虚血性脳卒中とは，局所的な脳虚血に起因して突然生じる神経脱落症状のうち，永続的な脳梗塞（例，MRIの拡散強調画像で陽性となるもの）を伴うものである。一般的な原因は太い動脈のアテローム血栓性閉塞；脳塞栓症（塞栓性脳梗塞）；深部の細い脳動脈の非血栓性閉塞（ラクナ梗塞）；および近位部の動脈狭窄に加えて動脈分水嶺領域の脳血流量を減少させる血圧低下を伴うもの（血行力学性の脳卒中）である。虚血性脳卒中患者の3分の1では，退院時に原因が同定されておらず，こうした脳卒中は潜因性脳卒中（cryptogenic stroke）に分類される。診断は臨床的に行うが，出血を除外して脳卒中の存在および範囲を確認するため，CTまたはMRIを施行する。一部の患者では，急性期の血栓溶解療法が有用となる場合がある。脳卒中の原因によっては，頸動脈内膜剥離術もしくはステント留置術，抗血小板薬，または抗凝固薬が脳卒中再発リスクの軽減に役立つことがある。
虚血性脳卒中の病因
虚血性脳卒中のリスク増大に最も寄与する是正可能な危険因子を以下に示す：
喫煙
インスリン抵抗性
腹部肥満
運動不足
高リスクの食事（例，飽和脂肪酸，トランス脂肪酸，およびカロリーが高い食事）
心理社会的ストレス（例，抑うつ）
頸動脈狭窄
特定の薬物（例，コカイン，アンフェタミン類）の使用
凝固亢進状態
エストロゲン製剤の使用
是正できない危険因子としては以下のものがある：
脳卒中の既往
性別
人種/民族
高齢
脳卒中の家族歴
虚血性脳卒中の最も一般的な原因は以下のように分類できる：
潜因性（すなわち，心原性塞栓，ラクナ梗塞，動脈硬化による明らかな発生源を認めないもの；原因として最多）
心原性塞栓
ラクナ梗塞
大径血管の動脈硬化（4番目に多い原因）
潜因性脳卒中
以下のいずれかに該当する場合，脳卒中は潜因性（cryptogenic）に分類される：
診断評価が不完全である。
広範な評価を行っても原因が同定されない。
可能性のある原因が複数ある（例，心房細動および同側の頸動脈狭窄）。
塞栓源不明脳塞栓症（ESUS）は，潜因性脳卒中のサブカテゴリーの1つであり，ラクナ梗塞，主要な心原性塞栓源，および同側の狭窄・閉塞性（閉塞が50％を超える）血管疾患を十分な診断評価により除外した後に，原因が同定されない場合に診断が下される。最近のエビデンスによると，症候性かつ非狭窄性（閉塞が50％未満）の頸動脈疾患が脳卒中の重要な原因となりうることが示唆されている(1)。
心原性塞栓
塞栓は脳動脈のあらゆる部位で詰まる可能性がある。
塞栓源は心原性血栓であることがあり，特に以下の病態ではその可能性が高い：
心房細動
リウマチ性心疾患（通常は僧帽弁狭窄）
心筋梗塞後
細菌性または衰弱性心内膜炎（marantic endocarditis）における心臓弁上の疣贅
人工心臓弁
機械的循環補助装置（例，左室補助人工心臓，LVAD[2]）
その他の塞栓源としては，開心術後に形成された血栓，頸部の動脈または大動脈弓に生じたアテロームなどがある。まれに，脂肪（長管骨骨折から），空気（減圧症），または卵円孔開存を介した右左短絡による静脈血栓（奇異性塞栓）が塞栓子となることがある。塞栓子は自然に遊離することもあれば，あるいは心血管系に対する侵襲的処置（例，カテーテル挿入）の後に遊離することもある。まれに，鎖骨下動脈の血栓が椎骨動脈またはその分枝において脳塞栓症を引き起こすこともある。
ラクナ梗塞
虚血性脳卒中はラクナ梗塞から生じることもある。そのような小さな（≤ 1.5cm）梗塞は，深部の皮質組織を栄養する細い穿通動脈の非アテローム性閉塞に由来し，通常は脂肪硝子変性（細い動脈の中膜が変性して脂質およびコラーゲンで置換される変化）が原因である。塞栓はラクナ梗塞を引き起こすことがある。心血管系危険因子（例，高血圧，糖尿病，喫煙）のない患者における1.5cmを超えるラクナ梗塞は，塞栓源が中枢にある可能性を示唆する。
ラクナ梗塞は，糖尿病またはコントロール不良の高血圧を有する患者に発生する傾向がある。
大径血管の動脈硬化
大径血管の動脈硬化は，頭蓋内と頭蓋外いずれの動脈にもみられる可能性がある。
アテロームは血栓の素因となり，潰瘍を形成すると特にその傾向が強くなる。アテロームはいずれの脳主幹動脈にも生じる可能性があり，乱流が生じる場所（特に頸動脈分岐部）でよくみられる。血栓による部分または完全閉塞は，中大脳動脈の主幹部とその分枝に好発するが，脳底部の太い動脈，深部穿通枝，および細い皮質枝にもよくみられる。脳底動脈のほか，内頸動脈の海綿静脈洞と前床突起の間の区間でしばしば閉塞が生じる。
その他の原因
脳卒中の比較的まれな原因としては，急性または慢性髄膜炎や血管炎疾患，梅毒などの疾患に続発する血管の炎症；頭蓋内動脈または大動脈の解離；凝固亢進性の疾患（例，抗リン脂質抗体症候群，高ホモシステイン血症，基礎にある悪性腫瘍）；過粘調性の疾患（例，赤血球増多症，血小板増多症，異常ヘモグロビン症，形質細胞疾患）；その他のまれな疾患（例，線維筋性異形成，もやもや病，ビンスワンガー病）などがある。
小児では，鎌状赤血球症が虚血性脳卒中の一般的な原因である。
全身の血液循環を妨げる因子（例，一酸化炭素中毒，重度の貧血または低酸素症，赤血球増多症，低血圧）はいずれも，全ての病型の虚血性脳卒中のリスクを増大させる。脳卒中は動脈支配域の境界（分水嶺領域）に沿って発生することがあるが，それらの領域では血流がそもそも少なく，血圧低下や脳主幹動脈の狭窄がある患者では特にその傾向が強い。
より頻度の低い虚血性脳卒中の原因としては，血管攣縮（例，片頭痛時，くも膜下出血後，コカインやアンフェタミン類などの交感神経刺激薬の使用後），静脈洞血栓症（例，頭蓋内感染時，術後，周産期，凝固亢進性の疾患に続発）などがある。
病因論に関する参考文献
1.Ospel JM, Kappelhof M, Ganesh A, et al: Symptomatic non-stenotic carotid disease: current challenges and opportunities for diagnosis and treatment.J Neurointerv Surg jnis-2022-020005, 2023..doi: 10.1136/jnis-2022-020005 Online ahead of print.
2.Caprio FZ, Sorond FA: Cerebrovascular disease: Primary and secondary stroke Prevention.Med Clin North Am 103 (2):295–308, 2019.doi: 10.1016/j.mcna.2018.10.001 Epub 2018 Nov 28.
虚血性脳卒中の病態生理
単一の脳動脈の血流が不十分になると，しばしば効率の高い側副血行路（特にウィリス動脈輪の吻合を介して頸動脈と椎骨動脈の間と，より程度は低いが大脳半球に血液を供給する複数の主幹動脈間）によって代償される。しかしながら，ウィリス動脈輪や種々の側副血行の血管径にみられる正常変異，動脈硬化，その他の後天性の動脈病変が原因となって側副血行路が遮断されることがあり，そのような場合には1本の血管の閉塞で脳虚血が発生する危険性が増大する。
灌流量が正常の5％を下回る状態が5分以上持続すると，一部のニューロンに細胞死が生じるが，脳損傷の程度は虚血の重症度に依存する。軽度であれば損傷は緩徐に進行するため，たとえ灌流量が正常の40％であっても，脳組織が完全に死滅するまでには3～6時間かかる可能性がある。しかしながら，重度の虚血が15～30分以上続けば，病変部の全ての組織が壊死に陥る（梗塞）。損傷は高体温時にはより急速に，低体温時にはより緩徐に進行する。組織が虚血に陥っていても不可逆的な損傷はまだ起きていない場合は，迅速な血流回復により損傷を軽減または回復させることが可能である。例えば，介入によって重度の虚血領域の周囲に存在する中等度の虚血領域（ペナンブラ）を救済できることがしばしばあり，ペナンブラがあるのは側副血行路が存在するゆえである。
虚血性損傷の機序としては以下のものがある：
浮腫
微小血管の血栓症
プログラム細胞死（アポトーシス）
細胞壊死を伴う梗塞
炎症メディエーター（例，インターロイキン1β，腫瘍壊死因子α）は，浮腫および微小血管血栓症の一因となる。浮腫が重度または広範囲であると，頭蓋内圧が亢進することがある。
壊死性細胞死には多くの因子が寄与する可能性があり，具体的な因子としては，貯蔵ATP（アデノシン三リン酸）の喪失，イオンの恒常性の喪失（細胞内カルシウムの蓄積を含む），フリーラジカルによる細胞膜の脂質過酸化傷害（鉄を介した反応），興奮性神経毒（例，グルタミン酸），乳酸蓄積による細胞内アシドーシスなどがある。
虚血性脳卒中の症状と徴候
虚血性脳卒中の症状と徴候は脳の病変部位に依存する。神経脱落症状のパターンからしばしば責任動脈が示唆されるが（主な脳卒中症候群の表を参照），その相関は不正確であることが多い。
主な脳卒中症候群
症状と徴候 | 症候群 |
|---|---|
対側の不全片麻痺（下肢で最も強い），尿失禁，無関心，錯乱，判断力低下，無言症，把握反射，歩行失行 | 前大脳動脈（まれ） |
対側の不全片麻痺（下肢よりも上肢および顔面の方がより重度），構音障害，片側感覚消失，対側の同名半盲，失語（優位半球が侵された場合）または失行および感覚無視（非優位半球が侵された場合） | 中大脳動脈（多い） |
対側の同名半盲，一側性の皮質盲，記憶障害，一側性の第3脳神経麻痺，ヘミバリスム | 後大脳動脈 |
単眼の視力障害（黒内障） | 眼動脈（内頸動脈の分枝） |
一側性または両側性の脳神経の障害（例，眼振，回転性めまい，嚥下困難，構音障害，複視，失明），体幹または四肢の運動失調，痙性不全麻痺，交叉性感覚および運動障害*，意識障害，昏睡，死亡（脳底動脈が完全に閉塞した場合），頻脈，血圧動揺 | 椎骨脳底動脈系 |
皮質性の障害を欠くことに加えて，以下のいずれかを認める：
| ラクナ梗塞 |
*顔面同側の感覚消失または筋力低下に対側半身の感覚消失または不全片麻痺を伴う場合は，橋または延髄の病変が示唆される。 | |
機能障害は発症から数分以内に最大となることがあり，これは脳塞栓症で典型的にみられる。比較的頻度は低いが，機能障害が緩徐に（通常は24～48時間かけて）進行する場合もあり（進行性脳卒中［evolving strokeまたはstroke in evolution］と呼ばれる），アテローム血栓性脳卒中で典型的である。
大半の進行性脳卒中では，頭痛，疼痛，および発熱を伴わずに一側性の神経機能障害（一側の上肢に始まって同側性に進展する場合が多い）が拡大する。進行は通常段階的で，安定期による中断がある。
病態が完成した後も患部に機能が残存している場合は，submaximal strokeとされ，生存組織には損傷のリスクがあることが示唆される。
脳塞栓症はしばしば日中に発生し，頭痛が神経脱落症状に先行することがある。血栓は夜間に発生する傾向があるため，最初に気づかれるのは覚醒時である。
ラクナ梗塞では，古典的ラクナ症候群（例，純粋運動性不全片麻痺［pure motor hemiparesis］，純粋感覚性発作［pure sensory hemianesthesia］，感覚性発作と不全片麻痺の混合［combined hemiparesis and hemianesthesia］，運動失調不全片麻痺［ataxic hemiparesis］，構音障害と一側の巧緻運動障害［dysarthria-clumsy hand syndrome］）のいずれかが生じるが，皮質機能障害の徴候（例，失語）はみられない。多発性ラクナ梗塞は多発梗塞性認知症を引き起こしうる。
脳卒中発症時に痙攣発作が起こることがあるが，血栓性脳卒中よりも塞栓性脳卒中で多くみられる。痙攣発作は数カ月から数年後に発生することもあり，そうした遅発性の痙攣発作は虚血部位の瘢痕またはヘモジデリン沈着に起因する。
ときに発熱がみられることもある。
発症後最初の48～72時間の悪化，特に進行性の意識障害は，脳梗塞の拡大よりも脳浮腫が原因であることの方が多い。梗塞が大きいか広範囲ではない限り，一般的には最初の数日で機能の改善がみられ，最長1年間でさらなる改善が徐々に得られる。
虚血性脳卒中の診断
主に臨床的な評価
脳画像検査およびベッドサイドでの血糖測定
原因を同定するための評価
虚血性脳卒中の診断は，特定の動脈領域に対応する突然の神経脱落症状から示唆される。虚血性脳卒中は，類似の局所神経脱落症状を引き起こす以下のような病態（局所神経脱落症状を引き起こす非脳血管性の疾患［例，低血糖］であり，stroke mimicsと呼ばれることがある）と鑑別する必要がある：
痙攣発作（例，発作後麻痺）
中枢神経系感染症
機能性神経疾患（一般に除外診断）
頭痛，昏睡または昏迷，および嘔吐は，虚血性脳卒中より出血性脳卒中で生じる可能性が高い。
脳卒中が疑われる場合，医師は標準化された基準を用いて重症度を分類し，経時的な変化を追跡することがある。この方法は，有効性試験における評価項目として特に有用である。NIH脳卒中スケール（National Institutes of Health Stroke Scale：NIHSS）は15項目の尺度から成り，患者への質問や，身体的および精神的な課題の実行を指示することにより，患者の意識レベルおよび言語機能を評価するとともに，運動・感覚障害を同定する。このスケールは，適切な治療を選んだり，予後を予測したりする上でも有用である。
NIH脳卒中スケール（National Institutes of Health Stroke Scale）*
基準 | 所見 | スコア | |||
|---|---|---|---|---|---|
意識レベル | 覚醒，機敏な反応 | 0 | |||
覚醒していないが，わずかな刺激を与えることで覚醒し，指示に従ったり，応答したり，反応したりする | 1 | ||||
覚醒していない；注意を得るには繰り返し刺激を与える必要があるか，意識が昏迷し，目的のある動作を誘発するには強い刺激か痛み刺激を必要とする | 2 | ||||
反射的運動または自律的反応のみがみられるか，完全に無反応で，筋が弛緩しており，反射がみられない | 3 | ||||
意識レベルを評価するための質問† | 両方とも正解 | 0 | |||
片方だけ正解 | 1 | ||||
両方とも不正解 | 2 | ||||
意識レベルを評価するための指示‡ | 両方とも正しく従う | 0 | |||
片方だけ正しく従う | 1 | ||||
いずれにも正しく従えない | 2 | ||||
注視 | 正常 | 0 | |||
部分的注視麻痺；片眼または両眼の注視異常があるが，固定した（不随意の）偏視や完全注視麻痺はない | 1 | ||||
固定した偏視または完全注視麻痺（頭位変換眼球反射を促す操作で是正されない） | 2 | ||||
視野 | 視覚障害なし | 0 | |||
部分的半盲 | 1 | ||||
完全半盲 | 2 | ||||
両側性半盲 | 3 | ||||
顔面神経麻痺 | なし | 0 | |||
顔面筋のわずかな筋力低下 | 1 | ||||
顔面筋の部分的な筋力低下 | 2 | ||||
片側性または両側性の完全麻痺 | 3 | ||||
上肢の運動機能（左右でそれぞれスコアを求める） | 動揺なし | 0 | |||
10秒以内に動揺するが，ベッドや他の支えにはぶつからない | 1 | ||||
重力に抗する力がいくらかある | 2 | ||||
重力に抗する力がない | 3 | ||||
動きがみられない | 4 | ||||
下肢の運動機能（左右でそれぞれスコアを求める） | 動揺なし | 0 | |||
5秒以内に動揺するが，ベッドや他の支えにはぶつからない | 1 | ||||
5秒以内に下垂してベッドにぶつかるが，重力に抗する力はいくらかある | 2 | ||||
重力に抗する力がない | 3 | ||||
動きがみられない | 4 | ||||
四肢の運動失調 | 運動失調なし | 0 | |||
1肢の運動失調 | 1 | ||||
2肢の運動失調 | 2 | ||||
検査不能 | — | ||||
感覚 | 正常 | 0 | |||
軽度の感覚消失 | 1 | ||||
重度の感覚消失 | 2 | ||||
最良の言語機能§ | 失語なし | 0 | |||
軽度から中等度の失語 | 1 | ||||
重度の失語 | 2 | ||||
無言，全失語 | 3 | ||||
構音/構音障害 | 構音は正常 | 0 | |||
軽度から中等度の構音障害 | 1 | ||||
重度の構音障害（理解不能またはそれ以下） | 2 | ||||
検査不能 | — | ||||
消去現象または不注意 | なし | 0 | |||
視覚，触覚，聴覚，空間，または自己身体に対する不注意，あるいは一つの感覚様式における両側同時刺激への消去現象 | 1 | ||||
複数の感覚様式における著明な半側不注意または消去現象 | 2 | ||||
* 各項目のスコアを合計した値を合計スコアとする。重症度は合計スコアによって以下のように決まる：
| |||||
† 患者に年齢と現在の月を尋ねる。 | |||||
‡ 患者に眼を開閉させ，手で拳を作るように指示する。 | |||||
§ 失語について：
| |||||
虚血性脳卒中の評価には，脳実質，血管系（心臓および太い動脈を含む），および血液の評価が必要である。
脳卒中の病型の臨床的な鑑別は精度が高くないが，症状の進行，発症時刻，および障害の型に基づく一部の手かがりが役立つことがある。
診断は臨床的に行うが，脳画像検査およびベッドサイドでの血糖測定は必須である。
病歴，診察，および脳画像検査に基づいたラクナ梗塞，血栓性脳卒中，塞栓性脳卒中の鑑別は常に信頼できるとは限らないため，これら全ての病型の脳卒中について，一般的な原因または治療可能な原因とそれらの危険因子を同定する検査をルーチンに行うべきである。評価すべき原因および危険因子のカテゴリーとして以下のものがある：
心臓（例，心房細動，塞栓源となりうる構造物）
血管（例，血管画像検査で検出された高度な動脈狭窄）
血液（例，糖尿病，脂質異常症，凝固亢進状態）
潜因性脳卒中では，原因を同定することができない。
脳の評価
まずCTまたはMRIによる神経画像検査を施行して，脳内出血，硬膜下または硬膜外血腫，ならびに急速に増大する腫瘍，出血を伴う腫瘍，および突然症状が現れる腫瘍を除外する。CT所見は，前方循環系の大きな虚血性脳卒中でさえ，最初の数時間は軽微なことがあり，そのような変化としては，脳溝または島皮質陰影（insular ribbon）の不明瞭化，皮質白質間の皮髄境界の消失，中大脳動脈の高吸収所見（dense MCA sign）などがある。虚血から6～12時間以内には，中程度から大きな梗塞は低吸収域として描出されるようになるが，小さな梗塞（例，ラクナ梗塞）はMRIでしか描出されないことがある。
CTによる最初の脳画像検査後には，直ちにMRIの拡散強調画像（早期の虚血に対する感度が高い）を撮影することができる。
この画像は，低酸素性脳損傷と脳浮腫を来した患者の単純CTである。灰白質/白質境界の不明瞭化（円），基底核の低酸素性虚血性損傷（矢印），および脳溝の消失に注目。
© 2017 Elliot K.Fishman, MD.
このCT画像では，脳患側のシルビウス裂および島皮質（直線矢印）が健側の島皮質（曲線矢印）と比べて不明瞭化していることが分かる。
By permission of the publisher. From Geremia G, Greenlee W.In Atlas of Cerebrovascular Disease.Edited by PB Gorelick and MA Sloan.Philadelphia, Current Medicine, 1996.
右中大脳動脈の支配領域に低吸収の大きな梗塞巣がみられる。
By permission of the publisher. From Furie K, et al: Cerebrovascular disease.In Atlas of Clinical Neurology.Edited by RN Rosenberg.Philadelphia, Current Medicine, 2002.
この頭部単純CTでは，左中大脳動脈に高吸収域が認められる。この所見は左中大脳動脈の局所的な血栓（矢印）を示唆する。
Image courtesy of Ji Y.Chong, MD.
このMRI画像では，急性虚血性脳卒中と一致する拡散の制限された領域が左側の島皮質および前頭葉に認められる。
Image courtesy of Ji Y.Chong, MD.
このCT画像では，基底核にラクナ梗塞による境界明瞭な低吸収域（矢印）がみられる。
By permission of the publisher. From Geremia G, Greenlee W.In Atlas of Cerebrovascular Disease.Edited by PB Gorelick and MA Sloan.Philadelphia, Current Medicine, 1996.
この画像は，低酸素性脳損傷と脳浮腫を来した患者の単純CTである。灰白質/白質境界の不明瞭化（円），基底核の低酸素性虚血性損傷（矢印），および脳溝の消失に注目。
© 2017 Elliot K.Fishman, MD.
このCT画像では，脳患側のシルビウス裂および島皮質（直線矢印）が健側の島皮質（曲線矢印）と比べて不明瞭化していることが分かる。
By permission of the publisher. From Geremia G, Greenlee W.In Atlas of Cerebrovascular Disease.Edited by PB Gorelick and MA Sloan.Philadelphia, Current Medicine, 1996.
右中大脳動脈の支配領域に低吸収の大きな梗塞巣がみられる。
By permission of the publisher. From Furie K, et al: Cerebrovascular disease.In Atlas of Clinical Neurology.Edited by RN Rosenberg.Philadelphia, Current Medicine, 2002.
この頭部単純CTでは，左中大脳動脈に高吸収域が認められる。この所見は左中大脳動脈の局所的な血栓（矢印）を示唆する。
Image courtesy of Ji Y.Chong, MD.
このMRI画像では，急性虚血性脳卒中と一致する拡散の制限された領域が左側の島皮質および前頭葉に認められる。
Image courtesy of Ji Y.Chong, MD.
このCT画像では，基底核にラクナ梗塞による境界明瞭な低吸収域（矢印）がみられる。
By permission of the publisher. From Geremia G, Greenlee W.In Atlas of Cerebrovascular Disease.Edited by PB Gorelick and MA Sloan.Philadelphia, Current Medicine, 1996.
心臓関連の原因
心臓関連の原因に対する典型的な検査としては，心電図検査，テレメトリーまたはホルター心電図検査，血清トロポニン値，経胸壁または経食道心エコー検査などがある。植込み型心臓モニターは，潜因性脳卒中患者において基礎にある心房性不整脈の検出に有用である(1)。
血管関連の原因
血管関連の原因の検査には，MRアンギオグラフィー（MRA），CT血管造影（CTA），duplex法による頸動脈および経頭蓋超音波検査，従来の血管造影などがある。検査の選択および順序は，臨床所見に基づいて患者毎に決定する。MRA，CTA，および頸動脈超音波検査は，いずれも前方循環系の評価が可能であるが，後方循環系の評価では，頸動脈超音波検査よりもMRAおよびCTAの方がより良好な画像が得られる。一般に，体動によるアーチファクトを回避するため，MRAよりCTAの方が望ましい。通常，CTAまたはMRAを緊急に施行すべきであるが，適応がある場合にはtPA静注による治療を遅らせてはならない。
Image courtesy of Ji Y.Chong, MD.
血液関連の原因
血液関連の原因（例，血栓性疾患）の評価では，血液検査を行って，血液関連の原因とその他の原因がどの程度寄与しているのかを調べる。典型的なルーチン検査として，血算，生化学検査，プロトロンビン時間/部分トロンボプラスチン時間（PT/PTT），空腹時血糖値，ヘモグロビンA1C，脂質プロファイルなどがある。
臨床所見から疑われる原因に応じた追加検査としては，ホモシステイン値の測定，血栓性疾患の検査（抗リン脂質抗体，プロテインS，プロテインC，アンチトロンビンIII，第V因子Leiden変異），リウマチ性疾患の検査（例，抗核抗体，リウマトイド因子，赤血球沈降速度［赤沈］），梅毒の血清学的検査，ヘモグロビン電気泳動，コカインおよびアンフェタミン類に対する尿中薬物スクリーニングなどがありうる。
診断に関する参考文献
1.Sanna T , Diener H-C., Passman RS, et al: Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation.N Engl J Med 370:2478–2486, 2014.doi: 10.1056/NEJMoa1313600
虚血性脳卒中の治療
一般的な脳卒中の治療
特定の状況でのみ急性期降圧療法
急性期治療では，ときに再灌流療法として遺伝子組換え組織プラスミノーゲンアクチベーターもしくはテネクテプラーゼ（tenecteplase），および/または機械的血栓除去術
頸動脈内膜剥離術またはステント留置術
抗血小板療法
ときに抗凝固療法
危険因子の長期的管理
長期治療にはリハビリテーション
急性脳卒中の治療
脳卒中の早期管理に関するガイドラインがAmerican Heart Association and American Stroke Associationによって公開されている。急性虚血性脳卒中の患者は通常入院させる。
初期評価と状態の安定化を進める過程で以下のような支持療法が必要になることがある。
意識低下または延髄機能障害により気道が損なわれている場合，気道確保および換気補助
94％超の酸素飽和度を維持するのに必要な場合に限り，酸素投与
高体温症（38℃超）は解熱薬により是正し，低体温症は原因を同定して治療する
低血糖（血糖値 < 60mg/dL）の治療
高血糖の治療としては，低血糖が起こらないよう注意深くモニタリングしながら血糖値を140～180mg/dLまで低下させる
自己調節能が失われているため，虚血が生じた脳領域の灌流を維持するには血圧を高く保つことが必要になる場合がある；そのため，以下の場合を除いて，降圧を試みるべきではない：
遺伝子組換え組織プラスミノーゲンアクチベーター（tPA）および/または機械的血栓除去術を選択する可能性が高い。
15分の間隔を置いた一連の測定において，2回連続で収縮期血圧 ≥ 220mmHgまたは拡張期血圧 ≥ 120mmHgとなった場合，脳卒中発症後24時間以内に血圧を15％下げるのが妥当である。
急性期再灌流療法に適格な患者では，以下のいずれかによる経静脈的血栓溶解療法を開始する前に，血圧を180/105mmHg未満に低下させる：
ラベタロール10～20mgを1～2分で急速静注（1回繰り返してもよい）
ニカルジピン5mg/時を点滴静注で開始（用量を5～15分毎に2.5mg/時ずつ，最大15mg/時まで増量する）
クレビジピン（clevidipine）1～2mg/時の点滴静注（目標血圧に達するまで，最大21mg/時として，2～5分毎に用量を倍増する）
血栓または塞栓が推定される患者には，以下のいずれかまたは複数を組み合わせた治療を行う。
tPA，局所血栓溶解療法，および/または機械的血栓除去術
抗血小板薬
抗凝固薬
大半の患者で血栓溶解療法の適応はなく，入院時に抗血小板薬（通常はアスピリン325mg，経口）を投与すべきである。抗血小板薬に対する禁忌としては，アスピリンまたは非ステロイド系抗炎症薬（NSAID）により誘発される喘息または蕁麻疹，アスピリンまたはタートラジンに対するその他の過敏反応，急性消化管出血，グルコース-6-リン酸脱水素酵素（G6PD）欠損症，ワルファリン使用などがある。
遺伝子組換えtPA（アルテプラーゼ）は，症状出現後3時間未満の急性虚血性脳卒中の患者でtPAに対する禁忌（脳卒中における組織プラスミノーゲンアクチベーターの使用に関する除外基準の表を参照）がない場合に使用される。専門家の中には，症状出現後4.5時間までtPAの使用を推奨する意見もあるが（Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke With Intravenous Tissue Plasminogen Activatorを参照），発症から3～4.5時間が経過している場合には，追加の除外基準が適用される（脳卒中における組織プラスミノーゲンアクチベーターの使用に関する除外基準の表を参照）。このように，いずれにしてもtPAは症状出現から4.5時間以内に投与しなければならないのであるが，この条件を満たすのは難しい。正確な症状出現時刻が不明の場合もあるため，臨床医は患者が正常な状態にあったことが最後に目撃された時点からの時間で判断しなければならない。
tPAは致死的または症候性の脳出血を引き起こす可能性があるが，プロトコルを厳守したtPA治療を受けた患者では，神経学的機能の回復が得られる可能性がより高くなる。急性脳卒中患者に対するtPAによる治療は，脳卒中管理の経験を豊富に有する医師のみが行うべきであり，もし経験のない医師が行えば，プロトコルに違反して脳出血や死亡につながる可能性が高くなる。tPAが不適切に使用された場合（例，除外基準に該当するにもかかわらず使用された場合），tPAによる出血リスクは主に脳卒中患者で高くなる；stroke mimic（例，片麻痺性片頭痛，特定の中枢神経系感染症，発作後麻痺，機能性神経疾患）の患者では脳出血のリスクは非常に低い（約0.5％；95％信頼区間は0～2.0％[1]）。経験豊富な医師がその場にいない場合は，可能であれば脳卒中センターの専門医へのコンサルテーション（テレビ電話による患者評価［オンライン診療］など）を行うことで，tPAの使用が可能になる場合がある。プロトコルを厳格に遵守しないと最悪の転帰が生じるため，選択および除外基準のチェックリストを使用するべきである。
tPAによる治療を行う前に，以下の条件を満たす必要がある：
CTで脳出血を除外しなければならない
収縮期血圧 < 185mmHgでなければならない
拡張期血圧 < 105mmHgでなければならない
血糖値 > 50mg/dLでなければならない
上記の通り降圧薬（ニカルジピン静注，ラベタロール静注，クレビジピン［clevidipine］静注）が投与されることがある。tPAによる治療後は少なくとも24時間にわたり，血圧を180/105mmHg未満に維持すべきである。
tPAの用量は0.9mg/kg，静注（最大90mg）であり，最初に10％を1分で急速静注し，残りを60分かけて持続注入する。治療後24時間はバイタルサインを注意深くモニタリングする。出血性の合併症が生じた場合は積極的に管理する。tPAによる治療後24時間は，抗凝固薬および抗血小板薬は使用しない。
最近のエビデンスでは，アルテプラーゼの妥当な代替薬としてテネクテプラーゼ（tenecteplase）が支持されている(2)。テネクテプラーゼ（tenecteplase）の糖タンパク質構造は，アルテプラーゼと3つのアミノ酸において異なる。転帰または有害事象に有意差は認められないが，テネクテプラーゼ（tenecteplase）の投与を受けた患者では再灌流率が高い。アルテプラーゼと比較してテネクテプラーゼ（tenecteplase）は，フィブリンに対する結合能，プラスミノーゲンからプラスミンへの変換率，およびプラスミノーゲンアクチベーターインヒビターへの抵抗性が高く，単回ボーラス投与であり，投与が容易である。
脳卒中における組織プラスミノーゲンアクチベーターの使用に関する除外基準
症状出現後3時間未満の場合の除外基準 |
CTで頭蓋内出血を認める |
CTで複数の脳葉に及ぶ梗塞（中大脳動脈支配領域の3分の1を超える低吸収域）を認める |
たとえCTで陰性でも，臨床像からくも膜下出血が示唆される |
頭蓋内出血の既往がある |
脳実質内腫瘍 |
過去3カ月以内の脳卒中または重症頭部外傷の既往がある |
降圧治療を行っても収縮期血圧 > 185mmHgまたは拡張期血圧 > 110mmHgである |
過去3カ月以内の頭蓋内または脊髄手術 |
活動性の内出血がある |
過去21日以内の消化器癌または消化管出血 |
出血性疾患が疑われる |
血小板数 < 100,000/μLである |
場合により，脳卒中発症前7日間における圧迫困難な部位にある血管の動脈穿刺 |
過去24時間以内の治療用量の低分子ヘパリンの使用 |
凝固障害，国際標準化比（INR）> 1.7，またはプロトロンビン時間（PT）> 15秒，活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT）> 40秒 |
48時間以内に直接トロンビン阻害薬または直接第Xa因子阻害薬を使用しており，PTT，INR，および適切な第Xa因子活性の測定法によって抗凝固作用の証拠が確認されている |
虚血性脳卒中の原因となることが知られているまたは疑われる大動脈弓解離 |
細菌性心内膜炎 |
相対的除外基準(2) |
症状が急速に軽快している |
過去14日間に大手術または重篤な外傷があった |
過去21日間に尿路出血がみられた |
発症時に痙攣発作がみられ，発作後に神経脱落症状が残存している |
妊娠 |
過去3カ月以内の急性心筋梗塞 |
症状出現後3～4.5時間の場合の追加の考慮事項* |
年齢が80歳以上である |
経口抗凝固薬を使用している（INR値は問わない） |
ベースラインのNIH Stroke Scoreが > 25である |
脳卒中と糖尿病の両方の既往がある |
*これらの特徴を有する患者への便益はあまり明らかではない。 |
NIH = 米国国立衛生研究所（National Institutes of Health）。 |
後ろ向き解析により，脳卒中症状発生後の治療可能時間域におけるアルテプラーゼ使用に対する絶対的禁忌のリストが狭められた(3)。しかしながら，以下のいずれかに該当する患者では，アルテプラーゼ（tPA）による出血リスクが高くなるため，予想されるベネフィットと比較して検討すべきである(4)：
最近の大手術または処置（例，冠動脈バイパス術，出産，臓器生検，圧迫困難な血管への穿刺の既往）
脳血管疾患
最近の頭蓋内出血
最近の消化管または泌尿生殖器出血
最近の外傷
高血圧（収縮期血圧 > 175mmHgまたは拡張期血圧 > 110mmHg）
急性心膜炎
亜急性細菌性心内膜炎
止血障害（重度の肝疾患または腎疾患に起因するものを含む）
重大な肝機能障害
妊娠
出血を伴う糖尿病網膜症またはその他の出血性眼疾患
敗血症性血栓性静脈炎または感染部位での動静脈カテーテルの閉塞
高齢（77歳以上）
抗凝固薬（例，ワルファリン）の現在の使用
血栓または塞栓に対する局所血栓溶解療法（thrombolysis-in-situ）（血管造影のガイド下で動脈内で血栓を溶解する）は，血栓がカテーテルで到達できない位置にある場合（例，遠位A2［前交通動脈より遠位の前大脳動脈］），ほぼ使用されなくなっている。
機械的血栓除去術（血管造影のガイド下でステント型血栓除去デバイスにより血栓または塞栓を動脈内から除去する）は，最近前方循環に大径血管の閉塞があった患者に対して大規模な脳卒中センターで行われている標準治療である。
機械的血栓除去術の適応は，これまでは内頸動脈または中大脳動脈に閉塞がある患者での症状出現から6時間以内の使用に限定されていた。しかしながら，包括的な脳卒中センターでは，梗塞のリスクがある組織（ペナンブラ）が相当存在することを示唆する臨床所見および/または画像所見があれば，より時間が経過してからの治療でも正当化される場合がある。例えば，梗塞組織の体積と灌流低下がみられリスクのある組織（虚血ペナンブラ）の体積を，CT灌流画像またはMR灌流画像を用いて同定することができる。拡散強調画像または灌流強調画像で同定された梗塞体積と梗塞のリスクがある体積との間に相当のミスマッチがあれば，まだ救済可能なペナンブラ領域がかなり残っている可能性がある。DEFUSE 3試験では，梗塞巣が小さくペナンブラが大きい（いずれも画像検査の基準に基づく）患者において，発症後16時間後までの明らかな便益が認められた(5)。DAWN試験では，画像検査に基づく梗塞体積と臨床基準に基づく臨床的障害の重症度との間に大きなミスマッチがある（この所見は救済可能なペナンブラの存在を示唆する）患者において，症状出現から最大24時間後までの便益が認められた(6)。
最近では，後方循環系の脳卒中患者における機械的血栓除去術の効力を示すエビデンスが増えている(7)。
過去の臨床試験では，機械的血栓除去術はNIHSSスコアが6を超える患者に限定されていたが，最近のエビデンスでは，NIHSSスコアが6未満の患者であっても機械的血栓除去術を行うことの有用性が支持されている(8)。
現在のエビデンスでは，血栓溶解療法の適応がある患者に対して機械的血栓除去術を行う際は，全例で血栓溶解療法の併用（ブリッジング療法）が支持されている(9)。tPAに適格な急性虚血性脳卒中患者に対して，遺伝子組換えtPA静注の代替手段として機械的血栓除去術を選択すべきではない。血栓除去に使用されるデバイスは改良が続いており，最近のモデルでは，灌流量を90～100％まで回復させることができる。
Image courtesy of Ji Y.Chong, MD.
急性脳卒中の治療では，経口抗血小板薬が身体障害をもたらす脳卒中再発のリスクを低減するために使用される。以下の薬剤が使用できる：
脳卒中発症後48時間以内にアスピリン81～325mg
アスピリンとクロピドグレルによる抗血小板薬2剤併用療法：軽度脳卒中の患者または一過性脳虚血発作（TIA）のリスクが高い患者（ABCD2スコア ≥ 4）に対し，脳卒中発症から24時間以内にアスピリン + クロピドグレル（例，300～600mg，経口，1回，その後75mg，経口，1日1回）
アスピリン81mgに加え，チカグレロルを1日目に180mgで初回投与，その後90mgを1日2回投与する抗血小板薬2剤併用療法（クロピドグレルに耐性を示すCYP2C19の機能喪失型アレルを有する患者，特に頭蓋外または頭蓋内ステントを使用する場合に有益となりうる）
アスピリンを48時間以内に投与すると，脳卒中患者の早期再発および死亡のリスクが低下する(10)。
TIAまたは軽症脳卒中の場合，症状出現後24時間以内にクロピドグレルとアスピリンの併用を開始し，21日間継続すると，アスピリンの単剤投与と比べて最初の90日間の脳卒中リスクの低減により効果的と考えられ，出血リスクを高めることもない(11)。しかしながら，長期的な脳卒中の二次予防においては，クロピドグレルとアスピリンの併用はアスピリン単剤と比べて利点があるわけではなく，むしろ出血性合併症を増加させるため，長期的な併用（例，3カ月以上）は避けられる。CYP2C19遺伝子の機能喪失型アレルを有するためクロピドグレル耐性を示す患者には，アスピリンとチカグレロルの抗血小板薬2剤併用療法を用いることができる。
ヘパリンまたは低分子ヘパリンによる抗凝固療法は，脳静脈血栓症に起因する脳卒中のほか，ときに頸動脈解離に起因する脳卒中に用いられる。抗凝固療法は，心原性塞栓の再発リスクが高い患者（例，心臓の血栓または機械弁を有する患者）にも使用できる。
急性期には出血（出血性梗塞への変化）のリスクがより高いため（特に大きな梗塞の場合），通常は急性期の抗凝固療法は回避する。
脳卒中の長期的治療
回復期には支持療法を継続する：
高血糖および発熱のコントロールは，脳卒中後の脳損傷を抑え，機能的転帰の改善につながる可能性がある。
患者が飲食や服薬を開始する前に嚥下困難のスクリーニングを行うことは，誤嚥のリスクが高い患者の同定に役立つ可能性があり，このスクリーニングは言語聴覚士か訓練を受けたその他の医療従事者が行うべきである。
経腸栄養が必要な場合は，急性脳卒中後に入院してから7日以内に開始すべきである。
動くことができない脳卒中患者には，禁忌がなければ，深部静脈血栓症予防のための間欠的空気圧迫法（IPC）が推奨される。
動くことができない脳卒中患者には，禁忌がなければ，低分子ヘパリンを投与してもよい。
褥瘡の予防対策を早期に開始する。
理学療法を行って，機能を最大限に高め，サルコペニアおよび関節拘縮を予防する。
長期管理では，脳卒中の再発予防（二次予防）にも焦点を合わせる。是正可能な危険因子（例， 高血圧， 糖尿病，喫煙，アルコール使用症，脂質異常症，肥満）を治療する。収縮期血圧の低減は，目標血圧を典型的な水準（140mmHg未満）ではなく，120mmHg未満とすることで，より効果的となる可能性がある。血圧をこれらの値に低下させるまでのスケジュールは，患者の健康状態および脳卒中再発または他の心血管イベントのリスクに基づいて決定すべきである。
脳卒中後にはしばしば抑うつが生じ，これが回復を妨げる場合がある。抑うつを治療することは回復の助けになることがあり，医師は患者に対し，悲しみを感じていないか，以前は楽しめていた活動への興味や喜びを失っていないかを尋ねるべきである。また，家族にも患者の抑うつの徴候について尋ねるべきである。
頸動脈内膜剥離術またはステント留置術の適応は，機能障害を伴わないsubmaximal strokeを最近経験した患者において，その原因が同側頸動脈の内腔を70～99％閉塞させている病変か潰瘍性のプラークと考えられ，かつ期待余命が5年以上ある場合である。症状がみられる他の患者（例，TIAの患者）では，潰瘍の有無にかかわらず60％以上の頸動脈閉塞性病変があり，期待余命が5年以上ある場合に，動脈内膜剥離術またはステント留置術と抗血小板療法との併用が適応となる。これらの手技は，その手技を行う予定の病院での成功歴が高い（すなわち，合併症発生率および死亡率が3％未満の）外科医または血管内治療専門医が施行すべきである。頸動脈狭窄が無症状の場合には，頸動脈内膜剥離術またはステント留置術は，豊富な経験を有する外科医または血管内治療専門医が行った場合にのみ有益であり，その有益性も小さい可能性が高い。多くの患者では，塞栓防止用デバイス（一種のフィルター）を用いた頸動脈ステント留置術の方が動脈内膜摘除術より好ましく，特に患者が70歳以上の場合と手術のリスクが高い場合はその傾向が強くなる。頸動脈内膜剥離術またはステント留置術は，脳卒中の予防において同等の効果がある。周術期には，頸動脈内膜剥離術後は心筋梗塞の可能性がより高く，ステント留置後は脳卒中再発の可能性がより高い。
頭蓋外椎骨動脈の血管形成術および/またはステント留置術は，至適な内科的治療にもかかわらず椎骨脳底動脈の虚血症状が再発した患者と50～99％の椎骨動脈閉塞がある患者で施行されることがある。
薬物療法による至適治療が無効に終わった患者には，頭蓋内主要動脈の血管形成術および/またはステント留置術が効果的となる場合がある。考慮すべき重要な因子は，患者の特徴（例，危険因子のコントロール，服薬遵守状況），処置のタイミング（脳卒中から3週間以上経過），および処置を行う者の経験である。最近のエビデンスによると，これらの因子を考慮した場合の経皮的血管形成術およびステント留置術では，周術期の有害事象発生率が許容範囲内に抑えられるとされる(12)。
広範な評価を行っても原因が特定できない脳塞栓症を発症した60歳未満の患者には， 血管内アプローチによる卵円孔の閉鎖と抗血小板療法の併用が推奨される(13, 14)。
経口抗血小板薬は，非心原性（アテローム血栓性，ラクナ性，潜因性）脳卒中の予防に用いられる（二次予防）。以下の薬剤が使用できる：
アスピリン81または325mg，1日1回
クロピドグレル75mg，1日1回
チカグレロル90mg，1日2回
アスピリン/徐放性ジピリダモール25mg/200mgの配合剤，1日2回
ワルファリンを服用中の患者では，抗血小板薬は出血リスクを相加的に増大させるため，通常は使用されないが，一部の高リスク患者においては，ときにアスピリンがワルファリンと同時に使用される。クロピドグレルはアスピリンアレルギーを有する患者で適応となる。クロピドグレルの服用中に虚血性脳卒中の再発または冠動脈ステントの閉塞が発生した場合には，クロピドグレルの代謝障害（チトクロムP450 2C19［CYP2C19］の活性低下のため，効率よくクロピドグレルを活性型に変換できない）を疑うべきであり，CYP2C19の状態を判定する検査（例，CYPの多型に対する遺伝子検査）が推奨される。代謝障害が確認された場合は，アスピリンまたはアスピリンとチカグレロルの併用が妥当な代替手段である。
クロピドグレルとアスピリンの併用（急性期治療中に開始された場合）は，アスピリン単剤と比べて長期的な脳卒中二次予防効果が高いわけではなく，むしろ出血性合併症を増加させるため，短期間（例，3週間未満）のみ使用される。クロピドグレルとアスピリンの併用の適応は，ステント留置術の術前と術後30日間以上（通常6カ月以下）であるが，患者がクロピドグレルに耐えられない場合，またはCYP2C19の機能喪失型アレルによりクロピドグレル耐性を示す場合は，チカグレロル90mg，1日2回で置き換えることができる。
経口抗凝固薬は心原性脳卒中の二次予防（および一次予防）に適応となる。非弁膜症性または弁膜症性心房細動患者の一部では，国際標準化比（INR）の目標値を2～3に設定して，用量調節ワルファリン（ビタミンK拮抗薬）を使用する。人工心臓弁を使用している患者では，INRの目標値を2.5～3.5に設定する。非弁膜症性心房細動の患者に対するワルファリンの代替薬で効力が認められているものとして，以下に挙げる新しい抗凝固薬がある：
ダビガトラン（直接トロンビン阻害薬）150mg，1日2回，ただし重度の腎不全（クレアチニンクリアランス < 15mL/min）および肝不全（INR高値）がない患者に限る
アピキサバン（直接第Xa因子阻害薬）5mg，1日2回；以下のうち2つ以上が認められる場合は2.5mg：80歳以上，体重60kg未満，血清クレアチニン値1.5mg/dL以上
リバーロキサバン（直接第Xa因子阻害薬）20mg，1日1回，ただし重度の腎不全（クレアチニンクリアランス < 15mL/min）がない患者に限る
これらの比較的新しい抗凝固薬の主な利点は，使用しやすいことである（例，初回投与後に血液検査によって抗凝固効果のレベルを確認する必要がない，注射剤から経口剤の抗凝固薬に移行する際に未分画ヘパリンなどの注射剤を持続注入で使用する必要がない）。主な短所は費用である。出血性合併症が発生した場合の拮抗薬は，ダビガトランではイダルシズマブ(13)，アピキサバンまたはリバーロキサバンではアンデキサネット アルファである。これらの新しい抗凝固薬を抗血小板薬と併用することの効力および安全性は確立されていない。
スタチン系薬剤は脳卒中予防に使用される；脂質値はかなり下げる必要がある。アテローム性脳卒中の所見が認められ，かつLDL（低比重リポタンパク質）コレステロール値が100mg/dL以上の患者には，アトルバスタチン80mgまたはロスバスタチン40mg，1日1回が推奨される。LDLコレステロール値の妥当な目標は，50％の低下または70mg/dL未満への低下である。その他のスタチン系薬剤（例，シンバスタチン，プラバスタチン）も使用できる。
治療に関する参考文献
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虚血性脳卒中の予後
脳卒中の重症度および進行の評価には，NIH脳卒中スケール（National Institutes of Health Stroke Scale）などの標準化された測定指標がしばしば用いられる（NIH脳卒中スケール［National Institutes of Health Stroke Scale］の表を参照）；このスケールに基づくスコアは機能障害の程度および予後と相関する。1日目の時点では，進行および予後の予測は困難な場合がある。高齢，意識障害，失語，および脳幹徴候は予後不良を示唆する。早期の改善と低い発症年齢は予後良好を示唆する。
中等度または重度の片麻痺がある患者の約50％とより軽症の患者の大半は，意識清明であり，最終的には基本的に必要なことを自分自身で行い，十分に歩行できるようになる。約10％の患者では，神経学的に完全な回復が得られる。通常は患肢の使用に制限がみられ，12カ月経過後も残存する障害は大半が永続的である。脳卒中を起こしたことのある患者では，脳卒中の再発リスクが高く，発作のたびに神経学的機能が悪化する傾向がある。最初の脳卒中から回復した患者の約25％が5年以内に新たな脳卒中を起こす。
虚血性脳卒中を起こした患者の約20％は病院で死亡し，死亡率は年齢とともに上昇する。
要点
虚血性脳卒中を，類似の症状を引き起こす病態（例，発作後麻痺，片麻痺性片頭痛，中枢神経系感染症，機能性神経疾患）から鑑別する。
臨床所見に基づく鑑別は精度を欠くものの，一般的な脳卒中の病型の鑑別に役立つ手がかりとしては，症状の進行（塞栓性では発症から数分以内に神経学的異常が最大になる一方，血栓性ではときに段階的ないし緩徐に発症する），発症時刻（塞栓性では日中である一方，血栓性では夜間），神経学的異常の種類（例，ラクナ梗塞では特定の症候群を認め，皮質徴候を欠く）などがある。
心臓の異常（心房細動を含む）および動脈狭窄（血管画像検査）に対する検査を施行するとともに，適応に応じて血液検査（例，血栓性疾患，リウマチ性疾患，その他の疾患に対するもの）を行う。
一般に，急性虚血性脳卒中の発症直後には積極的な降圧療法は行わない。
tPAに対する適格性の判定には，チェックリストを使用し，可能であれば直接またはオンライン診療で専門医へのコンサルテーションを行う。
ペナンブラ組織を最大限救済するために，適応のある血栓溶解療法または機械的血栓除去術を可及的速やかに開始する（「time is brain」）。
将来の虚血性脳卒中を予防するため，是正可能な危険因子の管理および治療を行い，状況に応じて抗血小板療法，スタチン療法，および/または頸動脈内膜剥離術もしくはステント留置術を施行する。
