心肺蘇生（CPR）を施行しても，病院外での心停止による乳児および小児の死亡率は約90％である。病院内での心停止による乳児および小児の死亡率は約65％である。呼吸停止のみによる死亡率は20～25％である。神経学的な転帰は，非常に不良となる場合が多い。
小児の蘇生プロトコルは，乳児と小児とで異なる。乳児用ガイドラインは1歳未満の小児に適用され，小児用プロトコルは1歳から体重55kgまで，または思春期の徴候（女児では乳房の出現，男児では腋毛の出現と定義される）が認められるまで使用される。成人用蘇生プロトコルは，思春期以降の小児または体重55kg以上の小児に適用される。CPRを必要とする小児のうち，約50～65％は1歳未満である；その大半は6カ月未満である。
出生後に直ちに行う新生児の蘇生については，本マニュアルの別の箇所で考察されている。新生児の約6％で出生時に蘇生が必要になり，出生体重が1500g未満になると，この割合は著しく上昇する。
小児におけるCPRの転帰を報告する際には，標準化された転帰報告のガイドラインに従うべきであり，例えば，改訂ピッツバーグ転帰カテゴリースケール（Pittsburgh Outcome Categories Scale）は，脳および全般的な活動能力を反映する（小児用脳機能カテゴリースケールの表を参照）。
小児用脳機能カテゴリースケール（Pediatric Cerebral Performance Category Scale）*
スコア | カテゴリー | 説明 |
|---|---|---|
1 | 正常 | 年齢相応の機能水準 未就学児においては相応の発達 学齢期の小児においては，普通学級に通っている |
2 | 軽度の障害 | 年齢相応の水準で交流可能 軽度の神経疾患があるがコントロールされており日常生活を妨げない程度（例，痙攣性疾患） 未就学児においては，軽微な発達遅滞がありうるが，日常生活における全ての発達マイルストーンの75％以上で10パーセンタイルを上回る 学齢期の小児においては，普通学級に通っているものの学年は年齢相応ではないか，年齢相応の学年にはいるものの認知力に問題があるため授業についていけない |
3 | 中等度の障害 | 年齢相応の機能以下である コントロール不能で活動を著しく制限する神経疾患 未就学児においては，日常生活における発達マイルストーンの大半で10パーセンタイルを下回る 学齢期の小児においては，日常生活動作（ADL）は行えるものの，認知力の問題または学習障害があるため，特別学級に通っている |
4 | 重度の障害 | 未就学児においては，日常生活動作における指標で10パーセンタイルを下回り，日常生活動作で過度に他人に依存している 学齢期の小児においては，ときに通学できないほど重度の障害であり，日常生活動作で他人に依存する 未就学および学齢期の小児では，痛み刺激に対して不随意姿勢，除皮質硬直，除脳硬直などの異常肢位をとることがある |
5 | 昏睡または植物状態 | 意識がない |
6 | 死亡 | ― |
* 分類の際は，どの基準においても最も悪い値を用いる。神経疾患が原因の場合についてのみ，障害をスコア化する。評価は診療録または保護者との面接に基づいて行う。 | ||
Adapted from Fiser DH.Assessing the outcome of pediatric intensive care. J Pediatr 121(1):68-74, 1992.doi:10.1016/s0022-3476(05)82544-2 | ||
ADL = 日常生活動作 | ||
CPRに関するAmerican Heart Associationのガイドラインに従う（医療従事者のための小児および乳児におけるCPRの方法の表を参照）。心停止が原因で意識を失った可能性のある乳児または小児に適用されるプロトコルについては，小児における包括的緊急心臓治療の図を参照のこと。
医療従事者のための小児および乳児におけるCPRの方法
年齢群 | 救助者1人の場合のCPR | 救助者2人の場合のCPR | 人工呼吸の量 |
|---|---|---|---|
小児（1歳から思春期）* | 胸骨圧迫は100～120回/分の速さで，人工呼吸は胸骨圧迫30回毎に2回（各1秒）行う | 胸骨圧迫は100～120回/分の速さで，人工呼吸は胸骨圧迫15回毎に2回（各1秒）行う† | 少量（胸部が挙上する程度） |
乳児（1歳未満，新生児を除く） | 胸骨圧迫は100～120回/分の速さで，人工呼吸は胸骨圧迫30回毎に2回（各1秒）行う | 胸骨圧迫は100～120回/分の速さで，人工呼吸は胸骨圧迫15回毎に2回（各1秒）行う† | 救助者の口腔内の空気を小さく吹き込む |
*思春期の定義は，女児では乳房の出現，男児では腋毛の出現である。 | |||
†人工呼吸は胸骨圧迫をなるべく中断せず行う。 | |||
CPRが開始された後，除細動と心拍リズムのチェックが行われる。
小児における包括的緊急心臓治療
*訓練を積んだ人員が十分にいる場合は，患者の評価，CPR，救急隊の要請または院内緊急コールを同時に行うべきである。 |
American Heart AssociationのComprehensive Emergency Cardiac Care Algorithmに基づく。 |
小児と成人におけるCPRの主な相違点
心停止前
苦悶している小児の徐脈は，心停止が迫っている徴候である。新生児，乳児，および幼児では低酸素血症により徐脈となる可能性が高いが，より年長の小児では最初は頻脈となる傾向がある。心拍数が60/分未満であり，換気補助によっても循環不全の徴候が改善しない乳児または小児は，胸骨圧迫を受けるべきである（胸骨圧迫の図を参照）。心ブロックに続発する徐脈はまれである。
胸骨圧迫
乳児および小児（思春期前または55kg未満）に胸骨圧迫を行う際は，胸郭が前後径の3分の1沈むまで圧迫する。具体的には約4～5cmである。青年または55kgを超える小児では，成人と同じ深さ（すなわち5～6cm）が推奨されている（成人における胸骨圧迫も参照）。
乳児および小児では，以下に記載するように胸骨圧迫の方法も異なる。乳児および小児における胸骨圧迫の速さは，成人（100～120回/分）と同様である。
乳児および小児における胸骨圧迫
A：救助者が2人の場合，新生児および小柄な乳児では，両手で胸囲を包み込めるので，胸骨圧迫には両母指を隣同士に並べて行うのが望ましい。非常に小さな新生児に行う場合は，母指を重ねて行う。 B：救助者が1人の場合，乳児の圧迫には2本の指を使うことができる。圧迫の間，指は直立させたまま維持すべきである。新生児では，この手技を用いると位置が低すぎる，つまり，剣状突起またはその下になってしまう；正しい位置は乳頭線のすぐ下である。 C：小児に対する胸骨圧迫の手の位置。 (Adapted from American Heart Association: Standards and guidelines for CPR. Journal of the American Medical Association 268:2251–2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association.) |
薬物
十分な酸素化および換気を行った後，選択すべき薬剤はアドレナリンであり（第1選択の薬剤を参照），静脈路または骨髄路が確保されたら直ちに投与すべきである。アドレナリン0.01mg/kgを静注し，これを3～5分毎に繰り返すことができる。最近のエビデンスによると，小児の自己心拍再開（ROSC）率および生存率がアドレナリンの初回投与の早さと相関することが示されているため，現在のガイドラインでは，ショック非適応のリズムでは直ちに骨髄路を確保し，アドレナリンを投与することが推奨されている。
アドレナリンを投与した後に除細動が成功しない場合は，アミオダロン5mg/kgを静脈内にボーラス投与することができる。難治性の心室細動（VF）または無脈性心室頻拍（VT）を呈した患者には，これを最大2回まで繰り返すことができる。アミオダロンが使用できない場合は，リドカイン1mg/kgを負荷投与した後，20～50μg/kg/分で点滴としてもよい。アミオダロンもリドカインも，生存退院率を改善する効果は示されていない。
血圧
血圧は適切なサイズのカフで測定すべきであるが，非常に状態の悪い小児では，侵襲的直接動脈圧モニタリングが必須である。
血圧値は年齢に応じて変動するが，収縮期血圧の正常下限（5パーセンタイル未満）を覚えるための簡単な指標は以下の通りである：
1カ月未満：60mmHg
1カ月から1歳未満：70mmHg
1歳以上：70 + (2 × 年齢)
したがって，5歳児の低血圧は80（70 + 2 × 5）mmHg未満と定義される。非常に重要なことは，小児では強い代償機構（心拍数増加，体血管抵抗の増大）が働くため，血圧がより長く維持されるということである。一旦低血圧が起こると，続いてすぐに心肺停止が起こる可能性がある。ショックを代償している徴候（例，心拍数の増加，四肢冷感，毛細血管再充満時間 > 2秒，弱い末梢拍動）がある場合，低血圧が生じる前に治療を開始するよう，あらゆる努力を尽くすべきである。
器具および環境
器具のサイズ，薬剤の用量，およびCPRのパラメータは，患者の年齢および体重によって変わる（医療従事者のためのCPRの方法，乳児および小児の蘇生に用いる薬剤，および小児の蘇生のためのガイドの表を参照）。サイズが変化する器具には，除細動器のパドルまたは電極パッド，マスク，換気バッグ，エアウェイ，喉頭鏡ブレード，気管内チューブ，および吸引カテーテルなどがある。体重は推測するのではなく実際に測定すべきであるが，代替手段として，身長をもとに標準的な患者の体重を示す目盛りの付いた市販の測定テープを用いることができる。テープによっては，体重毎に推奨される薬剤用量および器具のサイズが印刷されたものもある。薬剤用量は端数を切り捨てるべきであり，例えば，2歳半の幼児には2歳児用の用量を投与する。
乳児および小児の蘇生に用いる薬剤*
薬剤† | 小児用量 | 備考 |
|---|---|---|
アデノシン | 初回0.1mg/kg，その後0.2mg/kg × 2（1回の最大用量は12mg） | 急速IV pushに続いてフラッシュ。 |
アミオダロン | VFおよび無脈性VT：5mg/kg，2分かけてIV push 循環のあるVT：5mg/kgを20～60分かけて投与，最大15mg/kg/日として2回まで反復投与してもよい | — |
アトロピン | 0.02mg/kg，必要であれば3～5分後に再投与（最小用量は0.1mg） | 最小用量は0.1mgである。 1回の最大用量は0.5mgである。 |
塩化カルシウム | 20mg/kg | 10％溶液（100mg/mL）。 |
グルコン酸カルシウム | 60～100mg/kg | 10％溶液（100mg/mL）。 |
ドブタミン | 2～5μg/kg/分，必要に応じて最大20μg/kg/分まで増量 | 500mgを250mLの5％ブドウ糖溶液に溶解（2000μg/mL）。 |
ドパミン | 2～5μg/kg/分，必要に応じて最大20μg/kg/分まで増量 | 400mgを250mLの5％ブドウ糖溶液に溶解（1600μg/mL）。 |
アドレナリン | ボーラス：0.01mg/kg，必要に応じて3～5分毎に反復投与 点滴：0.1～1.0μg/kg/分 | 8mgを250mLの5％ブドウ糖溶液に溶解（32μg/mL）。 |
ブドウ糖 | 0.5～1g/kg | 乳幼児では高濃度は避ける。 5％ブドウ糖溶液：10～20mL/kgを投与。 10％ブドウ糖溶液：5～10mL/kgを投与。 25％ブドウ糖溶液：2～4mL/kgを投与 比較的年長の小児では太い静脈を使用する。 |
リドカイン | 1mg/kgの負荷投与の後，20～50μg/kg/分で点滴 | 難治性のVT/VFに対してアミオダロンの代わりに使用してもよい。 |
硫酸マグネシウム | 25～50mg/kgを2～5分かけて投与（最大2g） | — |
ナロキソン | 体重20kg未満または5歳未満の場合は0.1mg/kg | 必要に応じて反復投与。 |
ノルアドレナリン | 点滴：0.05～0.1μg/kg/分で開始（最高用量2μg/kg/分） | 8mgを250mLの5％ブドウ糖溶液に溶解（32μg/mL）。 |
フェニレフリン | 点滴：0.1～0.5μg/kg/分 | 10mgを250mLの5％ブドウ糖溶液に溶解（40μg/mL）。 |
プロカインアミド | 15mg/kgを30～60分かけて投与 | 小児の無脈性心停止には推奨されない。 |
炭酸水素ナトリウム | 1mEq/kg | ゆっくりと点滴静注，換気が十分な場合のみ使用。 含有量は4.2％が0.5mEq/mL，8.4％が1mEq/mL。 |
*適応および使用については本文を参照のこと。 | ||
†静脈内または骨髄内投与。 | ||
ROSC = 自己心拍再開；VF = 心室細動；VT = 心室頻拍。 | ||
小児の蘇生のためのガイド―体重等に基づく
年齢（歳） | 正期産の新生児 | 生後12カ月未満 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
典型的な体重（kg） | 3.5 | < 10 | 10 | 12 | 14 | 16 | 18 | 20 | 22 | 25 | 28 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | |
胸骨圧迫の手技 | 両母指圧迫法（できれば両手で胸郭を包み込む），または2本指法 | 片手 | 両手 | ||||||||||||||||
エアウェイのサイズ（Portex社），単位はcm | 000 | 00 | 00 | 0 | 0 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 8 | 8 | 8 | 8 | |
3.5 | 5 | 5 | 6 | 6 | |||||||||||||||
Laerdalのマスクサイズ，または相当するもの | Circular 0/1 | Rendell Bakerマスク # 1 | Rendell-Bakerマスク # 2 | ドームカフマスク # 3 | ドームカフマスク # 4 | ||||||||||||||
100％酸素投与のためのリザーバー付き換気バッグ | 乳児用240mL | 小児用400～500mL | 成人用1600mL | ||||||||||||||||
喉頭鏡のブレードサイズ | Miller 0 直型ブレード | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | |
直型ブレード（望ましい）または曲型ブレード | 曲型ブレードまたは直型ブレード | ||||||||||||||||||
ETTサイズ（Portex社），単位はmm | 3 | 3.5 | 4 | 4.5 | 4.5 | 5 | 5 | 5.5 | 5.5 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6.5 | 6.5 | 6.5 | 6.5 | 7 | |
カフなし | カフなし | カフ付き | |||||||||||||||||
吸引カテーテル | 中咽頭に直接挿入する場合 ETT内に挿入する場合 | 10 Fr | 小児吸引用（tonsil suction） 8 Fr | 成人吸引用（tonsil suction） 10 Fr | |||||||||||||||
ETT = 気管内チューブ；Fr = フレンチ。 | |||||||||||||||||||
Courtesy of Dr. B. Paes and Dr. M. Sullivan, the Departments of Pediatrics and Medicine, St. Joseph’s Hospital, The Children’s Hospital, Hamilton Health Sciences Corporation, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. | |||||||||||||||||||
体温管理
乳児および小児は，体の体積に対して体表面積が大きく，皮下組織が少ないため，熱を失いやすい。CPRの施行中および蘇生後は，適度な体外温度環境を保つことが極めて重要である。深部体温が35℃未満になる低体温症があると，蘇生はより困難になる。
病院内または病院外で心停止になり蘇生された昏睡状態の小児に対して，American Heart Association and American Association of Pediatricsによる最近のガイドラインでは，治療的低体温（32～36℃）または正常体温（36～37.5℃）を維持することが推奨されている(1, 2)。発熱は積極的に治療すべきである。
気道管理と換気
小児の上気道の解剖は成人と異なる。頭部が大きい一方，顔面，下顎，および外鼻孔は小さく，頸部は相対的に短い。舌は口と比較して大きく，喉頭は頸部の比較的高い位置にあり，より前方へ傾いている。喉頭蓋が長く，気管の最も細い部分が輪状軟骨部の声帯下にあるため，カフなしの気管内チューブを使用できる。比較的若年の小児では，喉頭がより前方にあって喉頭蓋はより柔らかく長いため，一般に，曲型ブレードよりも直型ブレードの喉頭鏡を用いた方が声帯をよく観察できる。現在得られているエビデンスでは，病院外で心停止を来した乳児および小児に対して，高度な気道介入を行うことでバッグバルブマスクによる換気と比べて患者の予後が改善することは示されていない。
人工エアウェイを留置されていない乳児および小児に蘇生を行う際には，圧迫：換気比は救助者が1人の場合は30：2，救助者が2人以上いる場合は15：2とすることが推奨されている。これは，成人では救助者の数にかかわらず圧迫：換気比を30：2とすることと対照的である。
高度な気道確保器具を挿入した場合，International Liaison Committee on Resuscitation（ILCOR）による小児心停止の蘇生に関する2020年版ガイドラインでは，換気回数を毎分20～30回（乳児ではより速い回数）とすることが推奨されている(2)。しかしながら，この改定された推奨は入院患者を対象とした研究に基づいており，プレホスピタルケアにおいてはまだ議論の余地がある。小児プレホスピタルケアの研究者の多くは，依然として1分間に10回の換気を推奨している。
除細動
心静止において，アトロピンおよびペーシングは用いない。
心室細動（VF）および無脈性心室頻拍（VT）は小児の心停止の約15～20％にみられる。バソプレシンの適応はない。除細動を行う場合のエネルギーの絶対量は成人よりも少なく，電気ショックの波形には二相性（望ましい）と単相性がある。いずれの波形を用いる場合でも，推奨されるエネルギー量は初回のショックでは2ジュール/kg，必要に応じて追加で試みる場合は4ジュール/kgまで徐々に増加させる（成人における除細動を参照）。推奨されている最大エネルギーレベルは，10ジュール/kgもしくは成人での最大エネルギーレベル（二相性除細動器の場合は200ジュール，単相性除細動器の場合は360ジュール）である。
成人用ケーブル（パッド）の付いた自動体外式除細動器（AED）を小児に使用することもあるが，8歳までの小児には小児用ケーブル（パッド）の付いたAED（最大で50ジュールの二相性ショック）を使用するのが望ましい。現行のガイドラインでは，小児患者には可能であればマニュアル除細動器を推奨しているが，マニュアル除細動器がすぐに使用できない場合は，AED（小児用ケーブルの有無にかかわらず）を使用することができる(2)。パッドの使用については，成人における除細動を参照のこと。
治療に関する参考文献
1.Granfeldt A, Holmberg MJ, Nolan JP, Soar J, Andersen LW; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force: Targeted temperature management in adult cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Resuscitation 167:160–172, 2021.doi:10.1016/j.resuscitation.2021.08.040
2.Maconochie IK, Aickin R, Hazinski MF, et al: Pediatric Life Support: 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 156:A120–A155, 2020.doi:10.1016/j.resuscitation.2020.09.013
より詳細な情報
有用となりうる英語の資料を以下に示す。ただし，本マニュアルはこの資料の内容について責任を負わないことに留意されたい。
American Heart Association 2020 CPR and ECC Guidelines: These guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) are based on the most recent review of resuscitation science, protocols, and education.
