある。カルシウムはジギタリス中毒を増悪させ，心停止を引き起こす可能性があるため，注意を要する。

リドカインは，除細動およびアドレナリンによる初回昇圧療法に反応しないVFまたはVTに対し，アミオダロンの代用として推奨される。リドカインは，VFまたはVT（成人の場合）による心停止における自己心拍再開後に，VFまたはVTの再発予防のために考慮されることもある。

硫酸マグネシウムは，ランダム化臨床試験において成績の改善が証明されたことはない。しかしながら，トルサードドポアントの患者，マグネシウムが欠乏しているまたはその疑いがある患者（すなわち，アルコール使用症または遷延する下痢の患者）で役に立つ可能性がある。

プロカインアミドは，難治性のVFまたはVT治療の第2選択薬である。ただし，プロカインアミドは小児の無脈性心停止には推奨されておらず，心停止後の心室性不整脈の治療に関するAmerican Heart Associationのガイドラインでももはや推奨されていない。とはいえ，プロカインアミドはアミオダロンと比べて主要な有害事象が少ないことを示す研究もあることから，European Resuscitation Councilの2021年版ガイドラインでは，血行動態が安定しているQRS幅の広い頻拍患者に対する治療選択肢の1つにプロカインアミドが含められている(2)。

フェニトインはまれにVTの治療に使用されることもあるが，VTの原因がジギタリス中毒で，他の薬剤に抵抗性の場合に限られる。リズムが改善するまで，または総投与量が20mg/kgに達するまで，50～100mg/分を5分毎に投与する。

炭酸水素ナトリウムは，心停止の原因が高カリウム血症，重度の代謝性アシドーシス，または三環系抗うつ薬の過剰摂取時を除き，もはや推奨されない。心停止が遷延している（10分を超える）場合は，炭酸水素ナトリウムの使用を考慮してもよいが，換気が良好な場合にのみ投与する。炭酸水素ナトリウムを使用する場合，点滴開始前と50mEq（小児では1～2mEq/kg）投与する毎に，血清重炭酸濃度または塩基欠乏をモニタリングすべきである。

1. 1.Merchant RM, Topjian AA, Panchal AR, et al: Part 1: Executive Summary: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16_suppl_2):S337-S357, 2020.doi:10.1161/CIR.0000000000000918

2. 2.Soar J, Böttiger BW, Carli P, et al: European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support [published correction appears in Resuscitation 2021 Oct;167:105-106]. Resuscitation 161:115-151, 2021.doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.010

1. 1.Goto Y, Funada A, Maeda T, Okada H, Goto Y: Field termination-of-resuscitation rule for refractory out-of-hospital cardiac arrests in Japan. J Cardiol 73(3):240–246, 2019.doi:10.1016/j.jjcc.2018.12.002

2. 2.Grunau B, Scheuermeyer F, Kawano T, et al: North American validation of the Bokutoh criteria for withholding professional resuscitation in non-traumatic out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 135:51–56, 2019.doi:10.1016/j.resuscitation.2019.01.008

心停止からの蘇生後に心臓カテーテル検査を行うかどうかは，心電図，心血管インターベンション専門医の臨床的印象，および患者の予後に基づいて個別に決定すべきである。現行のガイドラインでは，心原性であることが疑われ，心電図でST上昇（STEMI）を認める成人患者には，冠動脈造影を（2～6時間以内に）行うことが提案されている。

心電図でSTEMIが認められない患者に緊急（2時間以内）で，または時間が経ってから（心停止から中央値で約120時間後）心臓カテーテル検査を施行した場合に，臨床的な便益があるかどうかは不明である(1)。一部の研究者は，病因が心臓由来である可能性が明らかに低い場合（例，溺水）や禁忌（例，頭蓋内出血）がある場合を除き，ROSC後には大半の患者に対して心臓カテーテル検査が十分活用できるようにすることを提唱している。

心停止から回復した全ての患者のうち，中枢神経系の機能が良好な状態（cerebral performance category［CPC］スコアが1または2—脳機能カテゴリースケールの表を参照）で退院できる患者は約10％に過ぎない。CPCスコア1は，良好な脳機能（患者は意識清明で，労働が可能であるが，軽度の神経脱落症状または心理的問題を有する可能性がある）を示す。CPCスコア2は，中等度の脳機能（患者は意識があり，日常生活動作［ADL］を行うことができ，単純な環境での労働が可能である）を示す。低酸素性脳損傷は，虚血による障害および脳浮腫の結果である（心停止の病態生理を参照）。損傷および回復のいずれも，蘇生後48～72時間の間に進行する。

酸素化および脳灌流圧の維持（過換気，高酸素血症，低酸素血症，灌流圧の低下を避ける）により，脳の合併症を軽減できる。低血糖も高血糖も虚血後の脳を損傷しうるため，いずれも治療すべきである。

成人では，自己心拍再開後も応答がない患者には，目標を定めた体温管理が推奨されている(2, 3)。現在の推奨は正常体温（37.5℃未満）を目標とすることであるが，多くの研究者および臨床医は依然として低体温（体温32～36℃）の維持を支持している。どの目標体温を選択するにかかわらず，自己心拍再開後はすぐに積極的な体温管理を開始する。低体温に誘導し維持する方法には，体表からのものと侵襲的なものとがある。体表からの冷却法は簡単に利用でき，体表への氷パックの使用から，大量の冷水を皮膚の上で循環させる市販の体表冷却機器まで，様々である。体内からの冷却として，冷却した輸液（4℃）を急速に注入して体温を下げる方法があるが，これは大量の追加輸液に耐えられない患者では問題となりうる。体外式の熱交換デバイスもまた利用可能であるが，冷却した生理食塩水を患者内に注入するのではなくカテーテル内を流してデバイスに戻すという閉鎖回路を使用しており，これにより体内に留置した静脈内熱交換カテーテルに冷却した生理食塩水を循環させる。別の侵襲的冷却法には，体外デバイスを用いて血液を体外に流して冷却し，その後中心循環に戻す方法がある。どの方法を選ぶ場合でも，目標は患者の体を迅速に冷却し，深部体温を自己心拍再開後24時間にわたり目標値（正常体温を目標とする場合は37.5℃未満，低体温を目標とする場合は32～36℃）に維持することである。現在のところ，この範囲内で具体的にどの体温にすると予後が改善するかを示したエビデンスはないが，高体温を避けることが絶対条件である(4, 5。

フリーラジカルスカベンジャー，抗酸化物質，グルタミン酸阻害薬，およびカルシウム拮抗薬などの数多くの薬物治療は，理論上有益である。多くは動物実験では奏効しているものの，ヒト臨床試験で効果が証明されているものはない。

平均動脈圧（MAP）を > 65mmHgに，収縮期血圧を > 90mmHgに維持することが現在の推奨である。高血圧の患者における妥当な目標収縮期血圧は，心停止前より30mmHg低い値とする。MAPは動脈内カテーテルにより測定するのが最もよい。血流指向性肺動脈カテーテルを使用した血行動態モニタリングは，ほとんど行われなくなった。

血圧の補助では以下を行う：

• 電解質輸液（生理食塩水または乳酸リンゲル）の点滴

• 強心薬または昇圧薬により収縮期血圧90mmHg以上およびMAP 65mmHg以上の維持を目標とする

• まれに大動脈内バルーンパンピングによるカウンターパルセーション

MAP低下および中心静脈圧低下のある患者には，生理食塩水による輸液負荷を250mLずつ増加させながら注入すべきである。

医学計算ツール（学習用）

平均血管圧（体循環または肺循環）

強心薬および昇圧薬の使用により長期生存率が上昇することは証明されていないものの，高齢の患者において，MAPがやや低め（70～80mmHg）かつ中心静脈圧が正常もしくは高いか，またはベッドサイド超音波で下大静脈の拡大が認められる場合，強心薬（例，ドブタミンを2～5μg/kg/分で開始）を点滴静注する場合がある。アムリノンまたはミルリノンがまれに代替薬として使用される（蘇生に用いる薬剤の表を参照）。

これらの治療に効果がなければ，変力作用および血管収縮作用のあるドパミンの使用を考慮すべきである。代替手段は，アドレナリンならびに末梢血管収縮薬であるノルアドレナリンおよびフェニレフリンである（蘇生に用いる薬剤の表を参照）。ただし，血管作動薬は血管抵抗を上昇させ，（特に腸間膜床で）臓器灌流を低下させることがあるため，正常低値のMAPを達成できる最小用量で使用すべきである。また，心臓の能力が蘇生後の心筋機能障害によって低下しているときに，これらの薬剤を投与することで心臓の仕事量が増加する。

心筋梗塞の可能性がある患者でMAPが70mmHg未満にとどまる場合，大動脈内バルーンパンピングによるカウンターパルセーションを考慮すべきある。MAPが正常で中心静脈圧が高い，または下大静脈が拡大している患者は，強心薬による治療，またはニトロプルシドもしくはニトログリセリンによる後負荷軽減のいずれかにより改善する場合がある。

大動脈内バルーンパンピングによるカウンターパルセーションにより，薬物療法抵抗性の左室ポンプ不全が原因で生じた低拍出量性循環状態を補助できる。バルーン付きカテーテルは，経皮的または動脈切開によって大腿動脈から挿入され，左鎖骨下動脈からわずかに遠位の胸部大動脈まで逆行性に進められる。バルーンは拡張期のたびに膨んで冠動脈血流を増加させ，収縮期の間は縮んで後負荷を軽減する。この方法は，ショックの原因が手術または経皮的インターベンションによって修正できる可能性がある場合（例，主要な冠動脈の閉塞を伴う急性心筋梗塞，急性僧帽弁閉鎖不全，または心室中隔欠損）に，一時しのぎの手段として主に価値がある。

心室細動（VF）または心室頻拍（VT）は蘇生後に再発する場合があるが，予防的な抗不整脈薬投与は生存率を改善せず，ルーチンには用いられていない。しかしながら，このようなリズムが再発した場合には，プロカインアミド，リドカイン（その他の薬剤を参照），またはアミオダロンで治療できることがある（第1選択の薬剤を参照）。

蘇生後は，心停止中，および蘇生中に生じた高濃度のβアドレナリン作動性カテコラミン（内因性および外因性の両方）により速い上室頻拍が頻繁に起こる。こういったリズムが極端である場合，遷延する場合，または低血圧もしくは冠動脈虚血の徴候を伴う場合は，治療を行うべきである。エスモロール点滴静注は50μg/kg/分から開始する。

急性心筋梗塞を伴わないVFまたはVTによる心停止の患者は，植込み型除細動器（ICD）の適応の候補である。ICDはペースメーカーのように植え込むことができ，心臓内のリードおよび，ときに皮下電極を有する。これらが不整脈を感知し，適応に応じて電気的除細動または心臓ペーシングを行う。

1. 1.Spoormans EM, Lemkes JS, Janssens GN, et al: Ischaemic electrocardiogram patterns and its association with survival in out-of-hospital cardiac arrest patients without ST-segment elevation myocardial infarction: a COACT trials' post-hoc subgroup analysis. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 11(7):535-543, 2022.doi:10.1093/ehjacc/zuac060

2. 2.Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia.N Engl J Med 346:557–563, 2002.doi: 10.1056/NEJMoa003289

3. 3.Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al: Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest.N Engl J Med 369:2197–2206, 2013.doi: 10.1056/NEJMoa1310519

4. 4.Granfeldt A, Holmberg MJ, Nolan JP, Soar J, Andersen LW; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force: Targeted temperature management in adult cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Resuscitation 167:160–172, 2021.doi:10.1016/j.resuscitation.2021.08.040

5. 5.Wyckoff MH, Greif R, Morley PT, et al: 2022 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations: Summary From the Basic Life Support; Advanced Life Support; Pediatric Life Support; Neonatal Life Support; Education, Implementation, and Teams; and First Aid Task Forces. Circulation 146(25):e483–e557, 2022.doi:10.1161/CIR.0000000000001095