Molti disturbi del sonno si manifestano di solito con insonnia e sonnolenza diurna eccessiva.
L'insonnia è un disturbo caratterizzato da una reiterata difficoltà di inizio, durata, mantenimento o qualità del sonno.
La sonnolenza diurna eccessiva è la tendenza ad addormentarsi durante le normali ore di veglia.
(Vedi anche Approccio al paziente con disturbi del sonno e della veglia per informazioni generali sui disturbi del sonno e sulla loro valutazione e trattamento.)
L'insonnia può essere una malattia, coesistere nel contesto di altri disturbi, o essere un sintomo di altre patologie della sfera neurologica, psichiatrica, internistica. La sonnolenza diurna eccessiva non è una malattia di per sé ma un sintomo di vari disturbi correlati al sonno.
Una difficoltà ad addormentarsi (insonnia iniziale) deve essere distinta dalla difficoltà nel mantenere il sonno e dal risveglio precoce (insonnia da mantenimento del sonno) poiché le cause sono diverse. Una difficoltà ad addormentarsi (insonnia iniziale) suggerisce sindrome da fase del sonno ritardata, insonnia psicofisiologica cronica, sindrome delle gambe senza riposo o fobie dell'infanzia. L'insonnia da mantenimento del sonno suggerisce depressione, apnea centrale del sonno, apnea ostruttiva del sonno, disturbo da movimenti periodici degli arti, o problemi di sonno legati invecchiamento. L'addormentarsi presto e risvegliarsi presto suggeriscono una sindrome da fase di sonno avanzata.
I disturbi del sonno possono essere causati da fattori interni al corpo (intrinseci) o esterni al corpo (estrinseci).
Inadeguata igiene del sonno
Il sonno può essere compromesso da alcuni comportamenti. Essi comprendono
Consumo di caffeina o simpaticomimetici o di altre sostanze stimolanti (di solito vicino all'ora di coricarsi ma anche nel pomeriggio per soggetti particolarmente sensibili)
Esercizio fisico intenso o eccitazione (p. es., una trasmissione televisiva emozionante, evento sportivo) nelle ore serali/notturne
Un ciclo sonno-veglia irregolare
I pazienti che compensano il sonno perduto dormendo fino a tardi o facendo un sonnellino possono frammentare ulteriormente il sonno notturno.
Gli insonni devono aderire a un regolare orario di risveglio ed evitare sonnellini indipendentemente dalla quantità di sonno notturno.
Un'adeguata igiene del sonno può migliorare il sonno.
Insonnia da adattamento
Stress emotivi acuti (p. es., perdita del lavoro, ricovero ospedaliero, decesso in famiglia) possono causare insonnia. I sintomi tipicamente regrediscono poco dopo l'eliminazione degli stimoli; l'insonnia è in genere transitoria e breve. Nonostante ciò, se comparissero sonnolenza diurna e fatica, specialmente se interferiscono con le funzioni diurne, diventa necessaria una breve cura con farmaci ipnotici al momento di coricarsi. Ansie persistenti possono necessitare di terapie specifiche.
Insonnia psicofisiologica
L'insonnia, indipendentemente dalla causa, può persistere ben oltre la risoluzione dei fattori precipitanti, in genere perché i pazienti avvertono un'ansia preventiva sulla prospettiva di un'altra notte senza sonno in seguito a un giorno lavorativo. Tipicamente i pazienti trascorrono ore nel letto focalizzandosi e rimuginando sulla mancanza del sonno; talvolta hanno maggiori difficoltà ad addormentarsi nel proprio letto di quante non ne abbiano lontano da casa.
Il trattamento ottimale combina
Strategie cognitive-comportamentali
Ipnotici
Malgrado le strategie cognitivo-comportamentali siano più difficili da implementare e ci mettano più tempo, gli effetti durano a lungo dopo la fine del trattamento.
Queste strategie comprendono
Igiene del sonno (in particolare una riduzione della permanenza a letto)
Educazione
Training di rilassamento
Controllo dello stimolo
Terapia cognitiva
Gli ipnotici sono adeguati per quei pazienti che hanno bisogno di un rapido sollievo e nei quali l'insonnia ha avuto effetti diurni come sonnolenza diurna eccessiva e affaticabilità. Questi farmaci non devono essere utilizzati indefinitamente nella maggior parte dei casi.
Insonnia correlata a disturbi fisici
I disturbi fisici possono interferire con il sonno e causare insonnia ed sonnolenza diurna eccessiva. Patologie che provocano dolore o disagio (p. es., artrite, cancro, ernie del disco), soprattutto quelle che peggiorano con il movimento, causano risvegli transitori e scarsa qualità del sonno. Anche le crisi epilettiche notturne possono interferire con il sonno.
Il trattamento è diretto alla patologia sottostante e al miglioramento dei sintomi (p. es., con analgesici serali).
Insonnia correlata a disturbi mentali
La maggior parte dei disturbi mentali maggiori può causare insonnia e sonnolenza diurna eccessiva. Almeno l'80% dei pazienti con depressione maggiore riferisce questi sintomi (1). Viceversa, il 40% degli insonni cronici soffre di un'importante patologia psichiatrica, in genere un disturbo dell'umore.
I pazienti con depressione possono andare incontro a insonnia iniziale o a insonnia da mantenimento del sonno. Talvolta nella fase depressiva del disturbo bipolare e nel disturbo emotivo stagionale, il sonno è ininterrotto ma i pazienti si lamentano di un'incessante fatica diurna.
Se la depressione è accompagnata da insonnia, antidepressivi che danno più sedazione (p. es., citalopram, paroxetina, mirtazapina) possono aiutare i pazienti a dormire. Questi farmaci vengono utilizzati a dosaggio regolare, non basso, per assicurare la correzione della depressione. Tuttavia, i medici devono tenere presente che questi farmaci possono imprevedibilmente non avere effetti sedativi e viceversa risultare attivanti. Inoltre, la sedazione determinata da questi farmaci potrebbe essere superiore all'utilità desiderata, provocando sonnolenza diurna eccessiva; inoltre questi farmaci possono avere altri effetti avversi, come l'aumento di peso. In alternativa, qualsiasi antidepressivo può essere utilizzato con un ipnotico.
Se la depressione è accompagnata da sonnolenza diurna eccessivaa, si possono scegliere antidepressivi con effetti attivanti (p. es., il bupropione, la venlafaxina, alcuni inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina come la fluoxetina, la sertralina).
Sindrome del sonno insufficiente (privazione del sonno)
I pazienti con sindrome del sonno mancante non dormono sufficientemente di notte per poter rimanere poi in allerta da svegli. La causa di solito riguarda i vari impegni sociali o lavorativi. La sindrome del sonno mancante è probabilmente la causa più frequente di sonnolenza diurna eccessiva e scompare quando le ore di sonno vengono incrementate (p. es., nei weekend oppure in vacanza). Dopo lunghi periodi di privazione del sonno, sono necessari settimane o mesi di sonno prolungato per ripristinare la normale vigilanza diurna.
Disturbi del sonno farmaco-correlati
L'insonnia e la sonnolenza diurna eccessiva possono derivare dall'uso cronico di stimolanti del sistema nervoso centrale (p. es., anfetamine, caffeina), ipnotici (p. es., benzodiazepine), altri sedativi, chemioterapici antimetaboliti, anticonvulsivanti (p. es., fenitoina), metildopa, propranololo, alcolici e preparati tiroidei (vedi tabella Alcuni farmaci e sostanze che interferiscono col sonno). Gli ipnotici comunemente prescritti possono causare irritabilità e apatia e ridurre la prontezza mentale. Molti farmaci psicoattivi possono indurre movimenti anomali durante il sonno.
L'insonnia può svilupparsi durante l'astinenza da depressori del sistema nervoso centrale (p. es., barbiturici, oppiacei, sedativi), antidepressivi triciclici, inibitori delle monoamino ossidasi o droghe (p. es., cocaina, eroina, marijuana, fenciclidina). La sospensione brusca di ipnotici e sedativi può provocare nervosismo, tremori e convulsioni.
Riferimento
1. Geoffroy PA, Hoertel N, Etain B, et al: Insomnia and hypersomnia in major depressive episode: Prevalence, sociodemographic characteristics and psychiatric comorbidity in a population-based study. J Affective Dis 226:132-141.doi.org/10.1016/j.jad.2017.09.032
