L'incannulamento intraosseo consiste nel posizionamento di un ago resistente attraverso l'osso corticale e nella cavità midollare, per infondere urgentemente liquidi e emoderivati nei pazienti critici.
L'incannulamento intraosseo è stato più utilizzato nei neonati e nei bambini piccoli, ma i trapani elettrici e i dispositivi a molla che facilitano l'inserimento di aghi attraverso lo spesso osso corticale hanno aumentato l'uso di questo metodo negli adulti.
La procedura è più veloce e più efficace nei primi tentativi rispetto al cateterismo venoso centrale e può essere eseguita senza interrompere la rianimazione cardiopolmonare. I liquidi raggiungono la circolazione centrale con la stessa velocità dell'infusione endovenosa. Qualsiasi liquido o sostanza somministrati regolarmente EV (tra cui medicinali e prodotti ematici) possono essere somministrati tramite infusione intraossea.
(Vedi anche Accesso vascolare.)
Indicazioni per l'incannulamento osseo
Come alternativa temporanea al cateterismo venoso quando l'accesso venoso periferico e centrale è difficile, in particolare in situazioni di emergenza (p. es., shock, arresto cardiaco)
Controindicazioni all'incannulamento intraosseo
Controindicazioni assolute
Frattura ossea o recente tentativo di incannulamento; i liquidi infusi stravasano nei tessuti molli attraverso i difetti corticali
Vena cava inferiore lesa; usare siti che drenino nella vena cava superiore
Controindicazioni relative
Infezione o bruciatura nel sito di inserimento dell'ago
Osteoporosi e osteogenesi imperfetta; l'osso si frattura facilmente durante la procedura
Complicanze dell'incannulamento intraosseo
Le complicanze sono rare, e comprendono
Stravaso di liquido nei tessuti molli (uno scarso controllo durante l'inserimento impedisce all'ago di entrare nell'osso; lo fa uscire dalla corticale opposta; o crea un foro troppo grande, che perde nella corticale)
Sanguinamento, che causa sindrome compartimentale
Infezione (osteomielite in < 2-3% degli incannulamenti intraossei)
Desquamazione della pelle
Embolia adiposa
Non sono stati riportati casi di danno da cartilagine di accrescimento.
Attrezzature per l'incannulamento intraosseo
Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone, alcol)
Asciugamani (arrotolati)
Guanti
Aghi intraossei e talvolta inserimento del dispositivo
Siringhe, da 5 a 60 mL, in base al bisogno anticipato
Soluzione fisiologica sterile, per i lavaggi
Garze sterili (p. es., quadrati di 10 cm × 10 cm)
Tubo di connessione e liquidi EV
Gli aghi intraossei hanno un mandrino e solitamente una protezione regolabile per controllare la profondità. Utilizzare un ago intraosseo da 25 mm per i pazienti > 40 kg e uno da 15 mm per i pazienti < 40 kg. Gli aghi possono essere disponibili come parte di un kit commerciale con un dispositivo di inserimento alimentato simile a un cacciavite/trapano a batteria. Rispettare le istruzioni del produttore per la scelta di un ago di dimensioni appropriate.
Dispositivi opzionali (se il paziente è cosciente):
Anestetico locale (lidocaina all'1% senza adrenalina, un ago da 25 o 22 gauge, una siringa da 3 o 5 mL)
Anestetico intramidollare (lidocaina al 2%, soluzione EV senza conservanti)
Aspetti di anatomia rilevanti per l'incannulamento intraosseo
Siti di inserimento per gli adulti
La tibia distale è la sede preferibile per l'inserimento manuale. L'ago viene inserito sulla superficie mediale della tibia in corrispondenza della giunzione tra il malleolo mediale e l'asta della tibia, posteriormente alla vena grande safena.
L'omero prossimale è un sito alternativo. Ha il potenziale vantaggio, durante lo shock o l'arresto cardiaco, di essere più vicino alla circolazione centrale. Il sito di inserimento è alla grande tuberosità, con il braccio del paziente addotto e il palmo della mano pronato e a riposo sopra l'ombelico.
La tibia prossimale può essere utilizzata negli adulti, ma poiché l'osso è spesso, si preferisce un dispositivo motorizzato per l'incannulamento. L'ago viene inserito nella superficie anteromediale piana 2 cm distalmente al tubercolo tibiale.
Altri siti (cresta iliaca, femore, radio, clavicola, calcagno e sterno) possono essere utilizzati se necessario.
Siti di inserimento per i bambini
Nei bambini < 6 anni, la tibia prossimale è il sito preferito. L'ago viene posizionato sulla superficie anteromediale ampia e piatta, 1-3 cm distalmente al tubercolo tibiale.
Il femore distale è un sito alternativo. L'ago viene inserito 2-3 cm sopra il condilo femorale laterale, sulla linea mediana e angolato cefalico di 10-15 gradi. Gli spessi tessuti molli e i muscoli sovrastanti possono rendere difficile la palpazione dei punti di riferimento ossei in questa posizione.
Per i bambini più grandi, può essere più comoda la superficie mediale della tibia distale, 2 cm sopra il malleolo mediale.
Posizionamento per l'incannulamento intraosseo
Posizionare il paziente in posizione supina sulla barella.
Posizionare un rotolo di asciugamano dietro il ginocchio se la tibia prossimale o il femore distale devono essere incannulati.
Descrizione passo dopo passo della cannulazione intraossea
Preparare l'attrezzatura e il sito di inserimento
Pre-lavare tutti i cateteri EV e i tubi di collegamento con soluzione fisiologica.
Indossare guanti, maschera facciale, visiera e altri dispositivi di protezione individuale, se necessario.
Preparare una siringa con 5-10 mL di soluzione fisiologica sterile.
Per l'anestesia nel sito di inserimento, aspirare 3-5 mL di lidocaina all'1% in una siringa e inserire l'ago da 25 gauge.
Per l'anestesia dello spazio midollare, aspirare in una siringa da 3 a 5 mL di lidocaina EV al 2% senza conservanti.
Preparare l'ago manuale o il trapano elettrico (p. es., avvitare saldamente lo stiletto nell'ago e fissare il gruppo al trapano, e regolare eventuali limitatori di profondità di inserimento in modo appropriato per l'età e le dimensioni del paziente).
Tamponare l'area della pelle intorno al sito di incannulamento con una soluzione antisettica, in cerchi concentrici che si estendono verso l'esterno. Per i bambini, includere sia la tibia prossimale che il femore distale nella zona tamponata.
Lasciare asciugare la soluzione antisettica per almeno 1 minuto.
Da questo punto in poi, gli oggetti non sterili sono vietati dal sito di inserimento dell'ago previsto.
Anestetizzare il sito di inserimento dell'ago
Per un paziente cosciente:
Iniettare 3 a 5 mL di lidocaina all'1% nella cute e nei tessuti molli lungo il percorso di inserimento dell'ago previsto, compreso il periostio.
Inserimento dell'ago per via intraossea
Le dita della mano e il pollice sono ferme intorno alla tibia prossimale per stabilizzarla; la mano non deve essere collocata direttamente dietro il sito di inserimento (per evitare l'autopuntura). Invece, un asciugamano può essere posizionato dietro il ginocchio per sostenerlo. Il medico tiene saldamente l'ago nel palmo dell'altra mano, allontanando il punto leggermente dallo spazio articolare e dalla cartilagine di accrescimento. L'ago viene inserito a pressione moderata e con un moto rotatorio, interrotto non appena un pop indica la penetrazione della corteccia. Alcuni aghi hanno un manicotto di plastica, che può essere regolato per evitare che essi siano spinti troppo in profondità o attraverso l'osso. |
Inserire l'ago intraosseo
Palpare il sito di inserimento con la mano non dominante.
Stabilizzare il sito di inserimento, avvolgendo la mano non dominante intorno all'estremità vicino al sito. Non posizionare la mano direttamente dietro il sito di inserimento (per evitare l'auto-puntura).
Tenere saldamente con la mano dominante il trapano o l'ago manuale.
Posizionare la punta dell'ago nel punto di inserimento, perpendicolarmente all'asse longitudinale dell'osso.
Puntare l'ago a una leggera distanza (da 10 a 15 gradi) dallo spazio articolare e dalla cartilagine di accrescimento.
Inserimento manuale
Stabilizzare lo stelo dell'ago sulla superficie cutanea con un dito indice, per aiutare a fermare l'avanzamento dell'ago una volta che la corteccia è penetrata. Alcuni aghi hanno un manicotto di plastica regolabile per questo scopo.
Far avanzare l'ago con una pressione moderata e un movimento rotatorio avanti e indietro. Avanzare lungo un percorso rettilineo, in modo che il foro sia il più stretto possibile (per evitare lo stravaso di liquidi).
Smettere di far avanzare l'ago quando si avverte lo schiocco (improvvisa perdita di resistenza) che indica la penetrazione attraverso la corticale e nello spazio midollare, per evitare che l'ago venga spinto troppo in profondità dentro, o attraverso, l'osso.
Inserimento mediante trapano elettrico
Penetrare la pelle: premere il grilletto e applicare una leggera pressione per penetrare la pelle.
Far avanzare l'ago: continuare a premere il grilletto mentre si applica una pressione costante verso il basso contro la resistenza dell'osso corticale.
Rilasciare immediatamente il grilletto e interrompere l'avanzamento dell'ago quando si sente l'improvvisa perdita di resistenza che indica l'ingresso nello spazio midollare.
Staccare il trapano dall'ago, mantenendo l'ago in posizione.
Confermare il posizionamento dell'ago intramidollare
Vedere l'ago rimanere in posizione verticale senza supporto è il primo segno del suo corretto posizionamento.
Rimuovere il tappo e il mandrino, collegare il tubo di prolunga pre-lavato e aspirare. Il libero ritorno del sangue (midollo) conferma il corretto posizionamento intramidollare.
Se non viene aspirato il midollo, spingere 5-10 mL di soluzione fisiologica attraverso l'ago.
Se si avverte resistenza alla spinta e si nota o palpa tumefazione locale (stravaso), rimuovere l'ago e incannulare un altro osso.
Iniziare l'infusione intramidollare
In primo luogo, instillare l'anestesia intramidollare (per un paziente cosciente): negli adulti, infondere lentamente (in 2 o 3 minuti) 2 mL di lidocaina EV al 2% senza conservanti (40 mg); si possono ripetere dosi di 20 mg fino a quando il dolore non si ferma (dose massima totale 100 mg [5 mL]). Per i bambini, infondere lentamente 0,5 mg/kg (0,025 mL/kg) con un massimo di 20 mg (1 mL). Attendere 1 minuto, quindi sciacquare con 5-10 mL di soluzione fisiologica normale.
Iniziare l'infusione. (Il liquido EV che scorre liberamente senza stravaso nei tessuti circostanti è un altro segno di corretto posizionamento dell'ago.)
Medicare il sito
Avvolgere delle garze sterili intorno al sito di ingresso dell'ago e fissare in posizione con nastro adesivo; i kit intraossei commerciali possono contenere medicazioni specializzate.
Se necessario, immobilizzare l'estremità per proteggere ulteriormente il sito.
Cure post-incannulamento intraosseo
Per il dolore midollare ricorrente causato dall'infusione, ripetere la lenta infusione di lidocaina al 2% e il lavaggio con soluzione fisiologica come descritto sopra, utilizzando metà della dose iniziale di lidocaina ogni ora, se necessario.
I sistemi di somministrazione intraossea devono essere rimossi non appena possibile dopo che è stato raggiunto un accesso EV periferico o centrale ed entro 24 h dall'inserimento (idealmente entro 3-4 h). Estrarre l'ago con una rotazione continua in senso orario. Attaccare un tappo di chiusura o una siringa vuota al raccordo (mozzo) dell'ago per fornire una migliore presa, se necessario.
Dopo la rimozione dell'ago, applicare una medicazione sterile occlusiva. Di solito si utilizzano dischi impregnati di clorexidina nel punto di inserimento e medicazioni con membrana trasparente.
Avvertimenti ed errori comuni per l'incannulamento intraosseo
Quando la punta dell'ago intraosseo viene a contatto per la prima volta con la superficie ossea, almeno 5 mm dell'ago devono essere visibili al di fuori della pelle in modo che la punta dell'ago sia in grado di raggiungere la cavità midollare. Se l'ago non si estende così lontano, può essere necessario un ago più lungo.
Evitare di perforare fino a quando il raccordo (mozzo) dell'ago arriva al livello della pelle o sta per penetrarla. Ciò può causare danni e necrosi cutanea.
Suggerimenti e trucchi per l'incannulamento intraosseo
La rapida infusione di cristalloidi (p. es., soluzione fisiologica normale), così come l'infusione di liquidi viscosi, deve essere effettuata utilizzando una sacca a pressione, un'iniezione manuale o una pompa per infusione.
Riferimento
Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2020;142(16_suppl_2):S366-S468. doi:10.1161/CIR.0000000000000916
