自己免疫性筋炎

自己免疫性筋炎の原因は，遺伝的感受性を有する個人における筋組織に対する自己免疫反応と考えられる。家族内集積がみられ，ヒト白血球抗原（HLA）サブタイプが筋炎に関連している。例えば，8.1祖先ハプロタイプ（HLA-DRB1*03-DQA1*05-DQB1*02）のアレルは，多発性筋炎，皮膚筋炎，および間質性肺疾患のリスクを高める。誘因となる事象としては，ウイルス性筋炎や基礎にあるがんなどが考えられる。がんと皮膚筋炎との合併（多発性筋炎との合併は少ない）は，筋肉および腫瘍の共通抗原に対する自己免疫反応の結果として，腫瘍が筋炎を誘発する可能性を示唆する。

病理学的変化としては，様々な程度の炎症を伴う細胞損傷および萎縮などある。手，足，および顔面の筋肉は，他の骨格筋より影響が少ない。咽頭および上部食道の筋肉のほか，ときに心臓の筋肉も侵されることで，それらの器官の機能が障害される可能性がある。関節および肺に炎症が生じることがあり，特に抗合成酵素抗体を有する患者で可能性が高い。

皮膚筋炎は，血管での免疫複合体の沈着を特徴とし，補体介在性の血管障害と考えられる。それに対し，多発性筋炎はT細胞による直接の筋損傷を特徴とし，免疫介在性壊死性ミオパチーはマクロファージ優位の浸潤および筋貪食（myophagocytosis）を特徴とする。

自己免疫性筋炎は，主に病理組織像と臨床像に基づいて，4群に分類できる：

• 多発性筋炎

• 皮膚筋炎

• 免疫介在性壊死性ミオパチー

• 封入体筋炎

皮膚筋炎は，皮膚筋炎の特徴的な皮膚所見（症状と徴候を参照）によって多発性筋炎と鑑別することができる。筋病理組織像も異なる。皮膚筋炎および多発性筋炎は，純粋な筋疾患として現れる場合と抗合成酵素症候群の一部として現れる場合があるが，後者の場合は関節炎（通常は非びらん性），発熱，間質性肺疾患，手指橈側面の過角化（mechanic's hand），およびレイノー症候群を伴うことがある。

免疫介在性壊死性ミオパチーには，ほとんどの場合，抗SRP（signal recognition particle）抗体に関連する筋炎やスタチン系薬剤による筋炎が含まれており，通常は進行が速く，クレアチンキナーゼ（CK）値が非常に高くなるが，筋肉以外の臓器を侵すことはない(1)。

封入体筋炎は下肢近位筋の筋力低下を引き起こすが，しばしば遠位筋（例，手足の筋肉）を侵し，筋萎縮を伴うことが多い。これは高齢者に発生し，進行がより緩徐で，一般に免疫抑制療法に反応しない。

自己免疫性筋炎はその他の自己免疫性リウマチ疾患，例えば，全身性エリテマトーデス，全身性強皮症，混合性結合組織病とオーバーラップすることもある。そのような患者では，筋炎に加えて重複疾患の症状と徴候がみられる（皮膚筋炎または多発性筋炎を呈する）。

自己免疫性筋炎の発症は急性（特に小児）のこともあれば，潜行性（特に成人）のこともある。多発性関節痛，レイノー症候群，嚥下困難，肺症状（例，咳嗽，呼吸困難），および全身の愁訴（特に発熱，疲労，体重減少）も生じることがある。重症例は，嚥下困難，発声障害，および/または横隔膜筋力低下を特徴とする。

筋力低下が，数週間から数カ月間にわたって進行することがある。しかし，症状が生じるレベルの筋力低下を引き起こすには筋線維の50％が破壊される必要がある（すなわち，筋力低下は進行した筋炎を示唆する）。腕を肩より上に挙げること，階段を上ること，または座った姿勢から立ち上がることが困難な場合がある。ときに筋肉の圧痛および萎縮が生じる。骨盤帯および肩甲帯の筋肉群の筋力低下のために，車椅子の使用が必要となり，または寝たきりになることがある。首の屈筋が重度に侵され，頭を枕からもち上げられなくなることがある。咽頭および食道上部の筋肉が侵されると，嚥下が障害されて，誤嚥の素因となることがある。末梢，特に手の患部が特徴的である封入体筋炎を除いて，手足および顔面の筋肉は侵されない。四肢拘縮がまれに発生する。

関節の症状には多発性関節痛または多関節炎などがあり，腫脹のほか，非変形性の関節炎のその他の特徴を伴う。Jo-1またはその他の抗合成酵素抗体を有する亜集団により多く生じる。

内臓障害（咽頭や上部食道の障害を除く）は，自己免疫性筋炎では一部の他のリウマチ性疾患（例，全身性エリテマトーデス，全身性強皮症）でみられるよりも少ない。ときに，特に抗合成酵素抗体を有する患者においては，間質性肺疾患（呼吸困難および咳嗽により発現）が最も顕著に現れる。心障害，特に伝導障害および心室機能障害が現れることがある。消化管症状（小児でより頻度が高い）は，随伴する血管炎に起因し，具体的には腹痛，吐血，黒色便，および虚血性の腸穿孔などがある。

皮膚変化が皮膚筋炎で生じ，黒ずんだ紅斑性となる傾向がある。光線過敏症と皮膚潰瘍がみられる。紫がかった外観の眼窩周囲の浮腫（ヘリオトロープ疹）が，皮膚筋炎に比較的特異的である。他の部位では，発疹はわずかに膨隆し，滑らかであるかまたは鱗屑を伴う；額，頸部および肩のV字型の部位，胸部および背部，前腕および下腿，大腿外側，肘および膝，内果，ならびに近位指節間関節および中手指節関節の背側（ゴットロン丘疹―これは比較的特異的な所見である）にみられることがある。爪の基部および側部に充血または肥厚がみられる場合がある。皮膚が割れる剥離性皮膚炎が手指の橈側面に生じることがある。皮下および筋肉の石灰沈着が生じる場合がある（特に小児）。一次的な皮膚病変は完全に消えることが多いが，二次的変化（例，褐色の色素沈着，萎縮，持続性の血管新生，瘢痕）が後に続くことがある。頭皮の発疹が乾癬状にみえ，強いかゆみを伴うことがある。

筋障害なしに特徴的な皮膚変化が生じることがあり，その場合は無筋症性皮膚筋炎と呼ばれる。

皮膚筋炎における皮膚変化

ヘリオトロープ疹

この写真には皮膚筋炎患者の眼周囲，鼻唇溝，および顎に生じた紫色の発疹が写っている。

© Springer Science+Business Media

ゴットロン丘疹

ゴットロン丘疹は鱗状で紅斑性～紫色の丘疹であり，近位指節間関節および中手指節関節の伸側に生じる。

© Springer Science+Business Media

皮膚筋炎（手の所見）

この写真にはゴットロン丘疹（中手指節関節），皮下の石灰沈着（中手指節関節，近位指節間関節，遠位指節間関節）ならびに爪周囲の紅斑および肥厚が写っている。

© Springer Science+Business Media

皮膚筋炎（頸部）

この画像には，皮膚筋炎により生じた黒ずんだ紅斑性の皮膚変化が写っている。

Image courtesy of Karen McKoy, MD.

Mechanic's hand

この写真には，抗合成酵素症候群の手指の過角化および亀裂が写っている。

© Springer Science+Business Media

ヘリオトロープ疹

この写真には皮膚筋炎患者の眼周囲，鼻唇溝，および顎に生じた紫色の発疹が写っている。

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ゴットロン丘疹

ゴットロン丘疹は鱗状で紅斑性～紫色の丘疹であり，近位指節間関節および中手指節関節の伸側に生じる。

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皮膚筋炎（手の所見）

この写真にはゴットロン丘疹（中手指節関節），皮下の石灰沈着（中手指節関節，近位指節間関節，遠位指節間関節）ならびに爪周囲の紅斑および肥厚が写っている。

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皮膚筋炎（頸部）

この画像には，皮膚筋炎により生じた黒ずんだ紅斑性の皮膚変化が写っている。

Image courtesy of Karen McKoy, MD.

Mechanic's hand

この写真には，抗合成酵素症候群の手指の過角化および亀裂が写っている。

© Springer Science+Business Media

• 臨床基準

• 筋生検（確定的）

筋肉の圧痛の有無を問わず近位筋の筋力低下がみられる患者では，自己免疫性筋炎を疑うべきである。筋炎の症状に加えて皮膚筋炎と一致する皮膚所見がみられる患者では，皮膚筋炎を疑うべきである。自己免疫性筋炎の診断を確定するには，以下の5つの基準のうち，可能な限り多くの基準を満たす必要がある：

• 近位筋の筋力低下

• 特徴的な発疹

• 血清中の筋酵素の上昇（クレアチンキナーゼ［CK］の上昇がなければ，アミノトランスフェラーゼまたはアルドラーゼ［特異度はCKよりはるかに低い］）

• 筋電図上またはMRI上の特徴的な筋肉の異常

• 筋生検の変化（確定的な検査）

生検の所見は一様でないことがあるが，慢性炎症がみられ筋変性とある程度の筋再生が伴うのが典型的である。多発性筋炎と皮膚筋炎は，筋生検で鑑別できることが多い。酵素の欠損，壊死性筋炎，ウイルス感染後の横紋筋融解症といった他の筋障害を除外するため，多発性筋炎の治療前に筋生検により確定診断を下すことが推奨される。皮膚所見が皮膚筋炎に特徴的なものである場合，筋生検は通常不要である。生検において皮膚筋炎に特徴的な皮膚所見はないが，直接蛍光抗体法で陽性所見がみられないことが，その発疹を全身性エリテマトーデス患者の発疹と鑑別するのに役立つ。

生検結果の感度を上げるために，生検検体は以下の特徴のうち少なくとも1つを有する筋肉から採取すべきである：

• 診察での筋力低下

• MRIで同定された筋浮腫

• 筋電図検査で異常が示された対側性の一対の筋肉

臨床検査を行うことで，本疾患の疑いが強まるかまたは弱まり，重症度の評価とオーバーラップの同定が可能なほか，合併症の検出にも役立つ。自己抗体を検査すべきである。抗核抗体（ANA）は皮膚筋炎および多発性筋炎患者の最大80％で陽性となる。ANA検査で陽性と判定された場合，オーバーラップ症候群の疑いを強めるには，さらに特定の種類の抗体の検査を行うことが重要である。

臨床経過および臨床像は自己免疫性筋炎における自己抗体の表に記載している特定の抗体と関連する。これらの自己抗体と疾患発生機序との関係は依然として不明であるが，Jo-1に対する抗体は線維化肺胞炎，肺線維症，関節炎，およびレイノー症候群の重要なマーカーである。多発性筋炎に特異的な抗体はない。

がんのリスク増大を示したエビデンスは，皮膚筋炎では比較的強く，多発性筋炎ではそれほど強くない。したがって，40歳以上の皮膚筋炎患者と60歳以上の多発性筋炎患者はしばしば予期しないがんに罹患するため，これらの患者にはがんのスクリーニングを考慮すべきである。スクリーニングには，少なくとも乳腺，骨盤，および直腸（便潜血検査を伴う）を含む身体診察，血算，生化学検査，マンモグラフィー，尿検査，胸部X線，および患者の年齢に応じたその他の検査を含めるべきである。

追加の検査は，病歴および身体所見に基づいて行うべきである。一部の専門家は，胸部，腹部，および骨盤CTと大腸内視鏡検査を，特に皮膚筋炎患者に対して推奨している。がんの症状がみられない若年患者は，スクリーニングを受ける必要はない。

治療を受けた患者の最大50％で5年以内に長期寛解（明らかな回復すらある）がみられ，小児ではさらに多い。しかし，依然としていつでも再発が起こる可能性がある。全体での5年生存率は75％であり，小児ではさらに高い。

成人における死亡は，重度かつ進行性の筋力低下，嚥下困難，低栄養，誤嚥性肺炎，または肺の混合感染を伴う呼吸不全の後にみられる。

皮膚筋炎の小児では，腸管の血管炎の結果として死に至ることがある。

皮膚筋炎および多発性筋炎はがんリスクの増大と関連づけられている。がんがある場合，通常はそれによって全般的な予後が決まる。

• コルチコステロイド

• 免疫抑制薬（例，メトトレキサート，アザチオプリン，ミコフェノール酸モフェチル，リツキシマブ，タクロリムス）

• 静注用免疫グロブリン製剤

炎症が鎮静化するまで患者の身体活動を適度に制限すべきである。

コルチコステロイドは，最初に選択すべき薬剤である。急性例では，成人の場合プレドニゾンを1日1回1mg/kg（通常は約40～60mg）経口投与する。嚥下困難または呼吸筋の筋力低下がある重症例に対しては，通常，大量ステロイド療法（例，メチルプレドニゾロン，0.5～1g，静注，1日1回，3～5日間）で治療を開始する。

クレアチンキナーゼ（CK）の定期的な測定で治療の有効性について最良の早期の指針が得られる。しかしながら，広範な筋萎縮症がみられる患者では，慢性かつ活動性の筋炎にもかかわらず，ときに検査値が正常となる。一般的に，筋浮腫のMRI所見またはCK高値により，筋炎の再発をステロイドミオパチーと鑑別できる。アルドラーゼが代替指標であり，CKと比較して筋損傷に対する特異度が低いが，CKが正常値の筋炎患者でときに陽性となることがある。多くの患者では酵素値が6～12週間で正常値に向かって低下するか正常値に到達し，その後筋力が改善するため，コルチコステロイドの用量を徐々に減量できる。筋酵素の値が再び上昇した場合は，他の薬剤の効果が十分現れるまで通常はコルチコステロイドの用量を増やす。

全体的な目標は炎症を速やかに軽快させつつ，コルチコステロイドへの長期曝露を最小限に抑えることであるが，そのため，2つ目の薬剤（典型的にはステロイド以外の第1選択薬としてのメトトレキサート，タクロリムス，またはアザチオプリン）はコルチコステロイドと同時またはその直後に開始することにより，プレドニゾンの用量を理想的には6カ月以内に最大5mg/日まで漸減できるようにする。免疫グロブリン静注療法は，治療に対する迅速な反応が得られない患者，高用量のコルチコステロイドまたはその他の免疫抑制薬で感染性の合併症を発症した患者，または化学療法を受けている患者に対する優れた選択肢である。一部の専門家は，重症例またはコルチコステロイドの毒性がみられる場合に，これら3つの治療法を全て併用することがある。小児では，1日1回30～60mg/m²のプレドニゾンの初期投与が必要である。

ときに，高用量のコルチコステロイドによる治療を長期間受けた患者は，疼痛を伴わないステロイドミオパチーが重なるために，最初に反応がみられた後に筋力低下がますます悪化する。このような患者では，筋力低下が悪化していてもCKが正常なままである。

がんを伴う筋炎はコルチコステロイドに対してより強い治療抵抗性を示す。がんを伴う筋炎は，腫瘍を除去すると寛解することがある。

自己免疫疾患患者は動脈硬化のリスクがさらに高く，注意深くモニタリングすべきである。長期のコルチコステロイド療法を受けている患者には骨粗鬆症の予防を行うべきである。免疫抑制療法を併用する場合は，Pneumocystis jiroveciiなどの日和見感染症に対する予防措置（ニューモシスチス肺炎の予防を参照）を講じるとともに，一般的な感染症（例，レンサ球菌性肺炎，インフルエンザ，COVID-19）に対するワクチンを接種しておくべきである。