終末期の法的または倫理的な課題

医療に関する事前指示書は、ある人が医療に関する決断を下すことができなくなった場合に、医療についての本人の希望を伝達する法的文書です。事前指示書は書面で作成し、米国では各州の法律に定められた要件を満たす必要があります。事前指示書には、基本的にリビングウィルと医療判断代理委任状の2種類があります。

• リビングウィルは、終末期ケアに代表されるような、個人が医療に関する決定能力を喪失する事態に備え、将来の医学的治療に関する指示や要望を事前に表明するものです。

• 医療判断代理委任状は、ある人が医療に関する決定能力を（一時的または永続的に）喪失した場合に、その人（本人）のために決定を下す人（医療代理人など、州によって異なる名称）を指名するものです。

また、昨今、進行した病気の患者に対し、心肺蘇生（心肺機能を回復させる緊急処置）に加えて様々な緊急の延命治療を行うプログラムを施行する州や地域が増加しています。このようなプログラムは、主に生命維持治療に関する医師指示書（POLST）と呼ばれます。POLSTはすべての医療状況で適用することができます。医学的に危険な状況において、救急救命士やその他の医療従事者は最初にPOLSTに従う必要があります。

POLSTやそれに類するプログラムでは、進行した病気や末期疾患の患者との話し合いを医師が主導して行い、意思決定プロセスを両者で共有します。その結果、患者本人が抱いているケアの目標に適合した携帯可能な一連の医療指示が医師によって作成され、これを見ると、心肺蘇生の利用、人工栄養と輸液、入院、人工呼吸器、集中治療など、医学的な危機に際して利用されうる介入に本人がどのような要望をもっているかが分かります。

しかし、たとえ書面がなくても、患者と家族、医療従事者の間で最適なケアの過程が話し合われていれば、その後患者がケアの内容を指示できなくなった場合に十分な指針として利用できますし、まったく話し合われなかったときよりは、はるかに望ましい結果となるでしょう。

実際に自分の死につながるような行為に及ぶ人はごく少数ですが、少なくとも自殺を考えたことがある死期の患者は多く、自殺幇助に関する議論が盛んになっている昨今ではますますその傾向が強くなっています。自殺について医師と話し合えば、問題を整理する助けになり、自殺するという考えを後押ししていた問題の解決につながることがしばしばあります。医師は、痛みや抑うつ、あるいは他の悩ましい症状を和らげることにいっそう力を入れるでしょう。ケアチームの他のメンバー、特に聖職者は、患者と家族に心をこめて接して安心させ、生きる意味を見つける手助けをします。それでもなお、状況に耐えられない人や、いつどのように死ぬかは自分の意思で決めたいと考える人は自殺を選びます。ほとんどの人は、チューブ栄養や人工呼吸器といった延命処置を拒否すれば、自らの意思で死を選ぶことができることを理解します。延命治療を受けないことや死を目前にして飲食をあきらめること、あるいは症状緩和のために多くの薬剤を使用したり高用量の投与を受けたりすることは通常は死につながらず、自殺とはみなされません（全米尊厳死センター：自発的飲食中止［Voluntary Stopping of Eating and Drinking（VSED）］も参照）。

医師による死の幇助（自殺幇助と呼ばれることもあります）とは、人生を終えたいと願う人を医師が手助けすることです。医師と患者の通常の目標は生命を維持することであり、死の幇助はその正反対であるため、様々に意見が分かれています。医師による死の幇助は、カリフォルニア州、コロラド州、コロンビア特別区、ハワイ州、メイン州、モンタナ州、ニュージャージー州、ニューメキシコ州、オレゴン州、バーモント州、およびワシントン州における特定の状況下を除いて、米国では違法です。これら以外の州では、医師は身体的・精神的苦痛の軽減を目的とした治療を行うことはできますが、意図的に死を早める行為は認められていません。