La lesione del bulbo oculare può verificarsi a causa di un trauma contusivo o penetrante all'occhio.
Un trauma al globo può causare:
Rottura del globo oculare (lacerazione)
Neuropatia traumatica ottica
(Vedi anche Panoramica sui traumi oculari.)
Le seguenti lesioni, che sono trattate altrove nel Manuale, possono avere una varietà di cause, tra cui una lesione traumatica scatenante:
Altre comuni lesioni del globo comprendono emorragie congiuntivali, sottocongiuntivali e sclerali, che in genere non richiedono alcun trattamento; emorragia retinica, edema retinico, o distacco di retina; emorragia vitreale; lacerazione dell'iride; e una lussazione del cristallino, tutte condizioni che in genere richiedono una valutazione urgente da parte di un oftalmologo.
La valutazione può essere difficile quando è presente edema massivo della palpebra, ecchimosi o lacerazione. Ciononostante, a meno che la necessità di una chirurgia oculare immediata non sia ovvia (rendendo necessaria la valutazione di un oculista il prima possibile), si deve aprire la palpebra, avendo cura di non esercitare una pressione sul globo oculare e si deve eseguire un esame il più possibile completo. Come minimo, si valutano i seguenti:
Morfologia pupillare e riflessi pupillari
Movimenti oculari
Profondità o emorragia della camera anteriore
Presenza di riflesso rosso
Pressione intraoculare
Si possono somministrare un analgesico o un ansiolitico, per facilitare l'esame obiettivo. Un delicato e attento uso di un retrattore palpebrale o di uno speculum palpebrale rende possibile l'apertura delle palpebre se il paziente necessita di assistenza. Se uno strumento commerciale non è disponibile, le palpebre possono essere separate con speculum di fortuna ottenuti aprendo una graffetta fino a farle assumere una forma ad S, poi piegando le estremità a forma di U fino a 180°. Gli strumenti non devono esercitare pressione sul globo oculare. Si sospetta la lacerazione del globo oculare con una qualsiasi delle seguenti condizioni:
Lacerazione visibile della cornea o della sclera.
L'umor acqueo sta fuoriuscendo (segno di Seidel positivo).
La camera anteriore è poco profonda (p. es., facendo apparire la cornea con pieghe) o molto profonda (dovuta a rottura posteriore rispetto al cristallino).
La pupilla è irregolare o deforme (il che può indicare una perforazione del globo o un'erniazione dell'iride).
Il riflesso rosso è assente (eventualmente indicando un'emorragia vitreale, o una lesione retinica).
Se si sospetta una lacerazione del globo oculare, le misure da adottare prima che sia disponibile un oculista consistono nell'applicare una protezione oculare e somministrare antibiotici per via endovenosa (p. es., ceftazidima e vancomicina) (1). Una TC deve essere eseguita per cercare un corpo estraneo e altre lesioni, come le fratture; la RM è da evitare a causa della possibilità di un corpo estraneo metallico occulto. Gli antibiotici topici sono evitati. Il vomito, che può aumentare la pressione intraoculare e contribuire alla fuoriuscita del contenuto oculare, è soppresso con farmaci antiemetici, se necessario. Poiché la contaminazione fungina delle ferite aperte è pericolosa, i corticosteroidi sono controindicati fino a dopo la sutura chirurgica delle ferite. La profilassi antitetanica è indicata per le lesioni aperte del globo oculare. La riparazione chirurgica in genere richiede l'esplorazione del globo oculare, la rimozione di eventuali corpi estranei, chiusure stratificate della sclera e della cornea e l'iniezione di antibiotici intravitreali e/o agenti antifungini in anestesia generale. Nel postoperatorio, l'occhio viene protetto. Midriatici e antibiotici/antimicotici topici vengono applicati a seconda dell'eziologia specifica della lesione iniziale e dei reperti intraoperatori. Si monitora la pressione intraoculare e ogni aumento è trattato con farmaci topici. Il paziente viene seguito attentamente per diversi giorni a causa del rischio di endoftalmite post-traumatica. Molto raramente, dopo una lacerazione del globo oculare, l'occhio controlaterale non traumatizzato si infiamma (oftalmia simpatica) e può perdere la vista fino alla cecità se non trattato. Il meccanismo è una reazione autoimmune, e il decorso è variabile (2).
Corpi estranei intraoculari
Un trauma penetrante nell'occhio può anche provocare una ritenzione di corpo estraneo intraoculare (p. es., rottura di una matita, frammento di metallo da uno strumento rotante). I corpi estranei intraoculari richiedono un'immediata rimozione chirurgica da parte di un oftalmologo. Gli antimicrobici intravitreali, sistemici e topici sono indicati per la loro efficacia contro il Bacillus cereus, che può essere presente in qualsiasi lesione contaminata da terreno o vegetazione; questi antimicrobici comprendono la ceftazidima intravitreale in combinazione con la vancomicina seguita da dosi endovenose e la vancomicina topica e la ceftazidima o un fluorochinolone come la moxifloxacina (1, 3). Devono essere evitate le pomate se il globo oculare è lacerato.
Una coppetta protettiva (p. es., visiera in plastica o alluminio oppure il terzo inferiore di un bicchiere di carta) viene applicata e incerottata sull'occhio per evitare che una pressione accidentale possa far fuoriuscire il contenuto oculare attraverso la sede della penetrazione. I patch devono essere evitati perché possono applicare anche inavvertitamente una pressione sul bulbo oculare. La profilassi antitetanica è indicata dopo lesioni a globo oculare aperto.
Come con qualsiasi lacerazione del globo oculare, il vomito (p. es., a causa del dolore), che può aumentare la pressione intraoculare, deve essere evitato. Se si verifica nausea, devono essere prescritti antiemetici.
Ifema (emorragia della camera anteriore)
L'ifema solitamente deriva da una lesione del segmento anteriore dell'occhio, in particolare dell'iride e del suo inserimento sulla sclera, con conseguente emorragia nella camera anteriore. L'ifema può essere seguito da emorragie recidivanti, anomalie della pressione intraoculare e/o impregnazione ematica della cornea, tutti eventi che possono causare la perdita permanente della vista. I sintomi sono quelli delle lesioni associate a meno che l'ifema non sia abbastanza grande da impedire la visione. L'ispezione diretta rivela tipicamente cellule del sangue nella camera anteriore, con o senza stratificazione del sangue, e/o la presenza di un coagulo nella camera anteriore. La stratificazione ha l'aspetto di un livello ematico a forma di menisco nella parte declive (generalmente la parte inferiore) della camera anteriore. Il microifema, una forma meno grave di ifema, può essere rilevabile solo con l'ispezione diretta della camera anteriore mediante esame con lampada a fessura, che consente la visualizzazione dei globuli rossi sospesi.
Un oculista deve assistere il paziente il prima possibile. Il paziente viene posto in allettamento con la testa sollevata di 30-45° e viene posta una protezione oculare per proteggere l'occhio da ulteriori traumi (vedi Abrasioni corneali e corpi estranei). I pazienti a elevato rischio di recidive emorragiche (ossia, pazienti con ifemi estesi, diatesi emorragica, o con drepanocitosi come anche quelli che fanno uso di anticoagulanti), che hanno un controllo difficoltoso della pressione intraoculare, o con scarsa compliance al trattamento raccomandato, devono essere ricoverati. I test per il sanguinamento anomalo devono essere considerati se la causa dell'ifema non è nota. I FANS orali e topici sono controindicati perché possono contribuire al sanguinamento ricorrente. Gli antifibrinolitici, come l'acido tranexamico, non sono usati di routine, ma possono essere utili in pazienti ad alto rischio di nuovo sanguinamento o altre complicanze (4).
Il trattamento dell'ifema è principalmente focalizzato sulla gestione della pressione intraoculare. La pressione intraoculare può aumentare acutamente (entro ore, di solito nei pazienti con drepanocitosi o tratto falciforme), o mesi e anni dopo. Pertanto, la pressione intraoculare deve essere monitorata giornalmente per diversi giorni e poi regolarmente nelle settimane e nei mesi successivi, e se si sviluppano dei sintomi (p. es., comparsa di dolore oculare, visione ridotta, nausea, tutti sintomi simili a quelli del glaucoma ad angolo chiuso acuto). Se la pressione aumenta, si somministra timololo 0,5% 2 volte/die, brimonidina 0,2% o 0,15% 2 volte/die, o entrambi. La risposta al trattamento è dettata dalla pressione, spesso monitorata ogni 1-2 h fino al suo controllo o fino a che non viene dimostrata una significativa riduzione; successivamente, viene di solito controllata 1 o 2 volte/die. Sono spesso somministrate gocce di midriatico (p. es., scopolamina 0,25% 3 volte/die o atropina 1% 3 volte/die per 5 giorni) e corticosteroidi topici (p. es., prednisolone acetato 1% 4 a 8 volte/die per 2 o 3 settimane) per ridurre l'infiammazione e le cicatrici. Tuttavia, l'evidenza a sostegno dell'uso di midriatici e corticosteroidi per l'ifema non è definitiva (5).
Un risanguinamento dovuto alla retrazione del coagulo viene riportato in fino al 38% dei pazienti (4). Un oftalmologo deve essere consultato per la gestione, dal momento che il nuovo sanguinamento può essere più grave di quello iniziale. La somministrazione di antifibrinolitici può essere presa in considerazione, e i farmaci miotici o midriatici sono opzioni praticabili. La pressione intraoculare deve essere monitorata anche in caso di nuovo sanguinamento. Raramente, l'emorragia recidivante con glaucoma secondario richiede l'evacuazione chirurgica del sangue.
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Frattura orbitaria
La frattura orbitaria si verifica quando un trauma contusivo spinge il contenuto orbitario attraverso una delle pareti più fragili dell'orbita, tipicamente il pavimento (6). Si possono avere anche fratture della parete mediale, laterale e del tetto. I pazienti possono avere dolore orbitale o facciale, diplopia, enoftalmo, ipoestesia della guancia e del labbro superiore (dovuta a lesione del nervo infraorbitario) epistassi, e/o enfisema sottocutaneo. Anche altre ferite o fratture facciali devono essere escluse. Le lesioni del bulbo oculare, del nervo ottico e quelle cerebrali devono essere tenute in considerazione in tutti i casi di frattura orbitaria e valutate come indicato.
La diagnosi viene eseguita in maniera ottimale con l'utilizzo della TC a strati sottili attraverso lo scheletro facciale. Se la motilità oculare è compromessa (p. es., causando diplopia), i muscoli extraoculari devono essere valutati per segni di intrappolamento.
Se sono presenti una diplopia o un enoftalmo clinicamente significativo, può essere indicata la riparazione chirurgica. Tuttavia, molti se non la maggior parte dei pazienti con fratture del pavimento orbitario possono essere seguiti in modo conservativo senza intervento chirurgico. Ai pazienti deve essere detto di evitare di soffiarsi il naso per prevenire la sindrome del compartimento orbitale dal reflusso d'aria (7). L'utilizzo di un vasocostrittore topico intranasale per 2 o 3 giorni può alleviare l'epistassi. Gli antibiotici orali potrebbero essere usati se i pazienti hanno sinusite.
Sindrome compartimentale orbitale
La sindrome compartimentale orbitale è un'emergenza oftalmica. La sindrome del compartimento orbitale si verifica quando la pressione intraorbitaria aumenta improvvisamente, in genere a causa di un trauma, che causa un'emorragia orbitaria. Tutto ciò che aumenta il volume orbitale (aria, sangue o pus nell'orbita) può portare a una sindrome compartimentale orbitale. I sintomi possono comprendere improvvisa perdita della vista, oltre a diplopia, dolore agli occhi e gonfiore della palpebra (8).
I reperti dell'esame obiettivo possono comprendere riduzione della vista, chemosi, ecchimosi, motilità oculare limitata e/o dolorosa, difetto pupillare afferente (mancanza di una risposta pupillare diretta alla luce, ma una normale risposta consensuale), proptosi, oftalmoplegia e elevata pressione intraoculare. La diagnosi è clinica e il trattamento non deve essere ritardato per l'imaging (9).
Il trattamento consiste nella cantolisi e cantotomia laterali immediata (esposizione chirurgica del tendine cantale laterale con incisione del suo ramo inferiore) seguita da:
Monitoraggio con possibile ricovero ospedaliero con elevazione della testiera del letto a 45°
Trattamento della pressione intraoculare elevata; nella fase acuta, il mannitolo per via endovenosa può essere somministrato come misura temporanea a breve termine (purché non siano presenti controindicazioni sistemiche o neurochirurgiche) (10)
Inversione di qualsiasi coagulopatia
Prevenzione di ulteriore aumento della pressione intraorbitaria (prevenzione o riduzione del dolore, nausea, tosse, tensione, ipertensione grave)
Applicazione di ghiaccio o impacchi freddi
Consultazione con l'oftalmologia per prendere in considerazione la chirurgia e/o altri trattamenti specialistici specifici indicati; la terapia medica non deve ritardare la consultazione e la chirurgia
Riferimenti
1. Bhagat N, Nagori S, Zarbin M. Post-traumatic infectious endophthalmitis. Surv Ophthalmol 6(3):214-251, 2011. doi: 10.1016/j.survophthal.2010.09.002
2. Parchand S, Agrawal D, Ayyadurai N, et al: Sympathetic ophthalmia: A comprehensive update. Indian J Ophthalmol 70(6):1931-1944, 2022. doi: 10.4103/ijo.IJO_2363_21
3. Knox FA, Best RM, Kinsella F, et al: Management of endophthalmitis with retained intraocular foreign body. Eye (Lond) 18(2):179-182, 2004. doi: 10.1038/sj.eye.6700567
4. Deans R, Noël LP, Clarke WN. Oral administration of tranexamic acid in the management of traumatic hyphema in children. Can J Ophthalmol 27(4):181-183, 1992. PMID: 1633590
5. Woreta FA, Lindsley KB, Gharaibeh A, Ng SM, Scherer RW, Goldberg MF. Medical interventions for traumatic hyphema. Cochrane Database Syst Rev 3(3):CD005431, 2023. doi: 10.1002/14651858.CD005431.pub5
6. Iftikhar M, Canner JK, Hall L, Ahmad M, Srikumaran D, Woreta FA. Characteristics of orbital floor fractures in the United States from 2006 to 2017. Ophthalmology 128(3):463-470, 2021. doi: 10.1016/j.ophtha.2020.06.065
7. Kersten RC, Vagefi MR, Bartley GB. Orbital "blowout" fractures: Time for a new paradigm. Ophthalmology 125(6):796-798, 2018. doi: 10.1016/j.ophtha.2018.02.014
8. Papadiochos I, Petsinis V, Sarivalasis S-E: Acute orbital compartment syndrome due to traumatic hemorrhage: 4-year case series and relevant literature review with emphasis on its management. Oral Maxillofac Surg 27(1):101-116, 2023. doi: 10.1007/s10006-021-01036-9
9. Hatton MP, Rubin PA. Management of orbital compartment syndrome. Arch Ophthalmol 125(3):433-434, 2007; author reply 434. doi: 10.1001/archopht.125.3.433-b
10. Johnson D, Winterborn A, Kratky V. Efficacy of intravenous mannitol in the management of orbital compartment syndrome: A nonhuman primate model. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 32(3):187-190, 2016. doi: 10.1097/IOP.0000000000000463
Punti chiave
L'ifema, meglio diagnosticato mediante esame con lampada a fessura, richiede il riposo a letto con elevazione della testa di 30-45° e l'attento monitoraggio della pressione intraoculare.
Indirizzare i pazienti per riparazione chirurgica delle fratture orbitarie che causano diplopia o enoftalmo inaccettabile.
Eseguire una cantotomia laterale immediata e una cantolisi inferiore su pazienti con sindrome compartimentale orbitale, e ottenere una consulenza oftalmologica immediata.
Il trauma bulbare può causare lacerazione del globo oculare, cataratta, lussazione del cristallino, glaucoma, emovitreo, o danni alla retina (emorragia, distacco, o edema).
Trattare i corpi estranei rimuovendo il materiale estraneo, prescrivendo un antibiotico topico, e talvolta instillando un cicloplegico.
Sospettare un corpo estraneo intraoculare se la fluoresceina scorre da un difetto corneale, se la pupilla è irregolare o se la dinamica dell'incidente comprende attrezzi ad alta velocità (p. es., trapano, sega, qualsiasi attrezzo con un meccanismo metallo-su-metallo), martello o scoppio.
Non coprire mai un occhio con sospetta lesione penetrante. Utilizzare sempre solo una protezione di barriera per gli occhi.
Per corpi estranei intraoculari, prescrivere antibiotici sistemici e topici, applicare una conchiglia protettiva, controllare il dolore e la nausea, e consultare un oftalmologo per la rimozione chirurgica.
