便秘

現病歴の聴取では，患者の排便頻度，便の硬さ，排便時にいきみまたは用手的会陰操作（例，会陰部，殿部，または直腸腟壁を圧迫）の使用が必要か，および排便後の満足感が得られているかについて，緩下薬または浣腸の使用頻度および期間を含め，これまでの病歴を確認すべきである。一部の患者は，便秘歴を否定するが，具体的に尋ねると，1回の排便に15～20分かかることを認める。血便の有無，量，および持続期間についても尋ねるべきである。

システムレビュー（review of systems）では，原因疾患の症状がないか，便の太さの変化や血便（がんを示唆する）を含めて検討すべきである。慢性疾患を示唆する全身症状（例，体重減少）がないかも検討すべきである。

既往歴の聴取では，既知の原因について，腹部手術の既往，代謝疾患（例，甲状腺機能低下症，糖尿病）および神経疾患（例，パーキンソン病，多発性硬化症，脊髄損傷）の症状も含めて尋ねるべきである。処方薬および市販薬の使用を入念に評価すべきであり，抗コリン薬およびオピオイドについて具体的に尋ねるべきある。

全身状態の観察を実施し，発熱および悪液質などの全身性疾患の徴候がないか検討する。触診で腹部腫瘤がないか検討すべきである。直腸診を行い，裂傷，狭窄，血液，塊（宿便を含む）だけでなく，肛門静止圧（患者が肛門括約筋を締めるときに，恥骨直腸筋が「挙上」する），排便再現時の会陰下垂，直腸の感覚についても評価すべきである。排便障害のある患者では，肛門静止圧の上昇（またはアニスムス），会陰下垂の減少（すなわち，2cm未満）または増加（すなわち，4cm超），および/または排便再現時の恥骨直腸筋の奇異性収縮がみられることがある。

特定の所見を認める場合には，慢性便秘の病因としてより重篤な病態の疑いが高まる：

• 腹部膨隆，鼓音

• 嘔吐

• 血便

• 体重減少

• 高齢患者に新たに発生/悪化した重度の便秘

特定の症状（例，肛門直腸の閉塞感，長時間の排便または排便困難，摘便が必要な状況）は，特に排便再現時の会陰運動の異常（すなわち，増加または減少）は排便障害を示唆する。腹部の緊張，膨隆，鼓音は，特に悪心および嘔吐がある場合，機械的閉塞を示唆する。

緩下薬を長期間使用中の患者にみられる，軽度の腹部不快感を伴う慢性便秘は，通過遅延型便秘を示唆する。レッドフラグサインのない患者で，便秘を惹起する薬物の開始と同時に生じた急性の便秘は，その薬物が原因であることを示唆する。新規発生した便秘が数週間持続するか，または頻度もしくは重症度の増加を伴って間欠的に起こる場合，既知の原因がない限り，結腸腫瘍または他の原因による部分的閉塞が示唆される。過度のいきみ，長時間または不満足な排便は，指を肛門に入れての排便補助の有無にかかわらず，排便障害を示唆する。宿便のある患者は，腸痙攣を起こして宿便周囲の水様粘液または便素材を排出することがあり，下痢に似た症状を呈する（overflow diarrhea）。

IBSの患者では，典型的には排便習慣の障害を伴った腹痛がみられる。IBSの基準を満たさない慢性便秘患者は，機能性便秘である可能性がある(1)。

検査項目は臨床像および患者の食事歴によって決まる。

病因（薬物，外傷，臥床）が明らかな便秘については，詳細な検討を行わずに対症療法を行ってもよい。腸閉塞の症状がみられる患者では，臥位および立位の腹部X線のほか，ときに大腸閉塞を評価するための水溶性造影剤による下部消化管造影，さらに場合によっては小腸のCTまたはバリウムによるX線撮影を施行する必要がある（腸閉塞の診断も参照）。明らかな病因のない患者の大部分では，大腸内視鏡検査および臨床検査（血算，甲状腺刺激ホルモン，空腹時血糖，電解質，カルシウム）を行うべきである。

通常，さらなる検査は，上述の検査で異常所見が認められる患者または対症療法に反応しない患者にのみ行う。American Gastroenterological Associationによる2013年の便秘に関する学会としての医学的声明では，食物繊維および/または市販緩下薬による試験的治療が提唱されている。この試みが不成功に終わった場合は，骨盤底疾患と排便協調障害（dyssynergic defecation）（2）を同定するために直腸肛門内圧測定とバルーン排出試験を行うべきである。内圧測定が陰性で，主訴が排便回数の減少である場合は，X線不透過マーカー法（Sitzマーカー），シンチグラフィー，または無線カプセル法を用いて大腸通過時間を測定すべきである。慢性便秘の患者では，通過遅延型便秘（Sitzマーカーによる検査で異常）と骨盤底筋機能不全（マーカーが遠位大腸にのみ滞留する）を鑑別することが重要である。（American College of Gastroenterologyの良性肛門直腸疾患の管理に関する2021年版診療ガイドラインも参照のこと。）

1. 1.Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders.Gastroenterology 150(6):1393–1407, 2016.doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031

2. 2.Rao SCS, Tanisa Patcharatrakul T: Diagnosis and treatment of dyssynergic defecation.J Neurogastroenterol Motil 22(3):423–435, 2016.doi: 10.5056/jnm16060

十分な便の量を確保するため，食事は適切量の食物繊維（典型的には15～20g/日）を含むべきである。植物繊維は，一般に消化吸収されないので，便の量が増加する。食物繊維の特定成分は，水分も吸収し，便を軟化して排便を容易にする。ブランを含むシリアルと同様に，果物および野菜も供給源として推奨される。食物繊維の補給は，通過正常型便秘の治療には特に効果的であるが，通過遅延型便秘または排便障害に対してはあまり効果的ではない。

行動の変更が有用となることがある。食物の摂取は大腸の運動を刺激するため，患者は毎日同じ時刻，できれば朝食から15～45分後に，排便を試みるべきである。規則正しい急がない排便のために最初はグリセリン坐剤が役立つことがある。

強迫症の患者は，この障害に対する治療を必要とする。さらに，毎日排便する必要はないこと，腸に機能する機会を与える必要があること，緩下薬または浣腸を頻繁に使用すると（3日に1回を超える使用）腸が機能する機会がなくなることを，説明しなければならない。

膨張性緩下薬（例，オオバコ，カルシウムポリカルボフィル，メチルセルロース）は，ゆっくりと穏やかに作用し，排便を促進する上で最も安全な緩下薬である。適正な使用法としては，便が軟化膨張するまで徐々に用量を増量し，理想的には，詰まりを予防するため，十分な水分（例，500mL/日の水分を追加）とともに1日3回または1日4回服用させる。腹部膨満は，食物繊維の用量を推奨用量まで徐々に漸増すること，またはメチルセルロースなどの合成繊維の製剤に切り替えることで緩和する場合がある。

浸透圧性緩下薬は，吸収されにくい多価イオン（例，マグネシウム，リン酸塩，硫酸塩），ポリマー（例，ポリエチレングリコール），または炭水化物（例，ラクツロース，ソルビトール）を含有し，これが腸内にとどまるため，腸内の浸透圧が上昇し，水分が腸内に引き込まれる。容量の増加によって蠕動が刺激される。これらの薬剤は通常3時間以内に作用する。

一般に，浸透圧性下剤は定期的に使用した場合にも妥当な安全性を示す。しかしながら，リン酸ナトリウムは腸管の前処置を目的とした単回使用の後でもまれに急性腎不全を引き起こすことがあるため，腸洗浄には使用すべきではない。これらのイベントは，主に高齢患者，すでに腎疾患に罹患している患者，腎血流または腎機能に影響する薬剤（例，利尿薬，アンジオテンシン変換酵素阻害薬，アンジオテンシンII受容体拮抗薬）を服用している患者で起きている。また，マグネシウムおよびリン酸塩は一部吸収されるため，一部の疾患（例，腎機能不全）では有害な場合がある。ナトリウム（一部の製剤に含まれる）は心不全を悪化させることがある。これらの薬剤を大量または頻回に投与すると，水・電解質バランスが乱れる可能性がある。診断検査または外科手術のために腸を洗浄する別のアプローチとして，またはときに慢性便秘に対して，平衡浸透圧性薬剤（例，ポリエチレングリコール電解質溶液）を経口または経鼻胃管にて大量投与する。

分泌性または刺激性下剤（例，フェノールフタレイン，ビサコジル，アントラキノン系，ヒマシ油）は，腸粘膜を刺激することによって，または粘膜下神経叢および筋層間神経叢を直接刺激することによって作用する。フェノールフタレインは，動物試験で発がん性が示唆された後に米国市場から撤去されたが，ヒトにおける疫学的エビデンスはない。ビサコジルは慢性便秘に対する効果的なレスキュー薬である。センナ，カスカラサグラダ，アロエ，およびダイオウに含まれるアントラキノン類は，ハーブおよびOTC医薬品としての緩下薬の一般的な成分である。これらは結腸まで無変化で通過し，ここで細菌代謝により活性型に変換される。

有害作用としては，アレルギー反応，電解質減少，大腸メラノーシス，cathartic colonなどがある。大腸メラノーシスは，大腸にみられる黒褐色の組成不明の色素沈着である。Cathartic colonとは，刺激性下剤を長期使用している患者の下部消化管造影で観察される結腸の解剖学的変化を指す。Cathartic colonは，便秘を引き起こして緩下薬の使用量を増加させ，それにより便秘が増加するという悪循環を形成する。この病態はアントラキノン系薬剤による筋層間神経叢のニューロン破壊によるものとされているが，現在入手可能な薬剤や入手不能となっている神経毒性のある他の薬剤（例，ポドフィリン［podophyllin］）によってcathartic colonが生じるか否かは不明である。アントラキノン系薬剤の長期使用によって結腸癌の発生リスクが増加することはないようである。

浣腸剤を使用することができ，具体的には水道水および市販の高張液などがある。

便軟化剤（例，ジオクチルソジウムスルホサクシネート，鉱油）は緩やかに作用し，便を軟化して排便を容易にする。しかしながら，強力な排便促進剤ではない。ジオクチルソジウムスルホサクシネートはサーファクタントの一種であり，水分が便塊に入るのを可能にし，便を軟化膨張させる。

末梢性μオピオイド受容体拮抗薬（PAMORA；例，メチルナルトレキソン，ナロキセゴール［naloxegol］，ナルデメジン）は，他の方法では消失しないオピオイド誘発性便秘症の治療に使用できる。アルビモパン（alvimopan）は，術後イレウスの治療を目的とする手術患者への病院での短期使用に利用可能である。

宿便の治療には，浣腸剤としてまず水道水を使用し，その後，市販の高張液を少量（100mL）使用する。これらが奏効しなければ，指で便塊を崩して便塞栓を解除しなければならない場合もある。この処置は痛みを伴うため，直腸周囲および直腸内への局所麻酔薬（例，5％リドカイン軟膏または1％ジブカイン軟膏）の塗布が推奨される。鎮静薬が必要になる患者もいる。