Alcune infezioni sono acquisite dopo il ricovero nel nido piuttosto che dalla madre in utero o durante il parto. Per alcune infezioni (p. es., streptococchi di gruppo B, virus dell'herpes simplex) può non essere chiaro se la fonte di contagio è materna o l'ambiente ospedaliero.
L'infezione ospedaliera (nosocomiale) è principalmente un problema che riguarda i neonati prematuri ed i neonati a termine con malattie che necessitano di ricovero prolungato. I neonati a termine sani, hanno tassi di infezione < 1%. Per i neonati in nidi con cure particolari, l'incidenza aumenta con la diminuzione del peso alla nascita. Le infezioni nosocomiali più frequenti sono le infezioni nel flusso sanguigno associate agli accessi vascolari centrali e le polmoniti nosocomiali.
(Vedi anche Panoramica sulle infezioni neonatali.)
Eziologia dell'infezione neonatale nosocomiale
Nei neonati a termine, l'infezione nosocomiale più frequente è
L'infezione cutanea da Staphylococcus aureus (sia meticillino sensibile che meticillino-resistente)
Anche se il personale sanitario, che è un portatore di S. aureus a livello nasale, rappresenta una fonte potenziale di infezione, i neonati colonizzati e le madri possono essere i serbatoi. Il moncone ombelicale, il naso e la regione inguinale sono frequentemente colonizzati durante i primi giorni di vita. Spesso le infezioni non si manifestano finché il neonato non è a domicilio.
Nei neonati con peso molto basso alla nascita (< 1500 g), i microrganismi Gram-positivi causano circa il 70% delle infezioni, di cui la maggior parte è da stafilococchi coagulasi-negativi. I microrganismi Gram-negativi, tra cui Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, e Serratia, ne causano circa il 20%. I funghi (Candida albicans e C. parapsilosis) ne causano circa il 10%. Le modalità di infezione (e la resistenza agli antibiotici) variano tra gli ospedali e le unità e cambiano nel tempo. "Epidemie" intermittenti talvolta si verificano quando un microrganismo particolarmente virulento colonizza un'unità.
L'infezione è facilitata dalle molteplici procedure invasive cui sono sottoposti i neonati con peso molto basso alla nascita (p. es., cateterismo arterioso e venoso a lungo temine, intubazione endotracheale, ventilazione continua a pressione positiva, sondini per l'alimentazione nasogastrici o nasodigiunali). Più lunga è la degenza nei nidi con cure speciali, e più numerose le procedure eseguite, più alta è la probabilità di infezione.
Prevenzione dell'infezione neonatale nosocomiale
Misure per ridurre la colonizzazione da S. aureus
Prevenzione della colonizzazione e dell'infezione nei nidi con cure speciali e nelle unità di terapia intensiva neonatali
Igiene delle mani
Sorveglianza per l'infezione
A volte antibiotici
Vaccinazione
Riduzione della colonizzazione
L'uso di un agente antisettico topico durante il bagno di routine e/o la preparazione della cute per le procedure sterili può aiutare a ridurre la colonizzazione batterica della cute nei neonati. I prodotti a base di clorexidina sono sempre più utilizzati per questo scopo, ma l'FDA (U.S. Food and Drug Administration) avverte del rischio di irritazione cutanea e di ustioni chimiche nei bambini < 2 mesi di età. L'American Academy of Pediatrics raccomanda la pulizia a secco del cordone ombelicale, ma questa pratica può determinare un'elevata frequenza di colonizzazione da S. aureus, ed in alcuni ospedali possono verificarsi delle epidemie. Durante le epidemie, l'applicazione di tintura tripla sull'area del cordone o di pomate a base di bacitracina o mupirocina a livello di cordone, narici e nella zona di circoncisione riduce la colonizzazione. Non sono consigliate colture di routine del personale o ambientali.
Nidi con cure speciali e unità di terapia intensiva neonatali
Prevenzione della colonizzazione e dell'infezione nei reparti di terapia intensiva richiede requisiti di uno spazio sufficiente e di personale. In terapia intensiva, le stanze per più pazienti devono fornire circa 11,2 m2/neonato e circa 2,4 m tra incubatrici o termoculle, da un margine all'altro in ogni direzione. È richiesto un rapporto infermiere:paziente da 1:1 a 1:2. In terapia intermedia, le stanze per più pazienti devono fornire circa 11,2 m2/neonato e circa 1,2 m tra incubatrici o termoculle, da un margine all'altro in ogni direzione. È richiesto un rapporto infermiere:paziente da 1:3 a 1:4.
Devono essere adottate tecniche adeguate, in particolare per la collocazione e la cura degli strumenti invasivi e per la meticolosa pulizia, disinfezione o sterilizzazione degli strumenti. Il monitoraggio attivo di aderenza alle tecniche è essenziale. Formali protocolli basati su prove per l'inserimento e il mantenimento di cateteri centrali hanno ridotto in modo significativo il tasso di infezione nel flusso sanguigno associata a catetere centrale.
Allo stesso modo, è stato identificato un gruppo di procedure e protocolli che riducono la polmonite nosocomiale in terapia intensiva neonatale; questi includono l'istruzione e la formazione del personale, la sorveglianza attiva per la polmonite nosocomiale, sollevare la testa del letto di un neonato intubato di 30-45° e garantire una completa igiene orale. Può anche essere utile posizionare il neonato in posizione laterale con il tubo endotracheale orizzontale con il circuito di ventilazione.
(Vedi anche current Centers for Disease Control and Prevention [CDC] guidelines for the prevention of S. aureus infections [2020] e CLABSI [2022] in the neonatal ICU.)
Igiene delle mani
Altre misure preventive comprendono una meticolosa attenzione al lavaggio delle mani. La pulizia con preparazioni alcoliche è efficace quanto quella con acqua e sapone diminuendo la conta delle colonie batteriche sulle mani, ma se le mani sono visibilmente sporche, devono essere prima lavate con acqua e sapone. Le incubatrici forniscono un isolamento protettivo limitato; l'interno e l'esterno delle incubatrici diventano rapidamente e fortemente contaminati, e il personale può contaminarsi a livello delle mani e degli avambracci. Le precauzioni universali sul sangue e sui liquidi corporei aggiungono un'ulteriore protezione.
Sorveglianza delle infezioni
È eseguita una sorveglianza attiva per l'infezione. In un'epidemia, è utile identificare il gruppo di neonati malati o colonizzati ed assegnare loro personale infermieristico separato. È necessaria la sorveglianza continua per 1 mese dopo la dimissione per valutare l'adeguatezza delle misure di controllo messe in atto per porre fine all'epidemia.
Antibiotici
L'antibioticoterapia profilattica generalmente non è efficace, accelera lo sviluppo di batteri resistenti ed altera l'equilibrio della normale flora nel neonato. Tuttavia, durante un'epidemia confermata nel nido, possono essere presi in considerazione antibiotici contro patogeni specifici, p. es., penicillina G per la profilassi dell'infezione da streptococco di gruppo A ( see table Dosaggi raccomandati di antibiotici per uso parenterale per i neonati).
Vaccinazione
I vaccini inattivati devono essere somministrati in base al programma routinario a qualsiasi neonato che si trova in ospedale in quel momento. Vaccini virali vivi (p. es., il vaccino per rotavirus) non sono indicati fino al momento della dimissione per evitare la diffusione del virus vaccinale in ospedale.
Punti chiave
L'infezione nosocomiale è principalmente un problema che riguarda i neonati prematuri e i neonati a termine con malattie che necessitano di ricovero prolungato.
Minore è il peso alla nascita, maggiore è il rischio di infezione, in particolare nei neonati con cateteri centrali, tubi endotracheali o entrambi.
Tecnica meticolosa per l'inserimento e il mantenimento di cateteri, tubi e dispositivi è essenziale per la prevenzione; protocolli formali migliorano l'aderenza.
Profilassi antibiotica non è raccomandata tranne possibilmente nel corso di un'epidemia confermata nel nido che coinvolge un agente patogeno specifico.
I vaccini inattivati devono essere somministrati in base al programma routinario.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): NICU: S. aureus guidelines (2020)
CDC: NICU: CLABSI guidelines (2022)
