ガスに関連する愁訴

げっぷ（おくび）は嚥下された空気または炭酸飲料によって発生したガスが原因で生じる。正常では，飲食時に少量の空気を嚥下するが，人によっては摂食時や喫煙時，またはその他の時に空気を無意識に繰り返し飲み込み，特に不安な時やげっぷを誘発しようとした場合に飲み込む。流涎過多は空気嚥下を増加させ，種々の消化管疾患（例，胃食道逆流症），義歯不適合，特定の薬物，ガムの咀嚼，原因を問わず悪心に関連している可能性がある。

嚥下された空気の大部分はげっぷとして排出される。嚥下された空気のうち小腸に移行するものは少量だけで，その量は体位に左右されるようである。立位では，空気は直ちにげっぷとして排出されるが，仰臥位では，空気は胃液の上に捕捉され，十二指腸に送り込まれる傾向がある。過度のげっぷは意図的である場合もあり，制酸薬服用後にげっぷを出す患者は，症状の緩和を制酸薬ではなくげっぷによるものと考え，苦痛を和らげるために意識的にげっぷを出すことがある。

過度のげっぷのまれな原因として，食道型げっぷ（supragastric belching）がある。食道型げっぷでは，食道内に急速に流入した空気が腹圧上昇によって排出される。意識的に引き起こされることもあれば，無意識に生じることもあり，生活の質を大きく損なう可能性がある(1)。

腹部膨満は，機能性疾患（例，空気嚥下症，機能性ディスペプシア，胃不全麻痺，過敏性腸症候群）または器質的疾患（例，卵巣がん，結腸癌）の患者において単独または他の消化管症状との合併で発生することがある。胃不全麻痺（および結果として生じる腹部膨満）にも機能性以外の多くの原因があり，そのうち最も重要なものは糖尿病による内臓の自律神経障害であり，その他の原因としてはウイルス感染後，抗コリン作用を有する薬剤，オピオイドの長期使用などがある。しかしながら，過剰な腸内ガスにこれらの愁訴との明確な関連は認められない。大半の健常者では，腸管に1時間当たり1Lのペースでガスが送り込まれても，症状はほとんどみられない。多くの症状が誤って「過剰なガス」によるものとされている可能性が高い。

一方，消化管症状が反復する一部の患者は，しばしば少量のガスに耐えられない：大腸内視鏡検査時のバルーン拡張または空気注入による逆行性大腸拡張により，しばしば重度の不快感が一部の患者（例，過敏性腸症候群患者）で起こるが，症状がほとんど起こらない患者もいる。同様に，摂食症（例，神経性やせ症，過食症）患者も，腹部膨満などの症状をしばしば誤って知覚し，特にストレスと感じる。したがって，ガスに関連する症状を有する患者の基本的な異常は腸管の過敏性である場合がある。運動異常がさらに症状に寄与することもある。

直腸のガス排出量および排出頻度には大きなばらつきがある。排便回数と同様に，鼓腸を訴える人は何が正常かということについてしばしば誤解している。放屁の平均回数は約13～21回/日である。放屁回数を客観的に記録すること（患者がつけた日記を使用）が評価する上での第一歩である。

放屁は腸内細菌の代謝副産物であり，嚥下された空気，循環血からのガス（主に窒素）の逆拡散に由来するものはほとんどない。細菌代謝は，かなりの量の水素，メタン，および二酸化炭素を産出する。

水素は，吸収不良症候群患者および消化の悪い炭水化物（例，煮豆），糖類（例，果糖），および糖アルコール（例，ソルビトール）を含む特定の果物および野菜を摂取した後に大量に産生される。二糖類分解酵素欠損症（最も頻度が高いのはラクターゼ欠乏症）患者では，大量の二糖類が大腸に移行し，発酵して水素が発生する。大腸ガスが過剰に認められる場合は，セリアック病，熱帯性スプルー，膵機能不全，炭水化物吸収不良の他の原因についても考慮すべきである。

メタンも，同じ食物（例，食物繊維）の大腸での細菌代謝によって産生される。しかしながら，約10％の人は，水素ではなくメタンを産生する細菌を保有している。

二酸化炭素も細菌代謝により産生されるとともに，重炭酸塩および水素イオンの反応により発生する。水素イオンは，胃の塩酸または脂肪の消化過程で放出される脂肪酸に由来することがあり，脂肪酸はときに数百mEqの水素イオンを生成する。吸収されなかった炭水化物が大腸内で細菌発酵して産生される酸生成物も，重炭酸塩と反応して二酸化炭素を生成しうる。ときに腹部膨満が起こるが，一般に二酸化炭素の血中への急速な拡散によって膨隆は回避される。

放屁の個人差は大部分が食事に起因するが，あまり解明されていない因子（例，大腸の細菌叢や運動性の差）が関与している可能性もある。

放屁中の水素およびメタンは可燃性であるにもかかわらず，火気の付近での作業は危険ではない。しかしながら，空腸手術，結腸手術，および大腸内視鏡検査時に，腸管洗浄が不十分な患者に対してジアテルミーを使用した際に，ガス爆発，さらには致死的な結果も報告されている。

1. 1.Koukias N, Woodland P, Yazaki E, Sifrim D: Supragastric belching: Prevalence and association with gastroesophageal reflux disease and esophageal hypomotility.J Neurogastroenterol Motil 21(3):398–403, 2015.doi: 10.5056/jnm15002

げっぷ患者の現病歴の聴取では，空気嚥下症の原因，特に食事要因の発見に焦点を置くべきである。

ガス，腹部膨満，または放屁を訴える患者では，症状と食事（食事のタイミングおよび種類と量の両方），排便，および労作との関係を明らかにすべきである。特定の患者は，特に急性の状況では，冠動脈虚血の症状を報告する際に「ガス」という言葉を使うことがある。便の頻度，色，硬さの変化がないか検討する。体重減少の病歴に注意する。

システムレビュー（review of systems）では，考えられる原因の症状がないか検討すべきであり，具体的には下痢および脂肪便（セリアックスプルー，熱帯性スプルー，二糖類分解酵素欠損症，膵機能不全などの吸収不良症候群）や体重減少（がん，慢性吸収不良）などがある。

既往歴の聴取では，考えられる原因（ガスに関連する愁訴の主な原因の表を参照）について食事のあらゆる要素を検討すべきである。

検査は一般に正常であるが，腹部膨満や放屁がみられる患者では，腹部診察，直腸診，および内診（女性の場合）で器質的な基礎疾患の徴候がないか検討すべきである。

以下の所見は注意が必要である：

• 体重減少

• 血便（潜血または肉眼的）

• 胸部における「ガス」の感覚

排便との関連がみられ，排便頻度または便の硬さの変化を伴うが，レッドフラグサインは伴わない腹痛がある患者において腹部膨満または膨隆が繰り返しみられる場合には，過敏性腸症候群が示唆される。

他の点では健康で体重減少のない若年者に症状が長期間みられる場合は，重篤な器質的疾患が原因である可能性は低いが，摂食症を考慮すべきである（特に若年女性の場合）。腹部膨満が下痢，体重減少，またはその両方と関連する（または，特定の食物の摂取後にだけみられる）場合は，吸収不良症候群が示唆される。

げっぷは，他の症状が特定の疾患を示唆するのでない限り，検査は適応ではない。

呼気試験による炭水化物不耐症（例，乳糖，果糖）の検査を考慮すべきであり，特に病歴からそれらの糖質の大量摂取が示唆される場合は考慮すべきである。小腸内細菌異常増殖症の検査も考慮すべきであり（特に下痢，体重減少，またはその両方がみられる場合），具体的な方法としては上部消化管内視鏡検査で採取した小腸吸引液の好気および嫌気培養が望ましい。水素呼気検査による細菌異常増殖の検査（一般にはグルコース水素呼気試験）は偽陽性（すなわち，急速な通過）や偽陰性（すなわち，水素産生細菌がない場合）となる傾向がある。難治性または重度の症状がみられる患者では，スクラーゼ-イソマルターゼ欠損症などのまれな病態に対する検査を考慮することができる(1)。

中高年の女性（または内診で異常を認める女性）で持続性の腹部膨満が新たに認められた場合は，卵巣がんを除外するために骨盤内超音波検査を施行すべきである。

1. 1.Husein DM, Rizk S, Naim HY: Differential effects of sucrase-isomaltase mutants on its trafficking and function in irritable bowel syndrome: Similarities to congenital sucrase-isomaltase deficiency.Nutrients 13(1):9, 2021.doi: 10.3390/nu13010009