あざと出血

最も一般的には、皮膚や血管がもろくなっているために、あざができやすかったり、過度に発生したりします。単純性紫斑病は女性に多くみられます。老人性紫斑病は高齢者に多くみられます。あざは、太もも、殿部、上腕にできやすい傾向にあります。ただし、ほかに過剰出血の症状がみられず、血液検査が正常な場合もあります。これらの状態は重篤なものではなく、治療の必要はありません。

総じて、出血しやすくなる原因として最も一般的なものは、以下のものです。

• 重度の血小板欠乏

• ヘパリン、ワルファリン、直接作用型経口抗凝固薬などの凝固を妨げる薬（抗凝固薬）の使用

• 肝疾患（凝固因子が十分に産生できなくなる）

血小板の欠乏は、骨髄での不十分な血小板生産や血小板の過剰な破壊（例えば、脾腫、特定の薬の使用、感染が原因）に起因することがあります。

血栓ができやすい人では、ヘパリン、ワルファリン、または直接作用型経口抗凝固薬（ダビガトラン、アピキサバン、エドキサバン、リバーロキサバンなど）を服用して、その傾向を抑えることができます（薬と血液凝固を参照）。しかし、ときには、このような薬によって凝固能が過度に低下し、出血やあざがみられることがあります。

肝臓は血液凝固因子を生産する主要な部位であり、血液凝固の調節を助けているため、肝疾患（例えば、肝炎や肝硬変）がある人は出血しやすい傾向があります。

血友病は、複数ある凝固因子のうちのいずれかが十分に産生できない遺伝性疾患です。通常はわずかな外傷で、筋肉、関節、腹腔の内側などの深部組織に過剰な出血がみられます。脳に出血が生じることもあり、その場合は死に至ることもあります。

特定の疾患では、全身の凝固系が活性化されます。あらゆる場所で血液を凝固させる代わりに、血小板や凝固因子が急速に使い果たされ、出血が生じます。この過程は、播種性（はしゅせい）血管内凝固症候群（DIC）と呼ばれ、重度の感染症、重傷、分娩や出産、特定のがんなどの多くの状況により誘発されることがあります。播種性血管内凝固症候群は、すでに入院している人によくみられます。注射針による穿刺で過剰な出血を起こし、重大な消化管出血もしばしばみられます。

あざや出血がよくみられる場合は、特定の症状や特徴に注意が必要です。具体的には以下のものがあります。

• 発汗、筋力低下、気が遠くなる、めまい、吐き気、極端なのどの渇きなど、重篤な失血の症状

• 妊娠中または最近の出産

• 発熱、悪寒、下痢、全身のだるさなど、感染症の徴候

• 頭痛や錯乱のほか、脳や神経系に関連する突発的症状

警戒すべき徴候がみられる場合は、直ちに医師の診察を受ける必要があり、出血が持続している場合や少量の出血を上回る失血がみられる場合も同様です。警戒すべき徴候はみられないものの、出血しやすい、またはあざができやすいことに気が付いた場合は、主治医に電話で相談するべきです。医師は症状や他の因子に基づいて、どれくらい早く評価すべきか判断します。典型的には、体調が悪いか、肝疾患や特定の薬の使用などの出血の危険因子がある場合または出血性の病気の家族歴がある場合、1～2日以内に診察を受けるべきです。体調は悪くないものの、自然に止まる鼻血が数回みられた場合や、皮膚にあざや斑点ができた場合は、都合のよいときに医師の診察を受けることができます。1週間ほどの遅れが有害になる可能性は低いと考えられます。

医師はまず、症状と病歴について質問します。次に身体診察を行います。病歴聴取と身体診察で得られた情報から、ときに出血やあざの原因を推測できますが、一般的には検査が必要です。

頻回の鼻血、歯磨きしたときの歯肉からの出血、せきをしたときの出血（喀血）、尿や便中の出血、黒いタール状の便（黒色便）など、出血の種類について尋ねられます。また、腹痛や下痢（消化管の病気が疑われます）、関節痛（結合組織の病気が疑われます）、無月経やつわり（妊娠が疑われます）など、その他の症状についても尋ねられます。出血のリスクを高めることが知られている薬（アスピリン、インドメタシン、ヘパリン、ワルファリンなど）を服用していないかについても尋ねられます。ワルファリンを服用していて、特に最近用量を増量してから出血しやすくなった場合は、薬が原因である可能性が高くなります。血液凝固の問題を引き起こす可能性が高い、以下のような病態などがないかについても尋ねられます。

• 重度の感染症、がん、肝疾患（肝硬変や肝炎）、ヒト免疫不全ウイルス感染症（HIV感染症）、妊娠、全身性エリテマトーデス、慢性腎臓病

• 過剰出血や異常出血の既往または輸血の必要性

• 過剰な出血の家族歴

アルコール摂取や静注（IV）薬物の使用について尋ねられます。大量飲酒は肝疾患の危険因子であり、静注薬物の使用はHIV感染の危険因子です。

過剰な出血の家族歴がある場合は、遺伝性出血性毛細血管拡張症、血友病、フォン・ヴィレブランド病などの遺伝性の出血性の病気である可能性が高くなります。ただし、これらの疾患のすべての患者がその疾患の家族歴について知っているとは限りません。

診察では、バイタルサイン（体温、血圧、心拍数）が調べられます。これらの検査から、特に血液量低下や感染といった重篤な疾患の初期徴候が得られることがあります。血圧の低下に伴って心拍数が増加している場合、出血による血液量の減少が疑われます。発熱は感染症を示唆します。

皮膚や粘膜（鼻腔、口腔、腟）が診察され、出血の徴候がないか調べられます。消化管からの出血を調べるには、直腸指診が行われます。深部組織からの出血が疑われることのある動作時の圧痛や局所の腫れなどの徴候も調べられます。頭蓋内出血の場合は、錯乱、項部硬直、神経学的異常（頭痛、視覚障害、脱力など）がみられることがあります。出血の場所から原因のヒントが得られる可能性があります。皮膚や粘膜などの表面的部位からの出血では、血小板や血管の問題が疑われます。一方で、深部組織での出血からは、血液凝固の問題が疑われます。

そのほかにも、原因を絞り込むために役立つ情報があります。腹部の液体貯留（腹水）、脾臓の腫れ（脾腫）、皮膚や眼の黄色化（黄疸）からは、肝疾患による出血が疑われます。妊娠中または最近出産した女性、ショック状態にあったり、重度の感染症による発熱、悪寒、その他の徴候がみられる場合は、播種性血管内凝固症候群のリスクがあります。小児では、発熱や消化器の不調、特に血性下痢から、溶血性尿毒症症候群が疑われます。脚の発疹、関節痛、消化器の不調からは、IgA血管炎が疑われます。

大量出血がみられるほとんどの人には、血液検査が必要です。最初に行われる検査には以下のものがあります。

• 血算（血小板数など、血液サンプルに含まれるすべての血球成分を測定します）

• 血液塗抹検査（顕微鏡で血液サンプルを観察して、血球に損傷、異常、未成熟がみられないか調べます）

• プロトロンビン時間（PT）と部分トロンボプラスチン時間（PTT）（血液凝固因子の活性を測定します）

このような検査は、スクリーニング検査とみなされます。これらの検査は、血液凝固系が正常かどうかを判定するために実施されます。これらの検査のいずれかで異常が認められた場合は、原因を特定するため、通常はさらに検査が必要です。

HIV感染や肝炎による出血かどうか確定するには、別の血液検査が必要になることがあります。骨髄の病気が疑われる場合は、骨髄生検が行われます。

画像検査は、出血性の病気で、内部出血を検出するためによく実施されます。例えば、重度の頭痛、頭部の外傷、意識障害が認められる場合は、頭部のCT検査を実施する必要があります。腹痛が認められる場合は、腹部のCT検査が行われます。