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3～4％の妊婦に妊娠後半（妊娠20週以降）に性器出血がみられます。出血は、胎児の死亡や出血過多のリスクがあることを示すサインということもあります。まれに、血液が大量に失われて、血圧が危険なレベルにまで下がったり（ショック状態）、小さな血栓が全身の血管のあちこちにできたりすること（播種性血管内凝固症候群）があります。
妊娠後半に性器出血がみられる場合、出血が母体や胎児の安全を脅かす合併症に関連している可能性があるため、速やかに医師の診察を受けるべきです。
妊娠後半にみられる性器出血の原因
妊娠後半にみられる性器出血の最も一般的な原因は以下のものです。
陣痛の開始
妊娠後半には、一部の女性で粘液の栓（子宮頸部にたまっている粘液）が腟から排出されます。粘液の栓は通常、粘着性で小さな球状をしており、しばしば血液がすじ状に混じっています。粘液の栓が排出されることは陣痛の開始を意味するものではありませんが、多くの場合、その翌週以内に陣痛が始まることを示唆するサインです。通常、陣痛は粘液の混ざった少量の血液が腟から排出されることで開始します。この分泌物は産徴と呼ばれ、胎児が腟を通過できるように子宮頸部が開く（開大する）のに伴って小静脈が破綻することで起こります。分泌物に含まれる血液は少量です。
深刻ではあるもののあまり一般的でない原因（表「妊娠後半にみられる性器出血の主な原因と特徴」を参照）には、以下のものがあります。
前置胎盤では胎盤が子宮の上部ではなく下の方に付着します。胎盤が子宮の低い位置にあると、胎児が通過しなければならない子宮頸部（子宮の下部）を部分的または完全に覆ってしまう場合があります。出血は前触れもなく起こる場合や、医療従事者が子宮頸部の開大や陣痛の開始を確認するために行う内診により引き起こされる場合があります。前置胎盤は妊娠後半にみられる出血の約20％を占め、第3トリメスター【訳注：日本でいう妊娠後期にほぼ相当】に最も多くみられます。妊娠初期には胎盤が低い位置にある場合がありますが、通常、第3トリメスター【訳注：日本でいう妊娠後期にほぼ相当】までに胎盤は自然に正常な位置に移動します。
前置血管は、胎児に血液を供給する血管（臍帯を通る）が子宮頸部の開口部（産道への入り口）をまたいで形成されることで胎児の通り道がふさがれているまれな状態です。陣痛が始まるとこれらの細い血管が破綻し、胎児に血液が送られなくなる可能性があります。胎児には比較的少量の血液しかないため、ごく少量の失血でも胎児にとっては重篤になりかねず、死に至ることさえあります。
常位胎盤早期剥離は、分娩前に胎盤が子宮から剥がれてしまうことです。剥離を引き起こす原因は分かっていませんが、胎盤への血流が十分でないことによる可能性があります。ときに自動車事故などによるけがの後で胎盤が剥離することがあります。出血の一部またはほとんどが胎盤の裏側にとどまっている場合があるため、出血は見た目より重度である可能性があります。常位胎盤早期剥離は、生命を脅かす妊娠後半の出血の最も一般的な原因で、性器出血の約30％を占めます。常位胎盤早期剥離はどの時期にも起こりえますが、第3トリメスター【訳注：日本でいう妊娠後期にほぼ相当】に最も一般的です。
子宮破裂は分娩中に起こることがあります。ほとんどの場合、子宮が損傷していて瘢痕組織がある妊婦に起こります。こういった損傷は、帝王切開や他の子宮の手術（子宮筋腫を切除する筋腫核出術など）によって生じることがあります。
性器出血は、妊娠に関連のない病気によっても起こることがあります。
危険因子
様々な条件（危険因子）により、妊娠後半に性器出血を引き起こす病気のリスクが上昇します。
前置胎盤の危険因子としては以下のものがあります。
前置血管の危険因子としては以下のものがあります。
常位胎盤早期剥離の危険因子としては以下のものがあります。
子宮破裂の危険因子としては以下のものがあります。
妊娠後半にみられる性器出血の評価
医師は、潜在的に深刻な性器出血の原因（常位胎盤早期剥離、前置胎盤、前置血管、および子宮破裂）の除外に焦点を置きます。評価によりこれらの深刻な原因が除外できれば、通常最も一般的な原因（産徴により示される陣痛の開始）と診断されます。
警戒すべき徴候
妊娠後半にみられる性器出血は、粘液の栓の排出や産徴（少量の血液しかみられず、長くは続かない）によるものを除き、すべて警戒すべき徴候とみなされます。
失神したことがある、ふらつきを感じる、心拍数の上昇がみられる妊婦には特に注意を要します（これらは著しい低血圧を示唆する徴候です）。
以下の症状にも注意が必要です。
子宮の張り、圧痛
胎児の心拍欠如または低い心拍数
陣痛の停止と子宮の筋緊張の消失
受診のタイミング
妊娠後半に性器出血が起こった場合、直ちに病院に行くべきです。ただし、性器出血が産徴によるものと疑われる場合、まず医師に電話で相談してください。そうすれば、出血の量と期間および陣痛の徴候の存在に基づいて、どれくらい早急に診察を受けるべきかについて医師が判断することができます。
医師が行うこと
医師はまず、出血を含めた症状と病歴について質問します。次に身体診察を行います。病歴聴取と身体診察で得られた情報から、多くの場合、出血の原因と必要になる検査を推測することができます（表「妊娠後半にみられる性器出血の主な原因と特徴」を参照）。
医師は出血について以下のことを質問します。
どのくらい続くか
出血はどのくらいひどいか
血液はどんな色をしているか
他の症状（腹痛、ふらつき、失神）があるか、またはあったか
妊婦には妊娠について、何回妊娠したことがあるか、何人の子どもを出産したか、過去の流産や中絶および妊娠で問題が起こったことがあるかを質問されます。通常、分娩が開始しつつある、または開始したという徴候である破水が起こったかどうかも質問されます。
医師は、出血の最も一般的な原因および最も深刻な原因のリスクを高める状態、およびこれらの原因の危険因子について、特に過去の妊娠時の帝王切開について質問します。
身体診察ではまず、心拍数の上昇や低血圧などの著しい失血の徴候がないか確認します。胎児の心拍数も確認し、可能であれば胎児の心拍数の継続的なモニタリングを開始します（分娩監視装置を使用する）。医師は腹部をそっと押して、子宮の大きさはどれくらいか、圧痛があるか、筋緊張が正常であるかを確認します。次に内診を行います。腟壁を広げる器具（腟鏡）を用いて子宮頸部を診察します。
正常な状態で分娩が近づいてくると、医師が手袋をはめた手で子宮頸部を内診し（子宮頸部の指診）、開大の程度と胎向を確認します（陣痛と分娩を参照）。しかし、妊娠後半に出血が起こった場合は、この検査の前に超音波検査を行い、前置胎盤や前置血管がないかどうか確認します。いずれかがある場合、この検査は出血を悪化させるおそれがあるため行われません。前置胎盤または前置血管があることが分かっている女性は、積極的に医師にその診断について確認し、子宮頸部の指診を拒否することができます。（慎重な腟鏡診であれば行うことができます。）
妊娠後半にみられる性器出血の主な原因と特徴
原因 | 一般的な特徴* | 診断のアプローチ†,‡ |
|---|---|---|
少量の出血で始まり、ときに粘液が混ざっている（粘液の栓や産徴） 一定の間隔で起こる子宮収縮に加え、子宮頸部が開き（開大）、頸管が薄く短くなる（展退） | 内診および女性のバイタルサインのモニタリング 胎児心拍数モニタリング | |
常位胎盤早期剥離（胎盤が早い時期に子宮から剥がれてしまうこと） | 子宮に触れると生じる痛みや圧痛 暗赤色または鮮紅色の出血、もしくは血のかたまりを含む出血で、少量の場合もあれば多量の場合もある ときに母体の低血圧に失神、ふらつき、または心拍数の上昇を伴う ときに胎児の心拍数の異常 | 内診および女性のバイタルサインのモニタリング 胎児心拍数モニタリング 血算および血液が正常に凝固するかどうかを調べる血液検査 しばしば超音波検査 |
前置胎盤（胎盤の位置の異常） | 痛みのない性器出血 子宮に触れても圧痛はわずかであるかまったくない しばしば、妊娠初期に超音波検査で認められる低置胎盤 | 血算 超音波検査 |
前置血管（胎児の血管が子宮口をまたいで形成され、胎児の通り道がふさがれた状態） | 痛みのない性器出血 しばしば一定の間隔で起こる子宮収縮などの陣痛の徴候 胎児の心拍数の異常 ときに、超音波検査によるルーチンのスクリーニングの所見に基づいて疑われる | 血流を描出する技術を用いた経腟超音波検査（カラードプラ超音波検査） |
激しい腹痛および腹部に触れると生じる激しい圧痛 子宮の収縮の停止および筋緊張の欠如 児の産道への後退 軽度から中等度の性器出血 胎児の心拍数低下または心拍欠如 母体の心拍数の上昇 通常、帝王切開または他の子宮手術の既往 | 医師の疑い（特徴的な症状に基づく） 緊急帝王切開 | |
* 特徴としては症状や診察結果を示しています。示されている特徴は典型的なものですが、常に認められるわけではありません。 | ||
†懸念すべき症状のある妊婦では、医師は母体のバイタルサインを評価し、身体診察を行い、胎児の心拍数モニタリング機器や超音波検査を用いて胎児を評価します。 | ||
‡妊娠後半に性器出血が生じた女性では一般的に超音波検査を行うとともに、通常は血算、血液型、およびRh血液型（プラスかマイナス）を調べます。 | ||
検査
以下の検査が行われます。
胎児心拍数モニタリング
超音波検査
血算
ときに、血液が正常に凝固するかどうかを調べる血液検査
血液型およびRh血液型（プラスかマイナス）
妊娠中に出血が起こった場合、医師は母体のバイタルサインを評価し、身体診察を行い、胎児の心拍数モニタリング機器や超音波検査を用いて胎児を評価します。
出血の原因を特定する試みとして、超音波検査も行われます。超音波装置を腟に挿入して（経腟超音波検査）、胎盤、臍帯、血管の位置を特定することがあります。これは医師が前置胎盤や前置血管の可能性を否定したり、特定したりするのに役立ちます。しかし、常位胎盤早期剥離については必ずしも超音波検査で分かるわけではありません。医師は、危険因子に関する情報を含む身体診察の結果に基づいて、常位胎盤早期剥離や子宮破裂がないかを評価します。
血算を行います。血液型およびRh血液型を確認し、輸血が必要になった場合に血液型が適合するドナーを特定できるようにします。出血が大量である場合や、医師が常位胎盤早期剥離を疑う場合には、播種性血管内凝固症候群がないかを確認するために血液検査を行います。
妊娠後半にみられる性器出血の治療
可能であれば、出血の原因になっている病気を治療します。
常位胎盤早期剥離または前置胎盤で、分娩の必要がなく、妊婦および胎児が健康である場合は、通常は入院が推奨されます。そうすれば、母体と胎児をモニタリングし、すぐに治療することができます。出血が止まれば通常、退院できることもあります。出血が続く場合や悪化する場合、または満期が近い場合は、分娩を行います。前置胎盤の妊婦では、帝王切開が必要です。常位胎盤早期剥離の妊婦では、経腟分娩または帝王切開を行うことがあります。
前置血管と診断されている場合、医師は陣痛が始まる前に、一般的に妊娠34～37週の間に帝王切開を予定します。ただし、前置血管があり出血が起こっている場合は、できるだけ早く帝王切開を行う必要があります。
子宮が破裂している場合、直ちに胎児を分娩します。子宮は外科的に修復されます。
母体の出血が大量の場合、輸液を行います。輸液による治療では不十分な場合、輸血を行います。
要点
通常、粘液の混ざった少量の血液が腟から排出されるのは、陣痛開始のしるしです（産徴）。
出血の重症度は必ずしも原因の重篤度を示すわけではありません。
超音波検査は、妊娠後半に性器出血を引き起こしうる深刻な病気を医師が特定するのに役立ちます。
妊娠後半に性器出血が生じた妊婦は、母体と胎児をモニタリングし、必要に応じて治療できるよう、入院になる場合があります。
出血が大量の場合、妊婦に輸液または輸血が必要な場合があります。
