Come eseguire la cantotomia laterale

• Sindrome compartimentale orbitale, un'emergenza oftalmologica, che si manifesta con rapida e progressiva perdita della vista, aumento della pressione intraoculare, diminuzione della motilità extraoculare e dolore in un paziente con recente trauma oculare o traumatico

Un trauma facciale contusivo (vedi Contusioni oculari e lacerazioni) può causare un ematoma retrobulbare o un edema grave attorno il globo oculare, e ognuna può aumentare la pressione intraorbitaria. Poiché l'occhio è contenuto all'interno delle palpebre e dell'orbita, una pressione intraorbitaria aumentata può far aumentare rapidamente la pressione intraoculare e comprimere il nervo ottico e il suo fascio vascolare. Non trattata, questa pressione aumentata causa una perdita permanente della vista. La cantotomia laterale e la cantolisi sono eseguite immediatamente per alleviare la pressione intraorbitaria e conservare la visione se vi sono segni di sindrome compartimentale orbitale.

Controindicazioni assolute

• Sospetta rottura del globo (p. es., pupilla irregolare, ifema, tessuto dell'iride erniato, cornea poco profonda, perdita di umore acqueo)

Le complicanze possono comprendere

• Danni meccanici agli occhi (p. es., al muscolo retto laterale, alla ghiandola lacrimale o all'arteria lacrimale) o alle palpebre

• Emorragia

• Infezione

L'urgenza della procedura, combinata con la distorsione traumatica dell'anatomia oculare e la possibile non familiarità con la procedura da parte di non oftalmologi, può aumentare il rischio di lesioni iatrogene al globo oculare.

• Garze, guanti e teli sterili

• Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone)

• Anestetico oculare topico (p. es., gocce oculari 0,5% di proparacaina o tetracaina)

• Anestetico locale (p. es., idocaina all'1 o 2% con adrenalina), piccoli aghi per iniezione e siringa piccola (circa 3 mL)

• Pomata antibiotica oftalmica (p. es., eritromicina 0,5%, bacitracina)

• A volte soluzione fisiologica o acqua per l'irrigazione

• Porta aghi o pinza emostatica, pinza dentata, forbici iris

• La velocità di diagnosi della sindrome compartimentale orbitale e l'esecuzione della procedura di cantotomia o di cantolisi sono importanti per minimizzare la durata dell'ischemia retinica. Una consultazione oftalmologica deve essere richiesta ma non deve ritardare la procedura. Poiché la diagnosi di sindrome compartimentale orbitale è puramente clinica, la procedura non deve essere posticipata per gli studi di imaging.

• La tecnica sterile è necessaria.

• Questa procedura è dolorosa. Un paziente cosciente, confuso o non collaborante può richiedere un blocco nervoso regionale, una sedazione o l'immobilizzazione per prevenire movimenti che potrebbero causare danni al globo oculare durante la procedura. I bambini possono necessitare di anestesia generale in sala operatoria.

• I legamenti cantali mediale e laterale contengono l'occhio all'interno dell'orbita e delle palpebre.

• Il tendine cantale laterale ha due rami: uno superiore e uno inferiore. Recidere uno, o entrambi, allenta le palpebre e consente al globo di espandersi fuori dall'orbita e quindi di alleviare la pressione sugli occhi.

• Posizionare il paziente in posizione supina sulla barella e stabilizzare la testa e le palpebre del paziente.

• Tutti i passaggi preliminari devono essere eseguiti il più rapidamente possibile, compresi un'approssimativa stima dell'acuità visiva, l'ispezione del globo, e talvolta una semplice pulizia e irrigazione dell'area del canto laterale.

• Mettere tutti gli strumenti su un vassoio vicino alla testiera del letto, in modo tale che tutto è a portata di mano e non devi chiedere assistenza.

• Preparare la pelle con un agente antisettico come lo iodopovidone o la clorexidina; evitare che l'antisettico venga a contatto con gli occhi. Coprire l'area.

• Iniettare 1 o 2 mL di anestetico locale contenente adrenalina nel sito di incisione cantale laterale.

• Utilizzare una pinza emostatica o un porta aghi per premere il tessuto dal canto laterale fino al bordo dell'orbita, per un tempo variabile da 20 secondi a 2 minuti. Schiacciare questo tessuto aiuta a minimizzare il sanguinamento e rende più facile vedere dove recidere quando c'è un esteso edema su base traumatica.

• Usare le forbici per iride per recidere dal canto laterale al bordo dell'orbita, da 1 a 2 cm (cantotomia).

• Recidere l'inferiore e talvolta entrambi i crus del legamento cantale laterale (cantolisi). La maggior parte degli esperti consiglia di iniziare con i crus inferiori. Sollevare la porzione laterale della palpebra inferiore. Con le forbici che puntano lontano dal globo, identificare e recidere i crus inferiori. "Strimpellare" con le forbici può aiutare a identificare i crus inferiori. Se il tendine è ancora intatto, sentirai una vibrazione simile a una corda pizzicata.

• Successivamente, alcuni esperti raccomandano di tagliare regolarmente i crus superiori. Altri raccomandano di rivalutare l'entità della sindrome compartimentale orbitale (p. es., misurando la pressione intraoculare) e di recidere i crus superiori solo se persiste la sindrome compartimentale orbitale.

• Per recidere i crus superiori, sollevare ed esporre la parte inferiore della palpebra superiore laterale. Controllare se il tendine del crus superiore è stato tagliato recidendo con le forbici.

• Se il tendine è ancora intatto, bisogna reciderlo. Tagliare il tendine allenta la palpebra e allevia ancora di più la pressione sull'occhio.

Come eseguire la cantotomia laterale

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Procedura dimostrata da Matthew A. Stephens, MD, faculty. Walter A. Schrading, MD, FACEP, faculty supervisor. WellSpan York Hospital Emergency Medicine Residency Program York, PA. Campioni di cadavere forniti dalla Maryland State Anatomy Board, DHMH. Filmed on location at School of Medicine, Anatomical Services Division, Univ. of Maryland.

• Poiché il paziente non riesce a battere le palpebre per lubrificare la cornea, applicare un unguento antibiotico agli occhi e coprirlo con una medicazione sterile.

• Le incisioni laterali della cantotomia non sono suturate al momento della cantotomia e spesso guariscono senza cicatrici significative.

• I pazienti con lesioni gravi devono essere ricoverati in ospedale.

• Il metilprednisolone (ossia, 250 mg IM/EV ogni 6 h) per 3 giorni deve essere preso in considerazione per degenti con perdita progressiva della vista.

• Se la pressione intraoculare rimane elevata, bisogna considerare la terapia topica (p. es., colliri a base di timololo 0,5%, brimonidina 0,2% o dorzolamide 2%) o la terapia sistemica (p. es., acetazolamide a rilascio immediato 500 mg per via orale o mannitolo 1-2 mg/kg EV in 45 minuti).

• I pazienti devono evitare di sforzarsi e applicare impacchi di ghiaccio per diversi giorni dopo la cantotomia.

• Se si sospetta una rottura del globo, evitare di controllare la pressione intraoculare o di palpare il globo.

• Quando si taglia il crus inferiore, mirare inferoposteriormente verso il bordo laterale per evitare di ferire il muscolo sollevatore, la ghiandola lacrimale e l'arteria lacrimale, che si trovano superiormente.