頭痛とは，頭皮，顔面（眼窩側頭部を含む），および頭蓋内部を含めた，頭部のあらゆる部位に起こる疼痛のことを指す。頭痛は医療機関の受診理由として最も頻度が高いものの1つである。
頭痛の病態生理
頭痛は，脳，頭蓋骨，顔面，副鼻腔，または歯の内部または周囲における痛覚感受部位が活性化されることによって生じる。
頭痛の病因
頭痛は一次性疾患として起こることもあれば，その他の疾患に続発する二次性疾患として起こることもある。
一次性頭痛としては以下のものがある：
三叉神経・自律神経性頭痛（trigeminal autonomic cephalalgias：TAC）（群発頭痛，慢性発作性片側頭痛，持続性片側頭痛，結膜充血および流涙を伴う短時間持続性片側神経痛様頭痛発作［SUNCT］を含む）
二次性頭痛には，幾多の原因がある（二次性頭痛の原因となる疾患の表を参照）。
全体として，頭痛の最も一般的な原因は以下のものである：
緊張型頭痛
片頭痛
頭痛の原因には，ありふれたものもある一方で，危険であったり，特異的な治療法を必要としたりすることから，検出が重要になるものも存在する（それぞれの頭痛の主な特徴［原因別］の表を参照）。
それぞれの頭痛の主な特徴（原因別）
原因 | 示唆する所見 | 診断アプローチ* |
|---|---|---|
一次性頭痛† | ||
一側性の眼窩側頭部の複数回の疼痛発作，しばしば毎日同時刻に起こる 深く重度の疼痛で30～180分持続する しばしば流涙，鼻漏，顔面紅潮，またはホルネル症候群を伴う；不穏 | 診察のみ | |
一側性または両側性，拍動性，4～72時間持続 ときに前兆を伴う 通常は悪心，羞明，聴覚過敏，または嗅覚過敏 活動により増悪，患者は暗所での臥床を望む，睡眠で軽快 | 診察のみ | |
頻回または持続性の締め付けられるような軽度の疼痛が両側性にみられ，後頭部または前頭部から頭部全体に広がる 一日の終わりに悪化 | 診察のみ | |
二次性頭痛 | ||
一側性，前頭部または眼窩部 光周囲の暈，視力低下，結膜充血，嘔吐 | 眼圧検査 | |
ふらつき，食欲不振，悪心，嘔吐，疲労，易刺激性，睡眠困難 最近標高の高い場所（6時間以上の飛行機移動も含む）に行った患者 | 診察のみ | |
一酸化炭素中毒 | しばしば，不完全燃焼した炭化水素への曝露（例，住宅火災，通気が不適切な自動車，ガス暖房器具，炉，湯沸かし機，木または炭を燃料とするストーブ，灯油ストーブ） | 一酸化炭素ヘモグロビン濃度 |
脳静脈洞血栓症 | 症状は特発性頭蓋内圧亢進症に類似するが，突然発症する | 脳画像検査（磁気共鳴静脈造影を用いるMRIが望ましい） |
頸性頭痛（cervicogenic headache） | 頸部痛 | 診察のみ |
歯性感染症（上顎歯） | 疼痛は通常，顔面全体に及び，大半が片側性で，咀嚼により悪化する。 歯痛 | 歯科診察 |
発熱，精神状態の変化，痙攣，局所神経脱落症状 | MRI，髄液検査 | |
年齢50歳以上 一側性の拍動性の疼痛，髪をとかす際の疼痛，視覚障害，顎跛行，発熱，体重減少，発汗，側頭動脈の圧痛，近位筋の筋肉痛 | 赤沈，側頭動脈生検，通常は脳画像検査 | |
高血圧性頭痛（hypertensive headache） | 突然の重度の血圧上昇を伴う | 臨床的評価 |
片頭痛様の疼痛，複視，拍動性の耳鳴，周辺視野障害，乳頭浮腫 通常は緩徐に発症する | 脳画像検査（磁気共鳴静脈造影を含めたMRIが望ましい）の後，髄液の初圧ならびに細胞数，培養，および分析 | |
突然の発症 嘔吐，局所神経脱落症状，精神状態の変化 | 脳画像検査 | |
局在や強度が変化する慢性頭痛（通常は慢性片頭痛） 頻回に発生し，連日のこともある しばしば覚醒時にみられる 典型的には，頭痛の発作に対して鎮痛薬を過剰に使用した後に発生する | 診察のみ | |
発熱，髄膜症，精神状態の変化 | 髄液検査，しばしばCTを先に行う | |
性交後頭痛（postcoital headache） | オルガスム後の頭痛 | 診察のみ |
激しい頭痛，しばしば髄膜症および/または嘔吐を伴う 座位または立位で悪化し，完全な臥位でのみ軽快 | 腰痛穿刺後の頭痛，臨床的評価 その他の低髄液圧性頭痛（例，髄液漏）には，ときにガドリニウムによる造影MRI | |
外傷後頭痛（posttraumatic headache）（通常は片頭痛または緊張型頭痛） | 頸部痛を伴う片頭痛または緊張型頭痛と同様 | 診察のみ |
頭位によって移動する顔面または歯の疼痛，発熱，膿性鼻漏 | 臨床的評価，ときにCT | |
頭痛発症から数秒以内に最強となる疼痛（雷鳴頭痛） 嘔吐，失神，意識障害，髄膜症 | 脳画像検査の後，髄液検査（禁忌がなく，かつ画像で診断が困難な場合） | |
硬膜下血腫（慢性） | 眠気，精神状態の変化，不全片麻痺，網膜静脈の自発的拍動の消失，乳頭浮腫 危険因子の存在（例，高齢，凝固障害，認知症，抗凝固薬の使用，アルコール乱用） | 脳画像検査 |
三叉神経痛 | 顔面下部の片側に短時間かつ電撃様の重度の痛みが繰り返し生じる | 診察のみ |
腫瘍または腫瘤 | 最終的に精神状態の変化，痙攣，嘔吐，側方注視時の複視，網膜静脈の自発的拍動の消失または乳頭浮腫，局所神経脱落症状 臥位により悪化；覚醒時に悪化または中途覚醒 | 脳画像検査 |
* 診察は常に行うものであるが，それが診断の唯一の手段となる可能性がある場合に限り，この列で言及している。 | ||
*一次性頭痛は通常，反復性である。 | ||
赤沈 = 赤血球沈降速度。 | ||
頭痛の評価
頭痛の評価では以下に重点を置く：
二次性頭痛の有無を判定する
重篤な基礎疾患を示唆する症状がないか確認する
二次性頭痛の原因や重篤な症状が明らかでない場合，一次性頭痛の診断に焦点を置いて評価を行う。
病歴
現病歴の聴取では，以下のような頭痛の特徴に関する質問を含めるべきである：
部位
持続時間
重症度
発症（例，突然，緩徐）
質（例，刺すような，恒常的な，間欠的な，締め付けるような）
増悪および寛解因子（例，頭位，時刻，睡眠，光，音，身体活動，匂い，咀嚼）に注意する。頭痛が起こるタイミングが起立時のみかどうかを患者に質問する；そのような頭痛は髄液漏または体位性頻脈症候群（POTS）が原因である可能性があるため，注意が必要である。以前に頭痛があった場合または反復性の場合，以前の診断（あれば）を知る必要があり，現在の頭痛と似ているか異なるかを判定する必要がある。反復する頭痛では，以下の項目を確認する：
発症年齢
エピソードの頻度
時間的パターン（月経周期の段階との関係を含む）
治療（OTC医薬品を含む）に対する反応
システムレビュー（review of systems）では，以下のような原因を示唆する症状がないか検討すべきである：
嘔吐：片頭痛または頭蓋内圧亢進
眼充血および/または視覚症状（光暈，霧視）：急性閉塞隅角緑内障
視野欠損，複視，または霧視：眼性片頭痛，脳腫瘤性病変，または特発性頭蓋内圧亢進症
流涙および顔面紅潮：群発頭痛
鼻漏：副鼻腔炎
拍動性耳鳴：特発性頭蓋内圧亢進症
前兆：片頭痛
痙攣：脳炎，腫瘍，またはその他の腫瘤性病変
頭痛発症時の失神：くも膜下出血
筋肉痛および/または視覚変化（50歳以上の患者）：巨細胞性動脈炎
既往歴の聴取では，頭痛の危険因子を同定すべきであり，具体的には薬剤または物質の使用（特にカフェイン），カフェインの離脱，毒性物質への曝露（二次性頭痛の原因となる疾患の表を参照），最近の腰椎穿刺，免疫抑制薬または静注薬物の使用（感染症のリスク），高血圧（脳出血のリスク），がん（脳転移のリスク），認知症，外傷，凝固障害，抗凝固薬またはアルコールの使用（硬膜下血腫のリスク）などがある。
家族歴および社会歴には，家族の頭痛に関するあらゆる病歴を含めるべきであり，特に片頭痛は家族内で未診断の例がありうるため注意すべきである。
データ収集を簡素化するため，頭痛の診断に関連する重要な病歴をほとんどカバーしている質問票にあらかじめ回答してもらってもよい。受診前に質問票に回答し，結果を診察時に持参してもらってもよい。
身体診察
体温を含むバイタルサインを測定する。患者の全般的な外観（例，暗室内で不穏であるか落ち着いているか）に注意する。頭頸部に焦点を置いた一般身体診察，および完全な神経学的診察を行う。
頭皮を診察して，腫脹および圧痛のある部位がないか確認する。同側の側頭動脈と両側の顎関節を触診して，圧痛および顎開閉時の捻髪音がないか確認する。
眼および眼窩部を視診して，流涙，発赤，および結膜充血がないか確認する。瞳孔径および対光反射，外眼筋運動，および視野を評価する。眼底を観察して網膜静脈の自発的拍動および乳頭浮腫の有無を確認する。視力関連症状または眼の異常があれば，視力を測定する。結膜充血がある場合は，可能であれば細隙灯顕微鏡で前房および角膜を観察し，また眼圧の測定を行う。
鼻孔を視診して，膿汁がないか確認する。中咽頭を視診して，腫脹がないか確認し，歯を打診して，圧痛がないか確認する。
頸部を屈曲させて，髄膜症を示唆する不快感，硬直，またはその両方がないか確認する。頸椎を触診して，圧痛がないか確認する。
警戒すべき事項（Red Flag）
以下の所見には特に注意が必要である：
神経症状または徴候（例，精神状態の変化，筋力低下，複視，乳頭浮腫，局所神経脱落症状）
重症高血圧
免疫抑制状態または悪性腫瘍
髄膜症
50歳以降で発症した頭痛
雷鳴頭痛（数秒以内に最強になる重度の頭痛）
巨細胞性動脈炎の症状（例，視覚障害，顎跛行，発熱，体重減少，側頭動脈の圧痛，近位筋の筋肉痛）
全身症状（例，発熱，体重減少）
進行性に悪化する頭痛
眼充血および光周囲の暈
所見の解釈
健康に見え診察所見に異常のない患者で，同様の頭痛を繰り返す場合，重篤な原因であることはまれである。小児期や若年成人期に始まって繰り返し生じる頭痛は一次性頭痛を示唆する。一次性頭痛を有する患者であっても頭痛の型またはパターンが変化している場合には，二次性頭痛を考慮すべきである。
前兆以外の一次性頭痛の症状は単体では大半が非特異的なものである。症状および徴候が組み合わさることでより特徴的になる（それぞれの頭痛の主な特徴［原因別］の表を参照）。
レッドフラグサインは各原因を示唆する（レッドフラグサインとそれに対応する頭痛の原因の表を参照）。
検査
大半の患者は検査なしで診断が可能である。しかしながら，緊急または直ちに検査を行う必要のある重篤な疾患も存在する。一部の患者では，可及的速やかに検査を行う必要がある。
以下の所見が1つでもみられる場合は，可及的速やかにMRIを（おそらくはMRアンギオグラフィー［MRA］も）を施行すべきである：
雷鳴頭痛
精神状態の変化
髄膜症
急性の局所神経脱落症状
MRIを直ちに施行できない場合は，CTを用いてもよい。
また，以下に該当するものが1つでもあれば，脳画像検査（通常はMRI）を施行すべきである：
亜急性発症または発症が不明瞭な局所神経脱落症状
新規発症
50歳以上
悪性腫瘍
HIV感染症またはAIDS
確立された頭痛のパターンの変化
複視
加えて，髄膜炎，くも膜下出血，脳炎，または髄膜症の原因となりうる要因が考慮される場合は，画像検査結果により禁忌でなければ，腰椎穿刺と髄液検査を行うべきである。雷鳴頭痛のある患者では，たとえ画像および診察所見が正常でも，画像検査で腰椎穿刺の禁忌が認められない限り，髄液検査を行う必要がある。頭痛のある患者が免疫抑制状態にある場合や乳頭浮腫がみられる場合も，通常は髄液検査の適応である。
所見から急性閉塞隅角緑内障が示唆される場合（例，光暈，悪心，角膜浮腫，浅前房），眼圧検査を行うべきである。
所見や疑われる原因の急性度および重篤度に応じて数時間または数日以内にその他の検査を行うべきである。
視覚症状，顎または舌跛行，側頭動脈関連の徴候などの巨細胞性動脈炎を示唆する所見があれば，赤血球沈降速度（赤沈）およびC反応性タンパク（CRP）を測定すべきである。
中等度の全身症状（例，高熱，脱水，極度の疲労，頻脈）および副鼻腔炎を示唆する所見（例，頭位により変化する前頭部の頭痛，鼻出血，膿性鼻漏）があれば，副鼻腔炎の合併を除外するため副鼻腔CTを施行する。
頭痛が進行性で，所見から特発性頭蓋内圧亢進症（例，一過性の視力のぼやけ，複視，頭蓋内を起源とする拍動性の耳鳴），または慢性髄膜炎（例，持続する微熱，脳神経障害，認知障害，嗜眠，嘔吐）が示唆されれば，腰椎穿刺および髄液検査を行う。
頭痛の治療
治療は頭痛の原因に対して行う。
老年医学的重要事項：頭痛
50歳以降に新しく発症した頭痛は，除外できるまで二次性頭痛を考慮すべきである。
要点
若年で始まった反復性頭痛で，診察所見が正常の場合，通常は良性である。
精神状態の変化，痙攣，乳頭浮腫，局所神経脱落症状，または雷鳴頭痛がみられる患者には，可及的速やかに脳画像検査を行うことが推奨される。
脳画像検査に続いて，髄膜症がみられる患者のほか，通常は免疫抑制患者と乳頭浮腫がみられる患者にも髄液検査を行う必要がある。
雷鳴頭痛のある患者には，たとえ神経画像検査および診察での所見が正常でも，髄液検査が必要である（ただし画像検査により腰椎穿刺が禁忌とならない場合に限る）。
