C型肝炎は，慢性肝炎の一般的な原因の1つである。慢性肝疾患の症状が現れるまで無症状に経過する場合が多い。HCV抗体陽性の所見がみられ，かつ初回感染から6カ月以上経過してもHCV-RNAが陽性であれば，診断が確定する。治療は直接作用型抗ウイルス薬による；検出可能なウイルスRNAの永続的な排除が可能である。
（肝炎の原因，慢性肝炎の概要，およびC型急性肝炎も参照のこと。）
一般に6カ月以上持続する肝炎が慢性肝炎と定義されるが，この期間は恣意的である。
C型肝炎ウイルスには6つの主なゲノタイプがあり，治療に対する反応がそれぞれ異なる。ゲノタイプ1型は2型，3型，4型，5型，6型よりも頻度が高く，米国ではC型慢性肝炎の70～80％を占めている。
C型急性肝炎は約75％の患者で慢性化する。米国疾病予防管理センター（Centers for Disease Control and Prevention：CDC）は，米国における2013年から2016年までのC型慢性肝炎の患者数を約240万人と推定している(1)。全世界におけるC型慢性肝炎の患者数は，7100万人と推定されている(2)。
C型慢性肝炎は，20～30％の患者では肝硬変に進行するが，肝硬変の出現までにはしばしば数十年を要する。HCVによる肝硬変の結果として肝細胞癌が生じうるが，肝硬変のない慢性感染による肝細胞癌の発生はまれである（慢性HBV感染症とは異なる）。
アルコール性肝疾患患者の最大20％がHCVを保有している。アルコール使用と薬物使用の併存例は症例全体のごく一部であることから，この高い関連性の理由は不明である。これらの患者では，HCVとアルコールが肝臓の炎症および線維化を相乗的に悪化させる。
総論の参考文献
1.Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Hepatitis C questions and answers for health professionals.Accessed June 6, 2022.
2.World Health Organization (WHO): Hepatitis C.Accessed June 6, 2022.
C型慢性肝炎の症状と徴候
多くの患者は無症状に経過し，黄疸も生じないが，一部では倦怠感，食欲不振，疲労と非特異的な上腹部の不快感がみられる。しばしば，肝硬変の徴候（例，脾腫，くも状血管腫，手掌紅斑）または肝硬変の合併症（例，門脈圧亢進症，腹水，脳症）が最初の所見となる。
C型慢性肝炎は，ときに扁平苔癬，皮膚粘膜血管炎，糸球体腎炎，晩発性皮膚ポルフィリン症，混合型クリオグロブリン血症，そしておそらくはB細胞性の非ホジキンリンパ腫を合併する。クリオグロブリン血症の症状としては，疲労，筋肉痛，関節痛，神経障害，糸球体腎炎，発疹（蕁麻疹，紫斑，白血球破砕性血管炎）などであるが，クリオグロブリン血症は無症状である場合の方が多い。
C型慢性肝炎のスクリーニング
18歳以上の全ての個人に，危険因子に関係なく，単回のルーチンスクリーニングが推奨される。
以下の特徴がみられる18歳未満の個人には，単回のスクリーニングが推奨される(1, 2)：
違法薬物を現在使用しているか，注射で使用したことがある（1回のみでも，遠い過去でも）
違法薬物を鼻腔内投与で使用したことがある
男性と性行為をする男性である
長期の血液透析による治療を現在受けているか，これまでに受けたことがある
管理されていない状況で皮膚または血液を介して曝露したことがある
アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）の異常値または原因不明の慢性肝疾患がある
医療または公衆安全の職業に従事しており，針刺しや，鋭利な物体によるその他の外傷，または粘膜接触を介してHCV陽性の血液に曝露した
HIVに感染しているか，HIVに対する曝露前予防（PrEP）を開始している
収監されたことがある
HCV感染者の女性から生まれた
C型肝炎は肝臓を広範に障害するまでは，最初の感染から何年経過しても症状が現れない場合があることから，このような検査は重要である。
スクリーニングに関する参考文献
1.American Association for the Study of Liver Disease (AALD) and the Infectious Disease Society of America (IDSA): HCV testing and linkage to care.Accessed June 8, 2022.
2.Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Testing recommendations for hepatitis C virus infection.Accessed June 8, 2022.
C型慢性肝炎の診断
血清学的検査
HCV RNA
（American Association for the Study of Liver Disease［AASLD］とInfectious Diseases Society of America［IDSA］の診療ガイドラインであるHepatitis C Guidance 2019 Update: AASLD–IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus InfectionとU.S. Preventive Services Task Forceの診療ガイドラインであるHepatitis C Virus Infection in Adolescents and Adults: Screeningも参照のこと。）
以下のうち1つでも該当する項目があれば，C型慢性肝炎の診断が疑われる：
本疾患を示唆する症状および徴候
偶然指摘されたアミノトランスフェラーゼ値の上昇
過去に診断された急性肝炎
HCV抗体陽性の所見がみられ，かつ初回感染から6カ月以上経過してもHCV-RNAが陽性であれば，診断が確定する（C型肝炎の血清学的検査の表を参照）。
C型肝炎の血清学的検査
マーカー | 急性HCV感染 | 慢性HCV感染 | 過去のHCV感染* |
|---|---|---|---|
HCV抗体 | + | + | + |
HCV-RNA | + | + | − |
*過去にHCVに感染し，自然に回復したか，治療が成功した患者。 | |||
HCV抗体 = HCVに対する抗体；HCV = C型肝炎ウイルス。 | |||
C型肝炎で肝生検が施行されるのはまれであり，生検は非侵襲的な画像検査（例，超音波エラストグラフィー，磁気共鳴エラストグラフィー）と線維化の血清マーカー検査や，血清学的マーカーに基づく線維化のスコア分類に取って代わられている。
治療の経過，期間，成否に影響する因子であるため，HCVのゲノタイプを治療前に判定しておく。
HCV RNAの検出と定量が，C型肝炎の診断の参考とし，治療中および治療後の反応を評価するために用いられている。現在利用可能なHCV RNAの定量分析の大半は，検出下限が約12～15IU/mLとなっている（アッセイ毎に異なる）。定量分析でこの水準の感度がない場合には，定性分析を用いることが可能である。定性分析では，しばしば10IU/mL未満という極めて少量のHCV RNAも検出でき，陽性か陰性かの結果が得られる。定性検査は，C型肝炎の診断またはウイルス学的著効（sustained virologic response：SVR）（治療完了後12週時点でHCV-RNAが検出不能になる場合と定義される）を確認する目的で利用できる。
その他の検査
以前に施行されていなければ，肝機能検査が必要であり，検査項目には血清アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT），アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST），アルカリホスファターゼ，およびビリルビンを含める。
肝機能を評価するために，血清アルブミン，ビリルビン，血小板数，プロトロンビン時間/国際標準化比（PT/INR）などの他の検査を行うべきである。
感染経路が類似していることから，患者にはHIV感染症とB型肝炎の検査を行うべきである。
C型慢性肝炎患者においてクリオグロブリン血症の症状または徴候がみられた場合は，クリオグロブリン値とリウマトイド因子を測定すべきであり，リウマトイド因子が高値で補体が低値であれば，クリオグロブリン血症が示唆される。
合併症のスクリーニング
進行した線維化または肝硬変のある慢性HCV感染症患者では，超音波検査と血清α-フェトプロテイン値の測定による肝細胞癌のスクリーニングを6カ月毎に行うべきであるが，このスクリーニング（特にα-フェトプロテイン値測定）の費用対効果については議論がある。
C型慢性肝炎の予後
予後はウイルス学的著効（sustained virologic response：SVR）（すなわち，治療完了後12週時点でHCV RNAが検出不能になること）が得られたか否かに依存する。
SVRが得られた患者では，HCV-RNA陰性の状態が持続する確率が99％を上回り，一般的に治癒とみなされる。SVRが得られた患者の95％近くは，線維化や組織学的活動性などの組織学的所見が改善し，さらに肝硬変への進行，肝不全，および肝臓関連死に至るリスクが低下する。インターフェロンベースのレジメンで治療を受けた肝硬変および門脈圧亢進症のある患者では，SVRによって門脈圧の低下のほか，肝臓の代償不全，肝臓関連死，全死亡，および肝細胞癌について有意なリスク低下が得られることが示されている(1)。
直接作用型抗ウイルス薬のレジメンでSVRが得られる可能性は，主に以下の因子に依存するようである：
肝線維化の程度
前治療に対する反応
HCVゲノタイプ
予後に関する参考文献
1.van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al: Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis.JAMA 308(24):2584-2593, 2012.
C型慢性肝炎の治療
直接作用型抗ウイルス薬
HCV治療の概要
（American Association for the Study of Liver Disease［AASLD］とInfectious Disease Society of America［IDSA］の診療ガイドラインである Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis CおよびWhen and in Whom To Initiate HCV Therapyも参照のこと。）
C型慢性肝炎では，全ての患者に治療が推奨されるが，HCVの治療，肝移植，または他の指示された治療法では治療できない併存症のために期待余命が短い患者は例外である。
治療の目標は永続的なHCV-RNAの排除（すなわちSVR）であり，これにはアミノトランスフェラーゼ値の永続的な正常化と組織学的進行の停止を伴う。治療結果は，線維化が軽い患者の方が肝硬変のある患者よりも良好となる。
2013年の後半までは，全ての遺伝子型の患者がペグインターフェロンαとリバビリンによる治療を受けていた。現在では，インターフェロンベースの治療レジメンはもはや用いられておらず，またリバビリンはもはや第1選択薬とみなされず，特定の代替レジメンでのみ用いられている。現在は全ての患者が，プロテアーゼやポリメラーゼなどHCVの特定の標的に作用する直接作用型抗ウイルス薬（DAA）による治療を受けている（HCVゲノタイプ1型およびHCVゲノタイプ2型，3型，4型，5型，6型も参照）。HCVの治療に用いられる直接作用型抗ウイルス薬およびHCVの治療に用いられるDAA併用療法の各表を参照のこと。
パール＆ピットフォール
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HCVの治療に用いられる直接作用型抗ウイルス薬（DAA）
NS3-4Aプロテアーゼ阻害薬（「-previr」） | NS5A阻害薬（「-asvir」） | NS5B阻害薬（「-buvir」） |
|---|---|---|
グレカプレビル | レジパスビル | ソホスブビル |
グラゾプレビル | ピブレンタスビル | |
ボキシラプレビル（voxilaprevir） | ベルパタスビル | |
エルバスビル |
DAAは単剤では使用されず，効力を最大化するために特定の組合せで使用される。
HCVの治療に用いられるDAA併用療法
薬剤 | 遺伝子型 | 治療期間 |
|---|---|---|
ソホスブビル/レジパスビル | 1, 4, 5, 6 | 患者集団に応じて8～24週間 |
ソホスブビル/ベルパタスビル | 1～6 | 12週間 |
グレカプレビル/ピブレンタスビル | 1～6 | 患者集団に応じて8～16週間 |
エルバスビル/グラゾプレビル | 1, 4 | 患者集団に応じて12～16週間 |
ソホスブビル/ベルパタスビル/ボキシラプレビル（voxilaprevir） | 1～6 | 12週間 |
HCVの治療に関する最新の推奨は急速に進化している。Hepatitis C Guidance 2019 Update: AASLD–IDSA recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C virus infectionがオンラインで公開されており，頻繁に更新されている。
米国では，C型肝炎による非代償性肝硬変が肝移植の適応として最も多い。HCVは，ほぼ例外なく移植片内で再発する。DAAの使用前は，他の適応での移植時と比較して，患者の生存率と移植片の生着率ともに不良であった。しかしながら，DAAを使用する場合，肝移植を受けた患者のSVR率は肝硬変の有無にかかわらず95％を超えている。SVR率が非常に高いため，C型肝炎陽性臓器の移植が行われることが増えてきており（特にレシピエントもC型肝炎陽性である場合），潜在的なドナープールが拡大している。レシピエントとドナーがC型肝炎陽性である場合は，移植後まで治療を延期できる。その結果として，移植前の不要な治療コースを回避できる。
ソホスブビル/ベルパタスビル，エルバスビル/グラゾプレビル，またはグレカプレビル/ピブレンタスビルのレジメンは現在，透析患者を含む末期腎不全患者に対して，安全性プロファイルが良好，かつ効果的であると考えられている。
非代償性肝硬変を来した患者におけるC型肝炎の治療は，肝臓専門医にコンサルテーションした上で，理想的には肝移植センターで行うべきである。肝機能障害がある患者ではプロテアーゼ阻害薬（一般名が-previrで終わる薬剤）の血中濃度が高まるため，プロテアーゼ阻害薬を含むHCVの治療レジメンを非代償性肝硬変を来した患者に使用してはならない。
HCVに対するDAAによる治療の施行中または終了後にB型肝炎の再活性化が生じ，肝不全および死亡に至った症例が報告されている。そのため，DAAによる治療を受けているC型肝炎患者では，全例でB型慢性肝炎またはB型肝炎の既往を示す所見がないか確認すべきであり，検査には以下の全てを含めるべきである：
B型肝炎表面抗原（HBs抗原）
B型肝炎表面抗体（HBs抗体）
B型肝炎ウイルスコアに対するIgG抗体（IgG-HBc抗体）
B型慢性肝炎患者またはB型肝炎の既往を示す所見がある患者では，HCVに対する治療の施行中および終了後に再活性化をモニタリングすべきであり，HCVに対する治療の施行中にHBVに対する抗ウイルス療法を考慮すべきである。
HCVゲノタイプ1型
ゲノタイプ1型は，他のゲノタイプと比較して，従来のペグインターフェロンα + リバビリンの2剤併用療法に対する抵抗性が高い。しかし現在では，インターフェロンを含まない直接作用型抗ウイルス薬（DAA）のレジメンを用いることで，SVR率が50％未満から95％以上にまで上昇している。
HCVゲノタイプ1型に対する第1選択のレジメンとしては，以下のものがある：
レジパスビル/ソホスブビル
エルバスビル/グラゾプレビル
ベルパタスビル/ソホスブビル
グレカプレビル/ピブレンタスビル
レジパスビル90mg/ソホスブビル400mgの固定用量配合剤，経口，1日1回を，前治療歴，治療前のウイルス量，および肝線維化の程度に応じて8～12週間投与する。
エルバスビル50mg/グラゾプレビル100mgの固定用量配合剤を経口，1日1回で，リバビリン500～600mg，経口，1日2回との併用または単独で，前治療歴および肝線維化の程度に応じて，あるいはゲノタイプ1a型の患者ではエルバスビルについてベースラインのNS5A抵抗性に伴う異型の有無に応じて12～16週間投与する。
ベルパタスビル100mg/ソホスブビル400mgの固定用量配合剤，経口，1日1回を12週間投与する。
グレカプレビル300mg/ピブレンタスビル120mgの固定用量配合剤，経口，1日1回を，前治療歴および肝線維化の程度に応じて8～16週間投与する。
リバビリンの忍容性は通常良好であるが，溶血による貧血をよく引き起こすため，ヘモグロビン値が10g/dL（100g/L）未満まで低下した場合は減量すべきである。リバビリンは男女問わず催奇形性を示すため，治療期間中および治療完了後6カ月間は避妊が必要になる。
HCVゲノタイプ2型，3型，4型，5型，6型
ゲノタイプ2型に対しては，以下の組合せのいずれかが推奨される：
ソホスブビル400mg/ベルパタスビル100mgの固定用量配合剤，1日1回を12週間投与する
グレカプレビル300mg/ピブレンタスビル120mgの固定用量配合剤，1日1回を，前治療歴および肝線維化の程度に応じて8～12週間投与する(2)
ゲノタイプ3型に対する第1選択の治療法としては，以下のものがある：
ソホスブビル400mg/ベルパタスビル100mgの固定用量配合剤，1日1回を12週間投与する
グレカプレビル300mg/ピブレンタスビル120mgの固定用量配合剤，1日1回を，前治療歴および肝線維化の程度に応じて8～16週間投与する
ゲノタイプ4型に対する第1選択の治療法としては，以下のものがある：
レジパスビル90mg/ソホスブビル400mgの固定用量配合剤，経口，1日1回を12週間投与する
エルバスビル50mg/グラゾプレビル100mgの固定用量配合剤，経口，1日1回を12週間投与する
ベルパタスビル100mg/ソホスブビル400mgの固定用量配合剤，1日1回を12週間投与する
グレカプレビル300mg/ピブレンタスビル120mgの固定用量配合剤，1日1回を，肝線維化の程度に応じて8～12週間投与する
ゲノタイプ5型および6型に対する第1選択の治療法としては，以下のものがある：
レジパスビル90mg/ソホスブビル400mgの固定用量配合剤，経口，1日1回を12週間投与する
ベルパタスビル100mg/ソホスブビル400mgの固定用量配合剤，経口，1日1回を12週間投与する
グレカプレビル300mg/ピブレンタスビル120mgの固定用量配合剤，1日1回を，肝線維化の程度に応じて8～12週間投与する
治療に関する参考文献
1.Bourlière M, Gordon SC, Flamm SL, et al: Sofosbuvir, velpatasvir, and voxilaprevir for previously treated HCV infection.N Engl J Med 376 (22):2134-2146, 2017.doi: 10.1056/NEJMoa1613512
2.Asselah T, Kowdley KV, Zadeikis N, et al: Efficacy of glecaprevir/pibrentasvir for 8 or 12 weeks in patients with hepatitis C virus genotype 2, 4, 5, or 6 infection without cirrhosis.Clin Gastroenterol Hepatol 16 (3):417-426, 2018.doi: 10.1016/j.cgh.2017.09.027
要点
C型急性肝炎患者の75％が慢性感染に移行し，20～30％が肝硬変に至る；一部の肝硬変患者は肝細胞癌を発症する。
HCV抗体陽性かつHCV-RNA陽性の所見により診断を確定する。
治療はゲノタイプ毎に異なるが，1つまたは複数の直接作用型抗ウイルス薬を使用するほか，ときにリバビリンを使用する。
ペグインターフェロンはもはやC型慢性肝炎の治療には推奨されない。
新しい治療法は，95％を超える患者においてHCV RNAを恒久的に排除できる。
非代償性肝硬変を来した患者では，肝臓専門医が治療を行うべきであり，プロテアーゼ阻害薬を含むレジメンを用いてはならない。
より詳細な情報
有用となりうる英語の資料を以下に示す。ただし，本マニュアルはこれらの資料の内容について責任を負わないことに留意されたい。
American Association for the Study of Liver Disease（AASLD）とInfectious Disease Society of America（IDSA）が共同で発行したガイダンス：
Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection: Up-to-date, peer-reviewed, unbiased, evidence-based
American Association for the Study of Liver Disease and the Infectious Disease Society of America (IDSA): Exploration of the clinical benefits of curing hepatitis C and of treating fibrosis early, the importance of pretreatment assessment, and considerations in specific populations; overview of cost, reimbursement, and cost-effectiveness for hepatitis C treatment regimens
Hepatitis C Virus Infection in Adolescents and Adults Screening: Exploration of the importance of screening, assessment of risk, use of screening tests including intervals, and treatment; supporting evidence provided
